會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制的思考

摘要:近年來，會計信息化對社會醫療保險經辦機構內部控制帶來的影響不容小覷，個別地區風險防范意識薄弱，制度不健全，管理不到位，導致侵蝕社會醫療保險基金的事件時有發生。要以社會醫療保險經辦機構內部控制制度建設作為“總抓手”，狠抓內控制度的執行力，通過優化內部控制環境，完善內部控制制度，強化監督檢查等措施，鏟除社會醫療保險基金違規違紀現象發生的“瘟床”，確保社會醫療保險基金安全運行。

今后一個時期隨著人口老齡化、醫療消費需求的釋放和醫療保險待遇的提高都會給社會醫療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統的模式下，社會醫療保險經辦機構內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都進行了調整，這既給社會醫療保險經辦機構內部控制建設帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰。

一、會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制存在的問題

(一)社會醫療保險經辦機構內部控制制度不健全

有些單位制定的內部控制制度不符合國家法律法規的規定，有些與上級部門的規定有沖突，甚至超越權限，起不到規范約束作用。

會計信息化使得內部控制不確定性加大，首先，財務部門需要將財務數據錄入計算機轉化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監控并且容易出現差錯。其次，由于計算機網絡的廣泛互聯性、虛擬性并時常發生網絡病毒問題等，無法確保社會醫療保險信息系統百分之百的安全，并且一旦出現失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權限來掌握和更改會計信息，這種權限口令極易泄露，這就使得整個內部控制的風險較大。

(二)社會醫療保險經辦機構內部控制監督管理不到位

有些單位制定了很多內部控制制度，但在實際工作中執行不到位，有的制度形同虛設，有的制度甚至只是為了應付有關部門的檢查。

首先，在信息化條件下，內部控制更多的是對信息系統中的有關賬務進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現內部控制漏洞。其次，在計算機網絡信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統非常準確，一般不會出錯，從而對部分數據疏于復核。

(三)社會醫療保險經辦機構內部控制的人員技能素質有待優化

會計信息化背景下要求社會醫療保險經辦機構的人員要系統地掌握財務軟件以及醫療保險管理信息操作系統。首先，現有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內部控制的外部環境來看，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。

二、社會醫療保險經辦機構內控制度不健全不完善的原因

社會醫療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫療保險有其復雜性、特殊性，沒有一套完善的內部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。

(一)醫保基金統籌層次低，地方主義嚴重

目前我國醫保基金大部分以縣級統籌為主，在統籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫療保險管理本地利益化。醫療保險是一個比較復雜的業務險種，近幾年上級醫療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。

(二)醫療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐

首先，醫療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導致醫療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統一的醫保監控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監管存在少許漏洞。

(三)醫療保險專業技術管理人員較少并且繼續教育培訓學習活動少

醫療保險經辦機構大部分缺乏醫學、財會、計算機等專業技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規模相比比例失衡，導致對醫療保險的監管心有余而力不足。

三、會計信息化背景下完善社會醫療保險經辦機構內部控制的對策

(一)建立健全內控機制，完善財務管理制度

1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度

社會醫療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩運行和醫保政策目標實現的保證。醫療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。

社會醫療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執行情況、預測本年度經濟社會發展水平以及社會醫療保險工作計劃等因素，包括社會醫療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫療保險待遇人數變動、經濟社會發展狀況、社會醫療保險政策調整及社會醫療保險待遇標準變動等因素。

2、強化基金控制約束，加大財務管理力度

在信息化條件下，社會醫療保險經辦機構依法進行醫保基金財務管理和核算。嚴格執行國家的法律、法規、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。

3、開發醫療保險付費預警監管軟件

縣級以上醫療保險經辦機構應開發社會醫療保險基金預警監管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫、超量用藥及一些復合指標納入監控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監控系統可以即時監控到開具處方的每個醫師。

(二)強化對內部控制工作的監督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制

各級社會醫療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛生、藥監等部門之間的協同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。

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