永久希氏束起搏98例的術后護理

方建梅，吳福連，王美蘭，蘇 蘭

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

隨著起搏工程技術的不斷發展，起搏治療適應證的不斷拓寬，現已逐步成為緩慢性及快速心律失常、心力衰竭及肥厚性心肌病等的輔助治療手段之一［1］。傳統的右心室心尖部起搏（RVAP）使心室收縮不同步，長期RVAP可致心力衰竭、心房顫動的發生率及病死率增高［2－3］。希氏束起搏（his－bundle pacing，HBP）使心室激動的順序和正常一樣，左右心室收縮及左心室內收縮保持同步，是理想的真正意義上的心室生理性起搏［4－5］。2011年2月至2013年4月，本院心內科對具有永久起搏植入指征的98例患者完成永久HBP 的植入，現將HBP植入術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者符合心臟節律異常裝置治 療 指 南（ACC／AHA／HRS2008 更 新 版）［6］，術前均簽署知情同意書。本組98例，男59例，女39例；年齡38～88歲，平均（69.9±10.7）歲。病因構成：病態竇房結綜合征27例，竇性伴房室傳導阻滯（AVB）25例，心房顫動伴III°AVB 26例，心肌病心臟再同步化治療（CRT）或心臟再同步化并植入心臟復律除顫器（CRT－D）20例。

1.2 植入方法［7］經股靜脈送入一標測導管至三尖瓣環前間隔部，外接多導電生理儀，標測到較大的希氏束。HBP導線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈進入，使其頭端接近并指向希氏束標測導管頭端，將導線從指引導管內“刺”向局部組織，如導線記錄到大的希氏束、成功進行HBP，則順時針旋轉以固定，然后撤指引導管至高位右心房，調整導線張力，測定各參數。

1.3 結果 98例患者均成功植入永久HBP，術后恢復良好，均達到較好的治療效果。其中3例心房顫動伴AVB的心力衰竭患者在永久HBP后近期和遠期心功能情況較術前都有好轉，1 例I類CRT 適應證患者進行HBP 后出現超反應，術后6個月心臟幾乎恢復正常，1例患者術后出現中等量心包積液，未予處理自行吸收。

2 術后護理

2.1 術側肢體護理 術后協助患者取平臥位，以沙袋壓迫起搏器創口局部6～8h，術側上肢制動12h，絕對臥床休息24h。HBP 植入術患者需經右側腹股溝股靜脈植入導管進行三維定標，此處有一穿刺創口，予壓迫止血2h，制動6h，注意觀察有無滲血、血腫情況。24h后取半臥位，床上適量活動，并指導患者進行上肢和肩關節活動，以防止因長時間制動造成術側上肢疼痛。根據患者恢復情況鼓勵24h后下床活動，減少腹脹、便秘、腰背酸痛、煩躁的發生率［8］?；颊咝g前在左肘部貴要靜脈植入淺靜脈留置針，以便在穿刺左腋靜脈時經造影提高成功率，術后及時拔除留置針，以提高患者的舒適度。告知患者術后6周內術側上肢避免抬舉過重物品，以防電極移位，6周后可逐步恢復正常活動，術后1個月內避免頭頸、右上肢大幅度活動。本組2例患者因長時間制動引起術側肢體疼痛，護士協助被動運動后緩解。

2.2 監護管理 術畢即描記12導聯心電圖，觀察是否為起搏心律。心電監測24～48h，密切監測脈搏、心率、心律、心電變化及自覺癥狀，尤其關注心電圖中QRS 波形情況，了解HBP 的效果。出院前常規程控起搏器功能，必要時拍攝胸片，及時發現有無電極導線移位。HBP植入電極時為“旋”入心肌，一般不易發生電極脫落。本組1例在術后第2天出現起搏信號與QRS波分離，及時報告醫生，重植電極后恢復正常。

2.3 病情觀察 向手術醫生了解患者的術中情況，術后給予心電血壓監護，若患者出現胸悶、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀或迷走神經反射，高度警惕心臟壓塞的發生［9］。密切觀察心力衰竭患者有無胸悶、氣促等癥狀加重現象。觀察有無創口滲血、血腫，注意局部有無紅腫熱痛等感染情況，監測體溫，術后1～3d可出現低熱，一般不超過38.5℃。術后第2天予換藥1 次，觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，一般術后7d拆線，常規應用抗生素1d，預防感染。本組未出現術后感染現象；3例心房顫動患者因術前使用華法林抗凝，雖經術前停藥，仍在術后出現囊袋血腫，2例予延遲間歇壓迫后自行吸收，1例予囊袋血腫抽吸，植入皮瓣引流并間歇壓迫，延長抗生素使用時間、加強換藥后未出現感染現象，3d后去除皮瓣；1例患者術后出現中等量心包積液，未予處理自行吸收；3例心力衰竭患者術后癥狀明顯緩解。

2.4 生活護理 囑患者穿棉質、寬松病員服，以免對創口及起搏器產生過度的壓力。指導患者保持起搏器植入處的皮膚清潔，避免碰撞，洗澡時勿揉擦，體質消瘦或胸部皮下脂肪少的患者洗澡時注意用一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，以防止早期用力后造成的起搏器移位［10］。給予高蛋白、高膳食纖維、高維生素的清淡易吸收飲食，增加營養，促進創口恢復，防止便秘。

2.5 健康指導 指導患者妥善保管并隨身攜帶起搏器卡，便于出現意外時為診治提供信息。告知患者避免強磁場和高電壓的場所，但家庭生活用電一般不影響起搏器工作。教會患者每天自測脈搏2次，出現脈率比設置頻率低10%或再次出現安裝起搏器前的癥狀應及時就醫。定期隨訪，出院后半年內每個月隨訪1 次，以測試起搏器功能；情況穩定后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時，縮短隨訪間隔時間，在電池耗盡前及時更換起搏器。

3 小 結

HBP比心尖部起搏具有更好的心電生理學和血流動力學效應，對心臟功能影響小。HBP 植入術后精心的護理也是手術成功的關鍵，因此，術后做好術側肢體的護理，術后24h內絕對臥床休息，24h后循序漸進地恢復正?；顒?；加強心電監護，密切觀察心電圖波形，注意病情觀察；做好生活護理，重視健康指導，以促進患者術后恢復，減少并發癥發生。

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［10］喻曉黎.永久性人工心臟起搏器植入術的護理［J］.基層醫學論壇，2013，17（30）：3987－3988.