“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的未來

2015年1月30日，美國總統(tǒng)奧巴馬宣布一項名為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的計劃，打算通過分析100多萬名美國志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的機理，進而為開發(fā)相應(yīng)的藥物、實現(xiàn)精準(zhǔn)施藥鋪平道路。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在時間上是承接人類基因組計劃的，而在本質(zhì)上是對現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進行根本改革，因而將影響和改變未來的醫(yī)療、藥物研發(fā)和臨床使用。

奧巴馬在宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃時對其作了解釋，即“基于患者的基因或生理來定制治療方案”。唯一一位既參加起草1987年“人類基因組計劃”報告，也參與了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”報告撰寫的科學(xué)家——華盛頓大學(xué)的歐森博士認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是強調(diào)個性化，這實際上應(yīng)該是醫(yī)學(xué)實踐的正常形式，分子水平信息的正確使用會使醫(yī)學(xué)更加精準(zhǔn)。白宮科學(xué)技術(shù)辦公室科學(xué)部副主任喬·漢德爾斯曼則稱，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是“一種考慮人群基因、環(huán)境、生活方式和個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法。”

種種解釋都意味著，基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，也更有效率，因而稱為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。正如要根據(jù)一個人的身高和胖瘦來量體裁衣才能制作出合身的衣服一樣。

顯然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對醫(yī)藥的革命首先是觀念上的。一個最基本的預(yù)期是，根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，未來的藥物將會針對每個個體或一小群人進行定制，目前這種一類藥物的大批量生產(chǎn)，以及患同一種病后所有人都服用同一種藥的局面，將逐漸式微或被淘汰。今天，精準(zhǔn)醫(yī)療、個體基因組研究等科學(xué)進步為精準(zhǔn)用藥、少用藥和有效用藥提供了更深層次的科學(xué)基礎(chǔ)。

為此，有人提出“需要治療的病例數(shù)（number needed to treat，NNT）”這一概念并進行實踐。NNT興起于20世紀(jì)80年代，是一種針對臨床藥物的評價指標(biāo)，指的是有多少人接受治療或預(yù)防（服藥）才能確保其中一人有效或受益。

經(jīng)過大量的臨床調(diào)查，NNT顯示藥物治療效果的低下令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發(fā)事件，即NNT為2000。同樣，當(dāng)哮喘病發(fā)作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一次入院，也即對一個人有效，NNT為8。如果鼻竇炎發(fā)作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以NNT為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一類或同一種藥物，但是，每個人的基因是不同的，這也證明，世界上真的沒有完全相同的兩片綠葉。

人們會感到奇怪，阿司匹林、類固醇藥物和抗生素不是公認(rèn)的治療（預(yù)防）心臟病、哮喘和鼻竇炎的有效藥物嗎？為何它們的實際效果對不同個體差別如此之大？實際上，人們雖然在患病后服了藥，但卻未必是藥物治好了疾病，很多人的痊愈是機體的自我修復(fù)所致。這也證明了霍姆斯的判斷，很多藥物是人類不需要的，因為不是精準(zhǔn)用藥，所以對治療疾病無效。從NNT的角度來看，在一般臨床治療中，NNT達到30就相當(dāng)不錯了，低于10的則比較少見。

早在奧巴馬宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃之前，這一理念就在癌癥的臨床治療中體現(xiàn)出來了。例如，癌癥的個性化和靶向治療。在20世紀(jì)80年代后期，研究人員發(fā)現(xiàn)了一種過度表達HER2蛋白的侵襲性乳腺癌亞型，隨后，針對這種亞型乳腺癌的藥物——曲妥珠單抗研發(fā)了出來，并于1998年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用，曲妥珠單抗治療HER2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌就是首個癌癥分子靶向治療——雖然那時并沒有明確的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念。

在奧巴馬宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的時候，提到了一個病人——比爾·埃爾德。這名病人本身是一名27歲的醫(yī)學(xué)生，他患有G551D突變囊性纖維化，在患囊性纖維化的患者中只占4%，正是由于服用了針對罕見的G551D基因突變的藥物Kalydeco，埃爾德才獲得救治，這種新型的靶向治療是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)。

顯然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的實施意味著精準(zhǔn)研發(fā)和使用藥物時代的到來。然而，這一目標(biāo)的實現(xiàn)也許還有很漫長的道路。以Kalydeco這種藥物為例，其服用一年的費用高達30萬美元，因而《紐約時報》在一篇文章中索性稱之為——“30萬美元藥片”。

文/張?zhí)锟?/p>

學(xué)者，資深媒體人，著有《生命存在的理由》等書