重型顱腦損傷單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液診療分析

黨寶齊，何衛春，朱 敏，陸 明，郭春華，聞 峰，季家璇

(張家港市中醫醫院，江蘇 張家港 215600)

重型顱腦損傷單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液診療分析

黨寶齊，何衛春，朱 敏，陸 明，郭春華，聞 峰，季家璇

(張家港市中醫醫院，江蘇 張家港 215600)

目的 探討重型顱腦損傷單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液診療策略。方法回顧性分析2007年1月至2013年12月我院神經外科收治的9例重型顱腦損傷且行單側去骨瓣減壓術后并發對側硬膜下積液患者的臨床和影像資料。結果去骨瓣減壓術后診斷為對側硬膜下積液的平均時間為13 d。4例患者保守治療最終積液較少或消失，5例患者通過微創穿刺引流術清除積液，其中4例全部或大部分積液清除，1例積液復發患者通過行微創穿刺引流加顱骨修補術清除積液。9例患者中最終4例患者發展成腦積水而行腦室-腹腔分流術。結論重型顱腦損傷單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液較常見，可通過去骨瓣減壓術后2～3周常規復查頭顱CT發現對側硬膜下積液。腦外傷術后腦積水是此類患者常見的晚期的結局，建議此類患者需要嚴密的觀察并及時給予適當的處理。

對側硬膜下積液；去骨瓣減壓術；腦外傷

難治性顱高壓是導致重型腦外傷患者死亡的一個主要原因，對神經外科醫師來說是一個治療難題。去骨瓣減壓術為去除受影響一側大腦半球的大片骨瓣，同時剪開硬腦膜為腫脹的腦組織減壓。雖然沒有確切的證據表明去骨瓣減壓術對重型腦外傷的患者是否有益，但通常認為其對特定的患者有挽救生命的作用[1]。雖然手術過程相對簡單，但重型腦外傷患者也面臨著去骨瓣減壓術后并發癥的風險[1-2]。在這些并發癥中，對側硬膜下積液比較少見并很少被報道[3-4]。本文回顧性分析我院近年來重型腦外傷后單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液患者的臨床表現、影像資料以及治療方案和結果，以期對該并發癥的理解和處理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2013年12月，我科治療重型顱腦損傷(GCS3-8)行大骨瓣減壓術后合并對側硬腦膜下積液的患者共9例，其中男性5例，女性4例；年齡27～66歲，平均42.4歲；車禍致傷7例，高處墜落傷2例；4例合并外傷性蛛網膜下腔出血。9例患者均在入院后行單側開顱去骨瓣減壓手術。去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液出現時間4～17 d。4例患者出現與對側硬膜下積液相關的臨床表現，其余5例沒有明顯臨床改變。所有患者均行CT確診表現為去骨瓣對側半月形或弧形低密度影。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療指征與方法 非手術治療指征：①無明顯神經系統壓迫癥狀；②無顱內壓增高癥狀；③CT示無局部腦受壓表現；④腰穿證實無顱內壓增高，并且積液量在30 ml以下。治療方法：①給予彈力繃帶加壓包扎聯合腰椎穿刺釋放腦脊液；②盡早高壓氧治療；③適當增加補液量；④限制或不用脫水劑；⑤頭低腳高位臥床。治療同時密切觀察臨床變化，定期復查頭顱CT。

1.2.2 手術治療指征與方法 手術治療指征：①CT示積液量＞30 ml，中線結構移位；②出現不同程度的神經壓迫癥狀及體征；③出現顱壓增高癥狀或意識障礙加深。手術方式：患者均先行硬膜下積液腔微創穿刺引流術，手術器具使用北京萬福特的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針，聯合腰大池穿刺置管持續引流治療，若遷延不愈在術后3個月后行微創穿刺引流聯合顱骨修補術。

1.3 療效標準 所有患者出院前、出院后1個月、半年復查頭部CT隨訪，硬膜下積液消失或減少至30 ml以下且中線居中、出院后半年復查無增加為治愈[4]。

2 結果

9例患者中4例保守治療，5例行手術治療，手術治療患者均先行硬膜下積液腔微創穿刺引流術，聯合腰大池穿刺置管持續引流治療，其中1例積液遷延不愈在術后3個月后行微創穿刺引流聯合顱骨修補術。9例對側硬膜下積液的患者中4例(44.4%)發展成腦積水，并最終行腦室-腹腔分流術。9例對側硬膜下積液的患者中有3例恢復良好，其他的4例中殘，1例重殘，1例持續植物生存狀態。

3 討論

3.1 發病機制 如何形成對側硬膜下積液的發病機理目前仍然不清楚，我們認為:減壓術后顱內壓迅速降低，腦向外疝出導致兩側大腦半球間形成壓力梯度，對側硬膜下空間增大，積液聚集。本研究中我們發現對側硬膜下積液經常和腦向外疝出合并存在，這可以導致明顯的壓力梯度，加速對側硬膜下積液的形成。尤其當腦外傷后存在蛛網膜破裂時，蛛網膜破裂可導致單向活瓣形成，導致腦脊液流出并堆積在硬膜下腔[3]。此外，腦脊液循環通路破壞，特別是腦脊液吸收障礙，可能加劇腦脊液通過破壞的蛛網膜流向并堆積在硬膜下腔。

3.2 診斷 硬膜下積液是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后常見的并發癥[2]。然而，去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液文獻很少報道[3-4]，其確切發病率尚不清楚。由于有些對側硬膜下積液的患者無明顯臨床表現，從而導致其延遲發現或不能發現[3]。重型顱腦損傷的患者經常處于昏迷狀態或者氣管插管，這些可能掩蓋臨床表現并延遲對側硬膜下積液的診斷。既往有研究表明，通常在去骨瓣減壓術后早期(一周內)發現腦組織通過骨窗向外疝出[2]。本研究中大多數對側硬膜下積液的診斷時間是去骨瓣減壓術后2～3周。因此，如果去骨瓣減壓術后腦向外疝出超過2～3周，建議復查頭顱CT，觀察有無對側硬膜下積液，無論是否存在和積液相關的臨床表現。

3.3 治療 影像學上表現為硬膜下積液并不意味著需要立即外科干預，大部分通過給予彈力繃帶加壓包扎聯合腰椎穿刺釋放腦脊液，盡早高壓氧治療，限制或不用脫水劑等保守治療積液會慢慢消失，本研究保守治療治愈率為44.4%。然而，對側硬膜下積液需要嚴密監測，因為其可能導致中線移位或/和神經功能缺失。外科干預的適應證可能還需要探討，但一般來說當積液導致臨床表現退化或/和明顯的占位效應，則預示著需要外科手術干預。外科干預包括鉆孔引流、顱骨修補術和硬膜下-腹腔分流術等。鉆孔引流是處理硬膜下積液的一種簡單、有效的處理方式，本組研究采取YL-1型針具，可針鉆一體，操作簡單，且密封好。然而，有時鉆孔引流術并不能解決問題，尤其是硬膜下積液對側存在大的顱骨缺損導致兩側大腦半球壓力梯度，致腦脊液聚集，此類患者可行微創穿刺引流并顱骨修補術。有報道指出，若仍遷延不愈，硬膜下-腹腔分流術是另外一種治療方法[3-4]。

3.4 轉歸 去骨瓣減壓術被認為是改變腦脊液動力學、形成外傷后腦積水的一個危險因素[1]。Ban等[2]發現腦外傷行去骨瓣減壓術后腦積水的發病率為11.2%。然而，去骨瓣減壓術后發展成硬膜下積液的患者腦積水的發病率目前很少被報道[4-5]。本研究去骨瓣減壓術后存在對側硬膜下積液的患者中外傷后腦積水的發病率為44.4%，所有發展成對側硬膜下積液和隨之的腦積水的患者中都與機動車禍有關。我們認為，這些患者頭部在在劇烈的外傷打擊下可能存在明顯的腦脊液動力學改變導致對側硬膜下積液和接下來的腦積水的形成。總之，對于去骨瓣減壓術后存在對側硬膜下積液的患者應嚴密監測，警惕發展成外傷后腦積水。

綜上所述，對側硬膜下積液并不是去骨瓣減壓術后一個罕見的并發癥。由于其無癥狀或臨床條件掩蓋其臨床表現，可能導致其延誤診斷或漏診。不管臨床情況如何，去骨瓣減壓術后2～3周，建議查頭顱CT檢測是否存在對側硬膜下積液。而且，腦外傷后腦積水是去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液患者常見的晚期的結果。這些患者需要嚴密的監測，必要時給予適當的外科干預，早期發現和積極干預可能改善這類患者的預后。

[1]Bohman LE,Schuster JM.Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury:an update[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(11):392.

[2]Ban SP,Son YJ,Yang HJ,et al.Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(3):244-250.

[3]Yang XF,Wen L,Li G,et al.Contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury:incidence,clinical presentations,treatment and outcome[J].Med Princ Pract,2009,18(1):16-20.

[4]周仁輝,譚 彬.顱腦損傷單側去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液43例治療分析[J].國際神經病學神經外科學雜志,2012,39(3): 217-219.

[5]Su TM,Lee TH,Huang YH,et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:clinical features and outcome:clinical features and outcome[J].Trauma,2011,71:833-837.

R651.1+5

B

1003—6350（2015）14—2139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0771

2014-10-23)

朱 敏。E-mail：125428054@qq.com