重型顱腦損傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液診療分析

黨寶齊，何衛(wèi)春，朱 敏，陸 明，郭春華，聞 峰，季家璇

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

重型顱腦損傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液診療分析

黨寶齊，何衛(wèi)春，朱 敏，陸 明，郭春華，聞 峰，季家璇

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

目的 探討重型顱腦損傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液診療策略。方法回顧性分析2007年1月至2013年12月我院神經(jīng)外科收治的9例重型顱腦損傷且行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下積液患者的臨床和影像資料。結(jié)果去骨瓣減壓術(shù)后診斷為對(duì)側(cè)硬膜下積液的平均時(shí)間為13 d。4例患者保守治療最終積液較少或消失，5例患者通過(guò)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除積液，其中4例全部或大部分積液清除，1例積液復(fù)發(fā)患者通過(guò)行微創(chuàng)穿刺引流加顱骨修補(bǔ)術(shù)清除積液。9例患者中最終4例患者發(fā)展成腦積水而行腦室-腹腔分流術(shù)。結(jié)論重型顱腦損傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液較常見(jiàn)，可通過(guò)去骨瓣減壓術(shù)后2～3周常規(guī)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜下積液。腦外傷術(shù)后腦積水是此類患者常見(jiàn)的晚期的結(jié)局，建議此類患者需要嚴(yán)密的觀察并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

對(duì)側(cè)硬膜下積液；去骨瓣減壓術(shù)；腦外傷

難治性顱高壓是導(dǎo)致重型腦外傷患者死亡的一個(gè)主要原因，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)治療難題。去骨瓣減壓術(shù)為去除受影響一側(cè)大腦半球的大片骨瓣，同時(shí)剪開(kāi)硬腦膜為腫脹的腦組織減壓。雖然沒(méi)有確切的證據(jù)表明去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型腦外傷的患者是否有益，但通常認(rèn)為其對(duì)特定的患者有挽救生命的作用[1]。雖然手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，但重型腦外傷患者也面臨著去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。在這些并發(fā)癥中，對(duì)側(cè)硬膜下積液比較少見(jiàn)并很少被報(bào)道[3-4]。本文回顧性分析我院近年來(lái)重型腦外傷后單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液患者的臨床表現(xiàn)、影像資料以及治療方案和結(jié)果，以期對(duì)該并發(fā)癥的理解和處理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2013年12月，我科治療重型顱腦損傷(GCS3-8)行大骨瓣減壓術(shù)后合并對(duì)側(cè)硬腦膜下積液的患者共9例，其中男性5例，女性4例；年齡27～66歲，平均42.4歲；車禍致傷7例，高處墜落傷2例；4例合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。9例患者均在入院后行單側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液出現(xiàn)時(shí)間4～17 d。4例患者出現(xiàn)與對(duì)側(cè)硬膜下積液相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其余5例沒(méi)有明顯臨床改變。所有患者均行CT確診表現(xiàn)為去骨瓣對(duì)側(cè)半月形或弧形低密度影。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療指征與方法 非手術(shù)治療指征：①無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀；②無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀；③CT示無(wú)局部腦受壓表現(xiàn)；④腰穿證實(shí)無(wú)顱內(nèi)壓增高，并且積液量在30 ml以下。治療方法：①給予彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合腰椎穿刺釋放腦脊液；②盡早高壓氧治療；③適當(dāng)增加補(bǔ)液量；④限制或不用脫水劑；⑤頭低腳高位臥床。治療同時(shí)密切觀察臨床變化，定期復(fù)查頭顱CT。

1.2.2 手術(shù)治療指征與方法 手術(shù)治療指征：①CT示積液量＞30 ml，中線結(jié)構(gòu)移位；②出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀及體征；③出現(xiàn)顱壓增高癥狀或意識(shí)障礙加深。手術(shù)方式：患者均先行硬膜下積液腔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，手術(shù)器具使用北京萬(wàn)福特的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)引流治療，若遷延不愈在術(shù)后3個(gè)月后行微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者出院前、出院后1個(gè)月、半年復(fù)查頭部CT隨訪，硬膜下積液消失或減少至30 ml以下且中線居中、出院后半年復(fù)查無(wú)增加為治愈[4]。

2 結(jié)果

9例患者中4例保守治療，5例行手術(shù)治療，手術(shù)治療患者均先行硬膜下積液腔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)引流治療，其中1例積液遷延不愈在術(shù)后3個(gè)月后行微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)。9例對(duì)側(cè)硬膜下積液的患者中4例(44.4%)發(fā)展成腦積水，并最終行腦室-腹腔分流術(shù)。9例對(duì)側(cè)硬膜下積液的患者中有3例恢復(fù)良好，其他的4例中殘，1例重殘，1例持續(xù)植物生存狀態(tài)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 如何形成對(duì)側(cè)硬膜下積液的發(fā)病機(jī)理目前仍然不清楚，我們認(rèn)為:減壓術(shù)后顱內(nèi)壓迅速降低，腦向外疝出導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球間形成壓力梯度，對(duì)側(cè)硬膜下空間增大，積液聚集。本研究中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜下積液經(jīng)常和腦向外疝出合并存在，這可以導(dǎo)致明顯的壓力梯度，加速對(duì)側(cè)硬膜下積液的形成。尤其當(dāng)腦外傷后存在蛛網(wǎng)膜破裂時(shí)，蛛網(wǎng)膜破裂可導(dǎo)致單向活瓣形成，導(dǎo)致腦脊液流出并堆積在硬膜下腔[3]。此外，腦脊液循環(huán)通路破壞，特別是腦脊液吸收障礙，可能加劇腦脊液通過(guò)破壞的蛛網(wǎng)膜流向并堆積在硬膜下腔。

3.2 診斷 硬膜下積液是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。然而，去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液文獻(xiàn)很少報(bào)道[3-4]，其確切發(fā)病率尚不清楚。由于有些對(duì)側(cè)硬膜下積液的患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，從而導(dǎo)致其延遲發(fā)現(xiàn)或不能發(fā)現(xiàn)[3]。重型顱腦損傷的患者經(jīng)常處于昏迷狀態(tài)或者氣管插管，這些可能掩蓋臨床表現(xiàn)并延遲對(duì)側(cè)硬膜下積液的診斷。既往有研究表明，通常在去骨瓣減壓術(shù)后早期(一周內(nèi))發(fā)現(xiàn)腦組織通過(guò)骨窗向外疝出[2]。本研究中大多數(shù)對(duì)側(cè)硬膜下積液的診斷時(shí)間是去骨瓣減壓術(shù)后2～3周。因此，如果去骨瓣減壓術(shù)后腦向外疝出超過(guò)2～3周，建議復(fù)查頭顱CT，觀察有無(wú)對(duì)側(cè)硬膜下積液，無(wú)論是否存在和積液相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

3.3 治療 影像學(xué)上表現(xiàn)為硬膜下積液并不意味著需要立即外科干預(yù)，大部分通過(guò)給予彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合腰椎穿刺釋放腦脊液，盡早高壓氧治療，限制或不用脫水劑等保守治療積液會(huì)慢慢消失，本研究保守治療治愈率為44.4%。然而，對(duì)側(cè)硬膜下積液需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致中線移位或/和神經(jīng)功能缺失。外科干預(yù)的適應(yīng)證可能還需要探討，但一般來(lái)說(shuō)當(dāng)積液導(dǎo)致臨床表現(xiàn)退化或/和明顯的占位效應(yīng)，則預(yù)示著需要外科手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)包括鉆孔引流、顱骨修補(bǔ)術(shù)和硬膜下-腹腔分流術(shù)等。鉆孔引流是處理硬膜下積液的一種簡(jiǎn)單、有效的處理方式，本組研究采取YL-1型針具，可針鉆一體，操作簡(jiǎn)單，且密封好。然而，有時(shí)鉆孔引流術(shù)并不能解決問(wèn)題，尤其是硬膜下積液對(duì)側(cè)存在大的顱骨缺損導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球壓力梯度，致腦脊液聚集，此類患者可行微創(chuàng)穿刺引流并顱骨修補(bǔ)術(shù)。有報(bào)道指出，若仍遷延不愈，硬膜下-腹腔分流術(shù)是另外一種治療方法[3-4]。

3.4 轉(zhuǎn)歸 去骨瓣減壓術(shù)被認(rèn)為是改變腦脊液動(dòng)力學(xué)、形成外傷后腦積水的一個(gè)危險(xiǎn)因素[1]。Ban等[2]發(fā)現(xiàn)腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的發(fā)病率為11.2%。然而，去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)展成硬膜下積液的患者腦積水的發(fā)病率目前很少被報(bào)道[4-5]。本研究去骨瓣減壓術(shù)后存在對(duì)側(cè)硬膜下積液的患者中外傷后腦積水的發(fā)病率為44.4%，所有發(fā)展成對(duì)側(cè)硬膜下積液和隨之的腦積水的患者中都與機(jī)動(dòng)車禍有關(guān)。我們認(rèn)為，這些患者頭部在在劇烈的外傷打擊下可能存在明顯的腦脊液動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜下積液和接下來(lái)的腦積水的形成。總之，對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后存在對(duì)側(cè)硬膜下積液的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕發(fā)展成外傷后腦積水。

綜上所述，對(duì)側(cè)硬膜下積液并不是去骨瓣減壓術(shù)后一個(gè)罕見(jiàn)的并發(fā)癥。由于其無(wú)癥狀或臨床條件掩蓋其臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致其延誤診斷或漏診。不管臨床情況如何，去骨瓣減壓術(shù)后2～3周，建議查頭顱CT檢測(cè)是否存在對(duì)側(cè)硬膜下積液。而且，腦外傷后腦積水是去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液患者常見(jiàn)的晚期的結(jié)果。這些患者需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)，早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)可能改善這類患者的預(yù)后。

[1]Bohman LE,Schuster JM.Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury:an update[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(11):392.

[2]Ban SP,Son YJ,Yang HJ,et al.Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(3):244-250.

[3]Yang XF,Wen L,Li G,et al.Contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury:incidence,clinical presentations,treatment and outcome[J].Med Princ Pract,2009,18(1):16-20.

[4]周仁輝,譚 彬.顱腦損傷單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液43例治療分析[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2012,39(3): 217-219.

[5]Su TM,Lee TH,Huang YH,et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:clinical features and outcome:clinical features and outcome[J].Trauma,2011,71:833-837.

R651.1+5

B

1003—6350（2015）14—2139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0771

2014-10-23)

朱 敏。E-mail：125428054@qq.com