山東省基層醫療機構兒科建設現狀分析

李靜麗，趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞，溫 楠，竇偉潔

（山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

山東省基層醫療機構兒科建設現狀分析

李靜麗，趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞，溫 楠，竇偉潔

（山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

為了解山東省基層醫療機構兒科建設現狀及存在問題，利用山東省兒科適宜衛生技術問卷進行統計分析，調查山東省基層醫療機構兒科人員建設、科室建設、設備建設、服務項目開展、人才引進流失、基本藥物制度實施等情況。發現現階段基層醫療機構存在不足，并對原因做出分析，提出改進策略。

基層醫療機構；兒科現狀

自2007年阜陽手足口事件開始，全國暴露出兒童看病難的問題。我國共有醫療機構約917,000所，但兒童?？漆t院僅有70余所。在160萬執業醫師（含助理醫師）中，兒科醫師僅有6萬余名。參照美國1.4558個/千兒童的比例，按照我國總人口數中兒童比例計算，我國兒科醫生缺口逾20萬人，這顯示著我國總人口中約占20%的兒童存在看病難問題[1]。作為基本醫療服務和基本公共衛生服務提供主力軍的基層醫療機構，縣（區）級醫院、鄉鎮（社區）衛生院本應承擔著兒童常見病、多發病的基本診療，但在實際發展過程當中，基層醫療機構遠遠沒有發揮出其應有的作用。

為了解山東省基層醫療機構兒科建設現狀，并針對存在問題提出解決策略，本研究面向山東全省基層醫療機構展開調研，主要根據經濟發展狀況，按照東、中、西部地區進行分層抽樣發放問卷，共選取東部城市5個，中部城市4個，西部城市3個，分別按照縣（區）一級和鄉鎮（社區）一級進行統計分析。本次調查共發放問卷200份，回收有效問卷183份，有效問卷回收比例為91.5%，包含縣（區）級醫院128家及鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心55家。

1 基層醫療機構兒科發展現狀

1.1 科室人員結構及醫療設備

經調查，山東省基層醫療機構中縣（區）級醫院均設有專門的兒科科室，人員結構較為合理，一般包含有主任醫師、副主任醫師、主治醫師、副主治醫師等醫師十余人，護理人員數名；醫療設備較為齊全，設有開放床位、暖箱、微量泵、新生兒呼吸機、新生兒監護儀、肺功能、血氣分析儀、CPAP、黃疸儀、超聲霧化吸入設備、理療機、嬰兒氧倉、視頻腦電圖儀器等設備，少部分中醫院仍采取聽診方式。而鄉鎮（社區）衛生院普遍存在人員缺乏、現有設備短缺、財政收入少等現狀，80%以上的鄉鎮衛生院沒有設立單獨的兒科，沒有專門的兒科醫師。

1.2 兒科開展項目

基層醫療機構兒科開展的服務項目主要包括呼吸、消化、神經系統等兒科常見病、多發病的診療，通常采取中西醫結合治療方式，包括小兒推拿治療、中藥穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥灌腸、艾灸、霧化吸入、低頻脈沖療法等醫療服務，也包含兒童保健、兒科營養狀況檢查、哮喘等慢性病健康指導和過敏性哮喘、過敏原鑒別等基本公共衛生服務項目。部分鄉鎮衛生院能夠保障基本醫療和公共衛生服務項目的開展，但兒科服務項目開展少，范圍小，水平較低。

1.3 政策施行及影響

在接受調查的縣（區）級醫院中，58.06%的醫院有上級醫院支持，并已建立雙向轉診制度，取得良好效果；35.48%的醫院尚未建立雙向轉診制度；6.45%的醫院在與上級醫院合作到期后沒有再繼續合作。而許多鄉鎮衛生院沒有明確得到對口的上級醫院支持，沒有建立雙向轉診制度，部分已實現雙向轉診的醫院在執行的過程中還存在執行不力等困難。

在實行基本藥物制度后，縣（區）級醫院中約三成受訪人表示影響不大，基藥的實行嚴格控制了兒科用藥，去除藥物中間環節，真正實現了藥物零差價，病人得到實惠；七成受訪人反映兒科基本藥物太少，達不到臨床用藥要求，治療措施受限，建議擴大兒科基本藥物范圍?；舅幬镏贫鹊膶嵭袑︵l鎮（社區）衛生院產生了比較大的影響，一方面表現為確實給就醫者減輕了負擔；另一方面普遍表現在兒科藥物種類減少，用藥范圍過小，一些常用且效果較為明顯的普通藥物未進入基本藥物范圍，也沒有替代藥物，一定程度上影響了當地鄉鎮兒童的疾病診治，并間接導致醫院的就診率下降，有些已診斷出的病癥由于藥物限制無法在本級衛生院得到治療，限制了本單位兒科的發展。

收入分配制度方面，無論縣（區）級醫院，還是鄉鎮（社區）衛生院，實行績效工資的比例均已超過60%，但仍有部分醫院由于某些原因尚未施行。對于按勞分配、績效工資的實行，受訪者都認為合理和表示認同。

鄉鎮衛生院過半數已實現鄉村一體化，方便了醫院對于鄉村醫生的管理，在規范重癥病的診治方面起到了積極作用；但由于管理混亂、用藥不規范、惡性競爭等原因導致促進作用不明顯。

1.4 存在問題

基層醫療機構兒科在呼吸系統疾病、新生兒診治以及中醫中藥的推廣應用方面已有較為成熟的診療技術，但仍存在許多欠缺。一方面，中醫適宜技術推廣力度不夠，醫師數量相對缺乏，醫護人員的專業基礎、理論水平、管理水平欠缺，基本醫療設備落后，無單獨的兒科監護病房，輔檢科室落后，臨床藥物太少，相應的基礎條件較差；另一方面，兒科人才引進較為困難，基層醫療機構年引進人才數量少，兒科更是研究生、本科畢業生不愿光顧的科室，且人才流失量較大，許多人在進入兒科工作后再次轉行轉科。

2 阻礙兒科發展原因

2.1 基層兒科服務能力不足

由于兒科投入大、風險大、效益低[2]，且伴隨近年來兒童出生率的下降，兒科規模縮小，兒科作為醫院的非經濟重要產出科室，醫院普遍不重視其發展，導致資金扶持力度不夠，設備設施落后，許多基層醫療機構沒有兒科重癥監護室，甚至一些基本的檢查項目做不了。且兒科的基本藥物太少，臨床藥物配備不足；兒科專業人才少，兒科醫生再教育機會不多，醫生專業知識面過窄，業務水平低；兒科護理工作中存在著服務對象特殊、工作壓力大、兒科病房管理難等問題[3]。此外，由于各級醫療機構化驗結果不能共享，基層衛生服務機構的化驗結果得不到大醫院認可，患者家屬不認可縣級醫院的診治水平，容易與兒科醫生間產生溝通障礙[4]。

2.2 工作辛苦、風險大、待遇低，人員流失量大、人才缺乏

基層醫療機構醫護人員普遍面臨工作辛苦、風險大、待遇低，不易出成績的困境，而病人對基層醫療機構的信任度也較低[5]，作為醫院的非經濟重要產出科室，兒科獲得關注更少。一系列原因導致現行體制下醫學院校招生難、生源少，兒科醫師供給嚴重不足；由于就業不好分配，許多學校甚至取消了兒科專業。

基層兒科醫師普遍存在工作繁瑣、收入不高，導致經過正規訓練的醫學畢業生不愿意到基層醫療機構工作，許多人在報到以后又選擇離開，間接導致兒科相對其他科室人才流失嚴重。另一方面，兒科常見病和多發病相對單一，醫療人員的成就感下降，對工作前景期望較高，而發展空間小，鄉鎮衛生院的工作環境較差，許多兒科醫師會選擇進一步考研、深造離開基層醫院。此外，醫院對兒科人才不重視，沒有建立長效的獎勵機制[6]，患兒家屬對基層醫療機構不信任，對醫、護的不滿意[7]，不認可基層醫療機構的診治水平，與兒科醫生間產生溝通障礙[4]也是人員流失的重要原因。

3 兒科建設的發展策略

3.1 重視基層兒科服務能力建設

國家應重視基層兒科服務能力建設，加強兒科隊伍建設，引導三級醫療資源的金字塔型合理分布[8]，提高整體業務水平，建立完善的基層醫院兒科激勵制度。將兒科設置與發展納入醫療機構校驗、綜合醫院建設發展目標和管理評價體系、院長責任目標考核體系及醫院評審評價體系[9]。加大對兒科的政策適當傾斜和資金扶持，改善醫療環境，改善待遇，提供發展空間；加大兒科人才培養力度，傳統醫學院?；謴蛢嚎茖I招生，增設兒科特色專業，考慮適當縮短培養時間。多舉辦正規的中醫適宜技術培訓，加強對兒科醫生的培訓，使其逐步常態化[10]。應用高精尖技術及醫療設備，深化耳穴壓豆、小兒推拿等優勢服務項目，發展特色專科[11]，實戰學習和模擬，接受先進的治療理念和思路，通過不斷學習專業知識，提高診療水平。

3.2 提高待遇，吸引人才，留住人才

加大對兒科診療設施設備的經費投入，改善兒科工作環境，通過引進人才、開放病房、提高技術水平等方式，提升兒科診治水平[12]。政策向基層醫療機構適當傾斜，通過公開招聘、優先解決編制緊張問題，發展兒科特色專業等舉措吸引人才，并引導價值觀，加強醫、護、患之間的溝通[13]，避免誤會及矛盾，讓兒科醫生受到尊重。在績效考核方面不以經濟效益一刀切，而是注重從服務數量、質量及社會效益方面綜合考慮，適當考慮門診補貼等形式。建立健全兒科住院醫師培訓制度。加強基層醫療機構兒科醫生隊伍建設，密切與上級醫院的聯系，完善雙向轉診制度。

3.3 發揮特色優勢，緊抓發展機遇

基層醫療機構具有收費低、就診方便、服務好的優勢，尤其適宜開展中醫藥應用、兒科診療知識的推廣學習、門診疾病初篩隨訪、大樣本調查、兒科常見病的診治保健等項目。應定期組織兒科醫師開展業務進修或培訓尤其是中醫適宜技術等；建立完善的雙向轉診制度，與上級醫院醫師協作，定期與上級醫院會診，上級醫院兒科醫師支援基層醫院，進行傳、幫、帶；完善本單位設備設施，引進優秀、高水平人才，組建一支專業團隊；利用優勢，集中開展兒科特色診療項目，如以中醫療法為主的小兒推拿和基本公共衛生服務項目，如兒童健康查體、免疫接種、健康保健等。對基層醫療機構進行政策扶持和部分傾斜，給予資金投入，完善硬件跟進設備；根據臨床藥物需要，合理利用兒科藥物種類[14]。規范基層醫療機構診療規范，特別是鄉鎮衛生院、村衛生室的診療規范。

[1] 張艷萍.“兒童看病難”躋身“看病難”、“看名醫難”社會民生問題行列 兒科發展令人堪憂 完善基層醫院兒科呼聲最勁[J].中國社區醫師,2011,16:4-5.

[2] 柳長街.兒科發展遇阻風險大效益低[EB/OL].[2013-03-18]. http://news.qiuyi.cn/2013/ylzx_0318/8488.html.

[3] 徐秀香.現代社會基層醫院兒科護理工作的難點與對策初探[J].醫學理論與實踐,2011,(14):1748-1749.

[4] 馬譽花.基層醫院兒科發生護理糾紛的原因分析及其防范的途徑和措施[J].當代醫藥論叢,2014,(1):270-271.

[5] 牛冬春.如何在基層醫院做一名合格的兒科醫生[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,(2):395-395.

[6] 李靜麗,甄天民,韓志琰,等.山東省基層醫療機構兒科建設SWOT分析[J].衛生軟科學,2015,(1):28-31.

[7] 張玉友,賀紅玫,張忠玲.患兒及其家長對基層醫院兒科護士滿意度的現狀調查[J].護理研究,2014,(28):3509-3511.

[8] 王愛華,楊 健,郭燕林.15區縣基層兒科醫師現狀及培訓需求初探[J].中國醫藥指南,2011,(34):227-228.

[9] 郭積勇.北京市兒科發展建設規劃與策略[J].中國醫院建筑與裝備,2012,(12):27-29.

[10] 羅 榮,谷麗緊,金 曦,等.我國醫療衛生機構兒科服務現狀研究[J].中國婦幼衛生雜志,2014,(1):5-7.

[11] 王志崢,張記玲.城市基層兒科的發展趨勢[J].新生兒科雜志,2002,(3):131-132.

[12] 張晨昱,趙惠君.基層醫院穩定兒科護理隊伍的措施與效果[J].護理管理雜志,2013,(11):823-824.

[13] 陳龍芝.如何提高基層醫院兒科醫生的臨床實習水平[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,(4):413-414.

[14] 尚云蘭,王亞珠.淺析基層醫院兒科藥物的合理應用[J]. 西部中醫藥,2013,(9):72-73.

（本文編輯：謝碧鈺）

The present situation and development strategy of pediatric construction of primary health care institutions in Shandong province

LI Jing-li, ZHAO Fang, ZHEN Tian-min, GU Jing-liang, HAN Zhi-yan, MA Xia, WEN Nan, DOU Wei-jie
(Shandong Medicine and Health Scientific and technological information Institution/Shandong Health Service and Management Innovation Soft Science Research Bass/ Shandong Academy of Medical Science, Jinan Shandong 250062, China)

In order to know present situation and existing problems of pediatric department construction in primary health care institutions in Shandong province. We conducted statistical analysis of questionnaires, to investigate the personnel construction, department construction, equipment, services carried out, talent recruitment and retention and basic drug system implementation. To understand the problems in primary care providers at the present stage, and make analysis on the reasons, thus putting forward the improvement strategy.

primary health care institutions, present situation of pediatrics department

R197

A

1003-2800（2015）08-0489-03

2015-03-12

基于基層醫療機構能力建設改善城鄉居民就醫環境和質量的政策研究（2013WS0355）；提高基層醫療衛生機構服務能力的

政策研究（2013-17）；山東省適宜衛生技術推廣轉化與評價機制研究（2014WS0056）；山東省公立醫院治理與多元監管模式研究

（2014WS0320）

李靜麗（1986-），女，山東威海人，碩士，研究實習員，主要從事衛生政策研究、信息用戶與服務、醫學信息學方面的研究。

甄天民（1963-），男，山東聊城人，研究生，研究員，主要從事衛生政策、衛生軟科學方面的研究。