新生兒原發性乳糜腹8例的護理

周蓮娟

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310051）

乳糜腹（chylousascites）主要是由于胸導管、腹腔淋巴管及其分支先天發育異常、損傷、破裂或阻塞，導致淋巴液溢入腹腔所致［1］。原發性淋巴管發育異常臨床少見［2］，新生兒乳糜腹可引起新生兒呼吸、營養和免疫障礙，因此一旦確診以保守治療為主［3］，減少淋巴液分泌，以利漏口愈合。本院于2013年4月至2014年12月收治了8例新生兒乳糜腹患兒，均采取控制飲食、靜脈營養、腹腔穿刺、控制感染等保守治療，取得較好的治療效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡3h～28d，體質量2.8～4.3kg，平均3.4kg；住院時間20～51d，平均26.7d。8例患兒中7例以腹脹為首發癥狀，經X 線胸腹立位片、盆腔B超檢查有大量腹腔積液，腹腔穿刺液乳糜定性試驗陽性予確診；另1例母體產前彩超檢查提示胎兒腹腔有大量積液，產后患兒出現呼吸困難、口唇紫紺、腹膨隆，全腹叩診呈濁音，腹水征陽性，經腹腔穿刺抽腹水乳糜定性試驗陽性予確診。

1.2 治療方法 8 例患兒確診后均采取保守治療，禁食2～4周，從中心靜脈內泵入高營養中長鏈脂肪乳劑，劑量l～4g／（kg·d），間斷輸入20%人血白蛋白、血漿等；2～4周后開奶，予紐太特配方奶5ml，每3h1次，同時密切觀察腹水量的變化，并根據腹水變化增減奶量。常規予注射用頭孢曲松鈉或注射用美羅培南、注射用鹽酸萬古霉素、甲硝唑抗感染治療。2 例予間隙腹腔穿刺抽腹水減壓，6例予B超引導下腹腔穿刺置管引流。

1.3 結果 1例因反復多次腹腔穿刺加上早產伴有低蛋白血癥出現腹腔內金黃色葡萄球菌感染，最終致多器官衰竭死亡；7例好轉出院。出院后隨訪2～20個月，2例患兒出院后3個月復查B超仍有少量腹水，6 個月后腹水消失；1 例患兒隨訪12個月復查B 超仍有腹水，18 個月后腹水消失；4例出院3個月后腹水消失。

2 護 理

2.1 密切觀察病情 因大量腹腔積液可使膈肌上升，肺擴張受限，潮氣量降低，進而引起一系列的低氧癥狀，嚴重者將導致心、肺、腎的損傷，特別是腦組織損傷。因此密切觀察患兒面色、意識狀態、生命體征及腹部情況，尤其注意觀察呼吸情況的變化，口唇及皮膚黏膜有無紫紺。本組2例患兒出現呼吸急促，＞60次／min，口唇紫紺，測心率為140～160次／min，予低流量（0.5～1L／min）吸氧，持續心肺監護，使SpO2維持在90%～95%，即予腹部穿刺放液并腹腔內置管引流后生命體征逐漸平穩；1例患兒出現腹部明顯膨隆、腹部皮膚發亮，腹部叩診移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，即協助醫生做好腹腔穿刺放液，此時注意輸液的速度與放腹水之間的平衡，防止放腹水過多過快造成的突然虛脫。經處理，患兒腹脹減輕，生命體征平穩。

2.2 腹腔穿刺和引流護理 腹腔穿刺或腹腔引流除可協助診斷外，還可減輕循環壓力，減少乳糜腹水，減輕腹腔炎癥，促進淋巴管愈合［4］。國內外報道多數采用定期腹腔穿刺抽放腹水，考慮到反復穿刺可增加腹腔感染的概率，增加患兒痛苦，因此可采用B 超引導下腹腔穿刺持續引流的方法［5］，該方法較多次腹腔穿刺治療效果好，痛苦小。腹腔引流期間注意保持出入量的平衡，認真準確記錄24h出入量，穿刺前后稱體質量，每班測量腹圍并記錄；妥善固定好引流管；每班定時交替擠捏引流管，以防堵管；密切觀察和正確記錄引流液的顏色、量及性狀，并按醫囑留取標本行引流液甘油三酯、乳糜實驗等檢測，將異常結果及時報告醫生。本組2例予間隙腹腔穿刺抽腹水減壓，每5～7d在嚴格腹部皮膚消毒后，用靜脈輸液6號頭皮針進行腹腔穿刺抽腹水治療，開始時每次最多抽取100～200 ml，2 周后逐漸減少至每次10～50ml；6例采用在B 超引導下行腹腔穿刺置管引流，腹腔引流管放置時間4～41d。

2.3 營養支持 長期乳糜液的丟失，大量的脂肪、蛋白質也跟著丟失，脂肪的丟失將伴隨著血鈣下降，出現脂肪、電解質代謝紊亂，患兒表現為營養不良、消瘦、體質量下降、有效循環量減少。因此營養支持亦非常重要。在全靜脈營養（TPN）應用期間嚴格執行無菌操作規程，營養液配置后盡量及時輸注，如不能及時輸注，保存于4℃冰箱內，但混合液不宜長時間保存，以免儲存溫度影響其穩定性，應在24h內輸注完畢。經口喂含中鏈脂肪酸的配方奶，因該分子量脂肪酸將不經由乳糜管回流，從而同樣能起到減少乳糜生成的作用，根據月齡從每次5ml，每3h1次開始喂養，以減少長鏈脂肪酸的攝入，從而減少乳糜液產生，在喂養期間密切觀察患兒腹脹、腸鳴音、大便性狀及量，同時觀察有無因腹水增加導致氣促等情況，定期行腹部B超監測腹水情況。本組3例腹水嚴重者采取禁食加TPN，經PICC 管應用輸液泵勻速地持續輸入營養液，以防止過快和過慢，后逐步經口喂含中鏈脂肪酸的配方奶；5例入院即喂含中鏈脂肪酸的配方奶。

2.4 預防感染 由于原發性乳糜腹患兒的發病年齡小，本組均為新生兒，機體抵抗力低，加上反復的腹腔穿刺和腹腔引流，長期禁食等因素使此類患兒極易發生全身和腹腔感染，因此做好相應的護理預防感染的發生至關重要。每次腹腔穿刺前嚴格消毒穿刺部位皮膚，反復穿刺者避免在同一針眼處。每班密切觀察腹腔引流管周圍皮膚情況，定時更換引流袋和創口紗布，引流液定期行常規和培養檢查，檢查結果陽性者即根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素治療，并密切觀察治療效果。由于乳糜腹患兒免疫力低，接觸患兒均嚴格按照六步洗手法洗手或快速手消毒液消毒雙手，以減少經手傳播的醫院獲得性感染的發生。同時保持環境的整潔，病室內用立式紫外線循環風消毒機，每天早中晚各消毒1 次，每次60 min。病房內的床、儀器等物體表面用1 000mg／L 的含氯制劑擦拭，晨晚間各1次。地面用1 000mg／L 的含氯制劑浸泡過的拖把拖地，晨晚間各1次。本組1例因反復多次腹腔穿刺加上早產伴有低蛋白血癥，出現腹腔內金黃色葡萄球菌感染，最終致多器官衰竭死亡；7例患兒引流液培養未見細菌生長，其中1例患兒引流管周圍皮膚出現發紅現象，每班予0.5%聚維酮碘涂抹，2d后好轉。

2.5 出院指導 由于原發性乳糜腹大多在新生兒期起病，該病罕見，家長對此病缺乏相關的認識，又因此類患兒出院后為了防止復發需繼續予中鏈脂肪酸的配方奶喂養，直至出院后3個月內經隨訪腹部B 超檢查無腹水才可更換其他配方奶。因此必須對患兒家長做好出院指導，告知喂養選擇中鏈脂肪酸配方奶的重要性，不可隨意添加輔食和更換奶方，在喂養期間注意觀察患兒大便的性狀、量，同時關注患兒有無嘔吐、腹脹等情況；出院后2 周或1個月來醫院隨訪復查腹部B超，以后每3～6個月繼續來院隨訪至腹水消失。本組4例出院后3個月內腹水消失；2例患兒出院后3個月復查B超仍有少量腹水，6個月后腹水消失；1例患兒隨訪12個月復查B超仍有腹水，18個月后腹水消失。

3 小 結

通過對8例新生兒乳糜腹的護理，認為早期診斷、禁食、適當配方的TPN，加適量的引流是治療的首選方法。合理的營養支持、感染的防控是治愈乳糜腹的重要措施，同時密切注意病情觀察、做好腹腔穿刺和引流護理也是減少并發癥的關鍵。

［1］周維，嬰兒先天性膽總管囊腫手術后乳糜腹1例［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（6）：480.

［2］劉金榮，姚春美，徐保平.原發性淋巴管發育異常導致乳糜胸二例并文獻復習［J］.中華兒科雜志，2014，52（5）：362－366.

［3］馮偉，陳永衛.嬰兒乳糜腹的診療分析［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12（3）：219－220.

［4］劉向陽，蘇永紅，霍文正，等.兒童反復乳糜腹1例［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（3）：238.

［5］王秀茹.乳糜腹水247例國內文獻分析［J］.臨床消化病雜志，2009，21（1）：41－43.