人工肝治療前健康宣教的現(xiàn)狀和展望

劉 燁，王 薇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大塊、亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群［1］。急性肝衰竭內(nèi)科治療的治愈率不超過(guò)20%［2－3］。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）一直被認(rèn)為是治療肝衰竭的有效方法［4］。ALSS 即借助人工干預(yù)使肝臟功能得以暫時(shí)替代，從而為患者自身肝細(xì)胞的再生及功能恢復(fù)創(chuàng)造較好的內(nèi)環(huán)境及寶貴的時(shí)間，也為等待肝移植患者贏得更長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)是降低肝移植后二次器官衰竭的有效治療手段［5－6］。然 而，患 者 因 對(duì) 治 療 不 了 解，在 接 受ALSS治療時(shí)容易引起焦慮、抑郁、恐懼、消極等不良的情緒［7］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。健康教育是重癥肝炎患者行ALSS治療成功與否的關(guān)鍵。為探討目前健康教育存在的問(wèn)題和展望，改進(jìn)ALSS治療健康宣教工作，本文從醫(yī)護(hù)人員對(duì)ALSS治療患者健康宣教的概述、意義及目前健康宣教的內(nèi)容及方法進(jìn)行綜述如下。

1 概 述

肝炎病房護(hù)士對(duì)ALSS治療患者進(jìn)行健康教育是指護(hù)士針對(duì)該治療的特殊性，抓住治療患者的心理特征，根據(jù)患者治療前后各個(gè)階段不同的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)采用不同宣教方法的一系列有計(jì)劃、有目標(biāo)、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)教育活動(dòng)。

2 ALSS治療前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的研究現(xiàn)狀

2.1 對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的意義

2.1.1 減輕患者的焦慮情緒 因重癥肝炎病情重、病程長(zhǎng)、易反復(fù)等特點(diǎn)，在行ALSS 治療前患者即存在緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理［8］；加上該治療費(fèi)用昂貴、患者對(duì)治療安全性和療效的不了解，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)［9］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)［10］，80%的患者都存在焦慮心理，78%患者都存在緊張情緒。在確定行ALSS 治療過(guò)程中，患者因?qū)υ撝委煹闹R(shí)了解甚少，害怕看到血液在體外循環(huán)，害怕穿刺，擔(dān)心治療時(shí)發(fā)生意外和并發(fā)癥，擔(dān)心治療結(jié)果不理想，從而極易產(chǎn)生緊張、焦慮和不安全感［11］。ALSS治療后2～3d因代謝繼續(xù)釋放的有毒物質(zhì)入血，臨床生化指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象，患者多不理解，誤認(rèn)為療效欠佳，會(huì)出現(xiàn)沮喪、消極的心理［12］。治療間歇期，對(duì)留置管道自我維護(hù)知識(shí)的缺乏及擔(dān)心管道的意外滑脫又會(huì)讓患者和家屬處于焦慮狀態(tài)中。通過(guò)針對(duì)性的健康教育，使患者了解ALSS治療的必要性，ALSS治療不同階段相關(guān)知識(shí)和護(hù)理的有關(guān)信息，精神心理狀態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的影響［13］，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，以緩解恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，使其較好地配合ALSS治療［14］。

2.1.2 提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度 健康教育可促進(jìn)患者對(duì)ALSS 治療的了解，增加患者自我保健知識(shí)，提高患者心理應(yīng)激能力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并參與到自己的健康決策和自我護(hù)理中，以最佳的心身狀態(tài)接受治療，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短療程，真正體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)宗旨，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度有著重要的作用［15］。

2.1.3 提高患者生活質(zhì)量 通過(guò)ALSS 治療期間及日常生活休息等方面的健康教育，患者能建立正確的生活方式，隨著病情好轉(zhuǎn)參加一些力所能及的事情，自理能力增強(qiáng)，順利過(guò)渡到緩解期，生活質(zhì)量顯著提高［16］。

2.2 健康宣教的內(nèi)容和方法

2.2.1 宣教的內(nèi)容

2.2.1.1 治療前準(zhǔn)備 告知患者ALSS 相關(guān)知識(shí)、治療的方法和目的、可能遇到的情況及處理措施，介紹治療過(guò)程中的配合及注意事項(xiàng)；治療前讓患者到人工肝治療室熟悉環(huán)境，增加其對(duì)ALSS治療的認(rèn)識(shí)；治療前一晚保證充足的睡眠，治療當(dāng)天早晨盡量少飲水，排空大小便；準(zhǔn)備優(yōu)質(zhì)的早餐，避免術(shù)中發(fā)生低血糖、低血壓。

2.2.1.2 治療后注意事項(xiàng) 治療后如血壓不穩(wěn)定，切勿突然坐起和站立，以免引起體位性低血壓；說(shuō)明穿刺部位需壓迫的強(qiáng)度和時(shí)間；告知患者臥床休息，盡量平臥，勿使插管折疊、彎曲，避免側(cè)臥于插管側(cè)，保持插管處皮膚干燥，定期消毒、沖管，保持管路通暢，保證ALSS治療的連續(xù)性。治療后血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)一般可暫時(shí)獲得下降，但此時(shí)患者的肝臟功能及胃腸道水腫充血還未完全恢復(fù)，突然進(jìn)食過(guò)量，尤其食入過(guò)量蛋白，可引起血氨升高、肝昏迷及消化道出血，告知患者及家屬治療后24～72h內(nèi)控制飲食的重要性，囑少量多餐軟質(zhì)飲食，必要時(shí)從腸外途徑供給營(yíng)養(yǎng)。治療后可能出現(xiàn)水鈉潴留及水腫，程度輕者不必處理；如水腫較嚴(yán)重，遵醫(yī)囑利尿或補(bǔ)充蛋白，注意觀察尿量及水腫局部皮膚。重癥肝炎患者免疫功能低下，易發(fā)生口腔、肺部、腹腔等部位的感染，治療后注意保暖。

2.2.2 宣教方法 目前ALSS 治療的主要健康宣教方法為口頭宣教，僅有少部分學(xué)者提出過(guò)采用口頭講解、文字圖片、組織上課、鼓勵(lì)提問(wèn)、板報(bào)宣傳教育、康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)教等形式進(jìn)行教育。

2.3 健康宣教存在的問(wèn)題

2.3.1 教育方式單一 口頭宣教仍是目前最常用的健康教育方法，口頭宣教達(dá)到的效果受宣教人員宣教能力和理解能力的影響。這兩種能力的差異直接影響宣教的結(jié)果，更甚者會(huì)影響患者治療中配合度和治療后的恢復(fù)。

2.3.2 病房護(hù)士健康宣教能力存在差異 健康宣教作為一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的工作，對(duì)宣教的護(hù)士要求較高。每位護(hù)士因其專(zhuān)業(yè)能力及業(yè)務(wù)水平的不同，與患者及家屬的溝通效果也不盡相同，差異存在于任何一次宣教之中。調(diào)查顯示［17］，在我國(guó)現(xiàn)階段有84%護(hù)理人員對(duì)護(hù)理健康教育實(shí)施的內(nèi)容缺乏了解，82.5%護(hù)理人員不能選擇實(shí)施健康教育最佳教育時(shí)機(jī)，81%護(hù)理人員未有效進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，80.5%的護(hù)理人員缺乏選擇健康教育最佳教育形式能力，80%護(hù)理人員對(duì)在健康教育中自身承擔(dān)角色認(rèn)識(shí)不明確。

2.3.3 健康宣教缺乏規(guī)范性 ALSS治療前的健康宣教內(nèi)容目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段宣教內(nèi)容主要是各家醫(yī)院根據(jù)自身的工作實(shí)踐以及患者的需求進(jìn)行的相關(guān)內(nèi)容宣教，尚未形成一定的理論基礎(chǔ)，更談不上達(dá)到程序化的標(biāo)準(zhǔn)。所以ALSS治療前健康宣教的規(guī)范化進(jìn)程是相關(guān)護(hù)理工作者的共同目標(biāo)，需不斷實(shí)踐。

3 展 望

3.1 由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的健康宣教 要減輕宣教護(hù)士因其專(zhuān)業(yè)能力、業(yè)務(wù)水平等差異對(duì)宣教效果的影響，加強(qiáng)宣教護(hù)士的專(zhuān)職培訓(xùn)是首要任務(wù)。進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的同質(zhì)化培訓(xùn)后的宣教護(hù)士進(jìn)行的治療前宣教達(dá)到的效果更接近預(yù)期目標(biāo)。健康教育知識(shí)不僅局限于字面意思，更多的是通過(guò)互相交流溝通，擁有豐富健康教育知識(shí)者充分利用所學(xué)知識(shí)幫助自身或他人做出正確的健康選擇。臨床護(hù)理實(shí)踐中，健康教育者應(yīng)采用多種形式、多種渠道增加與住院患者之間的溝通，學(xué)以致用，向住院患者傳授有效、可取的健康知識(shí)，提高患者的健康水平和健康質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中運(yùn)用集體授課、多媒體教學(xué)、實(shí)踐式教學(xué)、臨床現(xiàn)場(chǎng)式指導(dǎo)、護(hù)理查房、知識(shí)競(jìng)賽等多種形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，旨在增強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理健康教育意識(shí)，提高健康教育能力，改善臨床護(hù)理工作質(zhì)量，提高住院患者滿(mǎn)意度，從而利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展［18－19］。

3.2 健康教育方法多樣化及內(nèi)容規(guī)范化 健康宣教應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、社會(huì)背景、心理狀況、接受能力等，采用口頭、文字、視頻、圖片、現(xiàn)身說(shuō)法等多種形式進(jìn)行教育，可以將多種宣教方式有效結(jié)合達(dá)到完美的效果。尤其要個(gè)性化選擇利于患者更好理解和接受的宣教方式，分階段教育，選準(zhǔn)教育時(shí)機(jī)，將教育內(nèi)容貫穿于治療和護(hù)理的全過(guò)程，從而激發(fā)患者及家屬主動(dòng)參與的積極性，以達(dá)到接受治療的最佳狀態(tài)。同時(shí)，ALSS治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。所以，在宣教內(nèi)容的選擇上，采用臨床護(hù)理路徑，為患者制定科學(xué)的健康教育表，使宣教內(nèi)容規(guī)范化，富有實(shí)用性，有計(jì)劃、有目的、有時(shí)間性、循序漸進(jìn)，力求達(dá)到最佳的宣教效果。

3.3 特殊病情特殊宣教

3.3.1 肝性腦病 肝性腦病是肝衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥［20］，肝性腦病的特點(diǎn)是突然發(fā)生神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)并能進(jìn)展為昏迷［7］。對(duì)出現(xiàn)肝性腦病的患者，醫(yī)護(hù)人員在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上應(yīng)針對(duì)性地對(duì)家屬進(jìn)行關(guān)于治療前中后安全護(hù)理的宣教，特別是治療中對(duì)患者進(jìn)行的約束、鎮(zhèn)靜等措施向家屬作必要的解釋?zhuān)〉眉覍俚睦斫夂团浜稀?/p>

3.3.2 感染 肝衰竭患者大多抵抗力低下，容易引起感染，ALSS 治療中多數(shù)患者最終死于感染［21－22］。感染在治療期間及留置管道期間也經(jīng)常遇到［23］。因此要加強(qiáng)患者及家屬預(yù)防感染方面的宣教，除了注意保暖預(yù)防呼吸道感染等常規(guī)宣教外，讓患者和家屬學(xué)會(huì)正確的自我維護(hù)管道和保護(hù)周?chē)つw等來(lái)避免感染更為重要。

3.4 重視營(yíng)養(yǎng)方面的健康宣教 健康宣教應(yīng)重視患者的飲食營(yíng)養(yǎng)。多篇文獻(xiàn)研究顯示［24－25］，白蛋白指數(shù)是ALSS治療患者預(yù)后和提高生存率的重要指標(biāo)。因此，對(duì)患者及家屬進(jìn)行治療期間詳細(xì)的飲食宣教、保證患者的營(yíng)養(yǎng)格外重要。

3.5 注重健康教育后的評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理工作應(yīng)重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)ALSS 治療患者健康宣教效果進(jìn)行量化評(píng)估，不斷改進(jìn)。在ALSS治療前進(jìn)行健康教育后，可以進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的調(diào)查及患者滿(mǎn)意度調(diào)查等來(lái)評(píng)估宣教的效果。

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)ALSS 適用范圍及預(yù)后已大為改觀，適宜用該治療的患者群體越來(lái)越多，ALSS在臨床上的運(yùn)用會(huì)越來(lái)越廣泛。但目前國(guó)內(nèi)ALSS治療前的健康宣教內(nèi)容無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范性，且宣教方式較單一，宣教人員能力有差異。這些問(wèn)題均會(huì)制約該技術(shù)的有效開(kāi)展。所以，做好規(guī)范、全面、有效、適宜的ALSS 治療前健康教育，提高護(hù)理質(zhì)量顯得極為重要。

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