慢性病自我管理活動的調查研究—基于慢病管理專職人員視角

王敬偉，張 鑫, 李汝德

（山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001）

慢性病自我管理活動的調查研究—基于慢病管理專職人員視角

王敬偉，張 鑫, 李汝德

（山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001）

通過對河北省遷安市20個鄉鎮衛生院的慢病防治專職人員進行問卷調查，了解河北省遷安市目前慢病自我管理活動的開展情況及存在的問題，并針對存在的問題提出了合理化的建議，旨在推動河北省遷安市的慢性病防控工作進一步完善，同時也為其他地區的慢性病防治工作提供借鑒。

慢性病；自我管理；健康教育

慢病自我管理活動是以自我管理技能培訓為主的健康教育，而非簡單的知識傳遞。在管理中患者是積極的參與者，承擔一定的自我保健職責，包括自我監測病情（血壓值、血糖值），報告病情等；社區醫生是患者的伙伴、顧問、老師，為患者提供建議[1]。醫生患者相輔相成，共同參與，互為支持。

河北省遷安市于2012年開始慢性非傳染性疾病患者的自我管理活動,要求每個鄉鎮在所轄區域范圍內甄選出慢性病管理情況較好的村作為示范村，成立慢性病患者自我管理小組[2]。各個衛生院（社區服務中心）根據轄區服務人口數至少增設一名專職慢病防治人員，負責承擔轄區慢病患者的登記建檔、實施干預、預防管理、轉診和自我管理等。為了解遷安市慢性病自我管理活動開展情況，對遷安市20個鄉鎮衛生院的慢性病防治專職人員進行問卷調查。

1 調查對象與研究方法

1.1 調查對象

河北省遷安市20個鄉鎮慢性病管理專職人員。

1.2 研究方法

通過對20名鄉鎮慢病管理專職人員發放《慢病自我管理小組活動開展情況調查問卷》（每個鄉鎮一名慢病管理專職人員），了解河北省遷安市慢性病自我管理活動開展情況。運用Epidata軟件錄入數據，用SPSS 19.0建立數據庫并進行統計分析。分析方法采用非參數的秩和檢驗，P＜0.05，有統計學意義[3]。

2 調查結果

2.1 活動基本情況

遷安市自2012年開始試點實施慢病自我管理活動。自我管理活動主要通過構建高血壓自我管理小組和糖尿病自我管理小組兩種方式實現。每個小組由1名專職管理人員和10～15名慢病患者組成，慢病管理活動每年開展6次。截至2014年8月，全市共有79個高血壓自我管理小組，79個糖尿病自我管理小組，共計158個慢病自我管理小組。

2.2 慢病管理的實施情況

2.2.1 開展情況

20個鄉鎮中有12個鄉鎮能如期開展小組活動，8個鄉鎮不能如期開展。能如期開展活動的鄉鎮慢病管理人員認為，活動開展過程中50.0%的阻力來自于小組成員重視程度不夠，16.7%的阻力來自于領導不重視，其他阻力占33.3%，包括農忙時活動時間不好協調、活動場地的變更、花費巨大等。不能如期舉行活動的鄉鎮慢病管理人員認為，主要原因中小組成員重視不夠占70.0%，沒有固定場所和人力、物力耗費巨大各占12.5%。由于小組成員重視程度不夠，參加活動的積極性不高，為了鼓勵成員積極參與活動，每次活動中都要派發小禮品，因此造成了不必要的財力支出。此外，個別鄉鎮沒有固定活動場所，也是導致活動不能如期開展的原因之一。2.2.2 慢病管理宣傳情況

20個鄉鎮衛生院，在活動開展之前小組成員慢病知識平均知曉率為35.50%；經過慢病自我管理之后，慢病知識的平均知曉率為75.25%，差異有統計學意義（Z =-4.616，P＜0.001）。

2.2.3 高血壓和糖尿病控制情況

調查顯示，經過開展三年的慢性病自我管理小組活動，小組成員的高血壓控制率[4]達到74.80%，糖尿病控制率[5]達到77.85%，健康行為形成率[5]達到77.20%。

2.2.4 專職管理人員對慢病管理活動的評價

調查顯示，20個專職管理人員中，有15人認為慢病自我管理活動目前整體情況良好，但仍然存在不足，3人認為遇到的問題太多，難以繼續開展，2人認為目前慢病自我管理活動開展的情況不好。

此外，專職管理人員中有14（70%）人認為慢病管理活動對于慢病的預防保健意義重大，6人（30%）表示慢病管理活動有意義但意義不大。對做好慢病自我管理活動最關鍵的這一問題，有7名專職人員認為是領導重視；9人認為是要做好宣傳；2人認為是各部門相互配合；2人認為是工作人員的責任心。

3 討論

河北省遷安市通過實施慢性病自我管理活動，幫助患者進行慢性病自我管理，提高病人、病人家屬處理生活中面對各種健康及健康之外問題的能力, 從而改善居民生活質量和提高病人獨立生活能力。經過此次調查可以看出，小組成員通過參加自我管理活動，對自身所患疾病的知曉情況顯著提高，大部分成員的血壓、血糖得到了很好的控制，自我管理活動取得了一定的效果。但是，在活動開展過程中，也存在著一些問題。

3.1 基層醫務人員不足

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心集醫療、預防保健和健康教育于一身，是提供基本公共衛生服務的主體，但由于工作條件相對艱苦、待遇偏低等因素[6]，無法吸引高學歷專業技術人員加入，人才也難扎根，一些新進的醫學本科畢業生僅僅將基層崗位作為過渡，一旦取得相應資格后就調往上級醫療單位，造成基層普遍存在人員老化、青黃不接、專業技術人員嚴重不足等問題。人手少、任務重的矛盾尤為突出，導致了慢性病患者的管理率較低，治療率和控制率得不到提高，同時也很難滿足政府對社區衛生提出的對慢性病患者連續性全方位規范化的管理要求。如何使這種新型的慢性病自我管理模式與中國的國情相適應，并且配合醫改，在有效緩解看病難、看病貴等問題方面發揮促進作用，仍然需要在自我管理的政策開發、資金投入、多部門合作等方面做進一步研究[7,8]。

3.2 對慢性病知識宣傳不夠，活動開展缺乏持續性

一些鄉鎮政府及衛生院對慢性病綜合防治知識宣傳不到位，居民健康意識不足[9]。慢性病患者自我管理活動的順利開展離不開鄉鎮政府及鄉鎮衛生院的支持和配合，但目前有些鄉鎮在這方面還有所欠缺，宣傳力度不夠，缺少與村民必要的溝通和聯系，一些鄉鎮衛生機構還是坐等式服務，服務效果不理想[10]，面對問題和困難主動調查研究不夠，創新舉措不多，過多依賴上級政策。以上種種原因造成很多村民認識不到自我管理對于慢性病防治的重要作用。村民參加自我管理小組活動缺乏積極性，使整體活動缺乏持續性。

3.3 部分領導重視力度不夠

一些醫院領導秉持傳統觀念，把全部精力投入到醫療業務中，忽略公共衛生的重要作用[11]，對慢性病的管理與控制也漫不經心，導致慢病防治專職人員短缺，多由其他科室的醫務人員過來做兼職。這些人員由于不是專職人員，對慢性病自我管理活動不能全面系統的掌握，并推動其順利開展。

4 對策及建議

慢性病自我管理項目是旨在幫助病人學會能有效管理各種慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非專業人員授課的健康教育項目[12]。必須采取合理措施保障慢病自我管理活動取得良好效果，提高慢性非傳染性病人的生活質量[13]，促進我國慢性病防治工作再上新臺階。

4.1 加大慢性病防治人力資源開發力度

隨著我國慢性病患病率的不斷上升，村民對慢性病防治服務需求在不斷上升，而鄉鎮衛生人員素質不高，不能滿足目前需要。欲全面推進慢性病自我管理活動，落實國家相關基本公共衛生服務，必須從決策層、慢性病防治專業隊伍和非專業隊伍三個層面共同加大慢性病防治人力資源開發力度[14]。

4.2 提高慢病自我管理小組活動含金量

慢性病的自我管理是一個互動的過程，指導醫生是傳授技術的責任人，須將慢病的常識深入淺出地傳授給患者，同時結合自身的經驗作通俗易懂的解釋，以增強活動的凝聚力和吸引力。每次活動過程中，可以從小組成員的親身經歷中擴展出一個話題，引發一個熱點問題討論，維持和激發小組成員的交流興趣，維持討論氣氛，展開互動，提高慢病自我管理小組活動的含金量[15]。

4.3 強化患者的參與意識

慢性病自我管理是指讓病人學會管理自身所患疾病必需的一些技能之后, 在衛生專業人員的指導下, 承擔一些管理慢性病的醫療和預防性保健活動[16]。增強患者對慢性病的科學認識及自我生活方式的有效調整，慢病自我管理才能進入良性軌道。讓患者主動參與管理而不是“被管理”，是慢病自我管理取得實效的關鍵所在。由于傳統的醫療習慣，患者習慣把慢病康復的話語權交給醫生，而自己卻懶得費心，“有困難，找醫生”已經成為一種衛生習慣。從被動管理到主動管理是一個自我覺醒的過程，加快自我覺醒的過程，有賴于社會、醫生和患者的共同努力。

[1] 彭 慧.上海市慢性病自我管理實施效果及可持續性發展研究[D].上海:上海復旦大學,2012.

[2] 張麗麗.社區高血壓患者自我管理效果評價研究[D].北京：中國疾病預防與控制中心,2010.

[3] 茍 莉,俞 軍,楊志明.正確應用醫學科技論文統計學方法[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(11):925-927.

[4] 章煒穎.高血壓社區防治管理指標與績效考核研究[D].浙江:浙江大學,2007.

[5] 張雪燕.健康教育對高血壓患者相關健康行為的影響[J].疾病監測與控制雜志,2010,4(9):572,574.

[6] 周 巍.基層衛生人才隊伍的現狀、問題與對策[J].中國全科醫學,2010,13(3A):685-688.

[7] 黃硯萍,董建群.慢性病患者自我管理的政策發展[J].中國慢性病預防與控制,2012,20(2):222-225.

[8] 楊萍蘭,朱 瑩,崔恒平,等.淺談慢性病的管理體會[J].保健醫學研究與實踐,2011,8(3):80-82.

[9] 趙秋利,秦俊華,李偉麗,等.社區居民健康意識與健康行為的調查[J].護理學雜志,2008,23(5):68-70.

[10] 魏占英.應用“共同學習”方法提高社區慢病管理服務能力的研究[D].武漢:華中科技大學,2009.

[11] 任 苒.公共衛生的作用及政府職責[J].醫學與哲學,2005,26(8):7-10,41.

[12] LORIG K,SOBEL D,STEWART A,et al. Evidence Suggesting that a Chronic Disease Self- Management Program Can Improve Health Status while Reducing Hospitalization: A Randomized Trial[J].Medical Care,1999,37(1):5-14.

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[14] 何婷婷,洪 倩.安徽省社區慢性病防治人力資源開發策略探討[J].中華疾病控制雜志,2011,16(3):233-236.

[15］景玉芝,樊立坤,張興平.基層醫療機構慢性病健康管理現狀分析及對策探討[J].中國醫藥指南,2013,11(8):367-368.

[16] Kenneth AH, Thomas LC. Self -Management of Chronic Disease Handbook of Clinical Interventions and Research [M] .Orlando Academic Press,1986.

（本文編輯：鄒 鈺）

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Research on self-management of chronic diseases－Based on the perspective of full-time staffs

WANG Jing-wei, ZHANG Xin, LI Ru-de
(Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China )

Through investigated chronic diseases prevention full-time staffs in 20 township health centers by questionnaire survey in Qianan of Hebei province, to know current situation and problem of chronic diseases self-management actives. It puts forward reasonable recommendations, so as to improve chronic disease prevention working further, and as well as to provide reference for chronic disease prevention working in other places.

chronic disease, self-management, health education

R193.3

A

1003-2800（2015）08-0519-03

2015-03-19

王敬偉（1988-），女，河北唐山人，在讀碩士研究生，主要從事衛生事業管理方面的研究。

李汝德（1960-）,男，山西壽陽人，碩士，教授，主要從事醫院管理工作。