“精準醫學”的未來

2015年1月30日，美國總統奧巴馬宣布一項名為精準醫學的計劃，打算通過分析100多萬名美國志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的機理，進而為開發相應的藥物、實現精準施藥鋪平道路。

精準醫學在時間上是承接人類基因組計劃的，而在本質上是對現行的以藥物治療為主體的醫療進行根本改革，因而將影響和改變未來的醫療、藥物研發和臨床使用。

奧巴馬在宣布精準醫學計劃時對其作了解釋，即“基于患者的基因或生理來定制治療方案”。唯一一位既參加起草1987年“人類基因組計劃”報告，也參與了“精準醫學計劃”報告撰寫的科學家——華盛頓大學的歐森博士認為，精準醫學就是強調個性化，這實際上應該是醫學實踐的正常形式，分子水平信息的正確使用會使醫學更加精準。白宮科學技術辦公室科學部副主任喬·漢德爾斯曼則稱，精準醫學是“一種考慮人群基因、環境、生活方式和個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法。”

種種解釋都意味著，基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，也更有效率，因而稱為精準醫學。正如要根據一個人的身高和胖瘦來量體裁衣才能制作出合身的衣服一樣。

顯然，精準醫學對醫藥的革命首先是觀念上的。一個最基本的預期是，根據精準醫學的概念，未來的藥物將會針對每個個體或一小群人進行定制，目前這種一類藥物的大批量生產，以及患同一種病后所有人都服用同一種藥的局面，將逐漸式微或被淘汰。今天，精準醫療、個體基因組研究等科學進步為精準用藥、少用藥和有效用藥提供了更深層次的科學基礎。

為此，有人提出“需要治療的病例數（number needed to treat，NNT）”這一概念并進行實踐。NNT興起于20世紀80年代，是一種針對臨床藥物的評價指標，指的是有多少人接受治療或預防（服藥）才能確保其中一人有效或受益。

經過大量的臨床調查，NNT顯示藥物治療效果的低下令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發事件，即NNT為2000。同樣，當哮喘病發作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一次入院，也即對一個人有效，NNT為8。如果鼻竇炎發作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以NNT為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一類或同一種藥物，但是，每個人的基因是不同的，這也證明，世界上真的沒有完全相同的兩片綠葉。

人們會感到奇怪，阿司匹林、類固醇藥物和抗生素不是公認的治療（預防）心臟病、哮喘和鼻竇炎的有效藥物嗎？為何它們的實際效果對不同個體差別如此之大？實際上，人們雖然在患病后服了藥，但卻未必是藥物治好了疾病，很多人的痊愈是機體的自我修復所致。這也證明了霍姆斯的判斷，很多藥物是人類不需要的，因為不是精準用藥，所以對治療疾病無效。從NNT的角度來看，在一般臨床治療中，NNT達到30就相當不錯了，低于10的則比較少見。

早在奧巴馬宣布精準醫學計劃之前，這一理念就在癌癥的臨床治療中體現出來了。例如，癌癥的個性化和靶向治療。在20世紀80年代后期，研究人員發現了一種過度表達HER2蛋白的侵襲性乳腺癌亞型，隨后，針對這種亞型乳腺癌的藥物——曲妥珠單抗研發了出來，并于1998年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準使用，曲妥珠單抗治療HER2過度表達的轉移性乳腺癌就是首個癌癥分子靶向治療——雖然那時并沒有明確的精準醫學的概念。

在奧巴馬宣布精準醫學計劃的時候，提到了一個病人——比爾·埃爾德。這名病人本身是一名27歲的醫學生，他患有G551D突變囊性纖維化，在患囊性纖維化的患者中只占4%，正是由于服用了針對罕見的G551D基因突變的藥物Kalydeco，埃爾德才獲得救治，這種新型的靶向治療是精準醫學的具體體現。

顯然，精準醫學計劃的實施意味著精準研發和使用藥物時代的到來。然而，這一目標的實現也許還有很漫長的道路。以Kalydeco這種藥物為例，其服用一年的費用高達30萬美元，因而《紐約時報》在一篇文章中索性稱之為——“30萬美元藥片”。

文/張田勘

學者，資深媒體人，著有《生命存在的理由》等書