急性缺血性腦卒中患者動脈溶栓相關并發(fā)癥的觀察與護理

周麗萍，胡貝貝，周 艷

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、低氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。我國城市缺血性腦卒中發(fā)病率為110／10萬人口，占全部腦卒中的60%～80%［1］。溶栓治療是目前最重要的缺血性腦卒中急性期恢復血流的措施。急性缺血性腦卒中患者發(fā)病4.5h內(nèi)，經(jīng)嚴格篩選后盡快予靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA）治療；發(fā)病6h內(nèi)大腦中動脈閉塞或24h內(nèi)后循環(huán)閉塞導致嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)嚴格篩選后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓治療［2］。文獻報道急性缺血性腦卒中患者動脈溶栓后腦出血發(fā)生率達1.5%～10%［3］，此外還有再灌注損傷、造影劑腎病、股動脈穿刺處血腫等并發(fā)癥發(fā) 生。2012年5月 至2014年2月，本 院 對6例急性缺血性腦卒中患者行動脈溶栓治療，后轉入重癥監(jiān)護室監(jiān)護，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南規(guī)定的溶栓標準［2］；其中男2例、女4例；年齡58～76歲，平均年齡66歲；有高血壓病史3 例，心房顫動病史2 例；大腦中動脈閉塞3例，后循環(huán)閉塞3例；監(jiān)護室留置日1～28d，平均監(jiān)護室留置日7.8d；呼吸機使用日0～10d，平均呼吸機使用日3.2d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分動脈溶栓前為15～23分、平均19.0分，溶栓后24h9～19分、平均15.8分。

1.2 溶栓方法 局麻下行股動脈穿刺全腦血管造影，確定腦動脈閉塞部位，腦動脈循環(huán)代償情況。從導管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt－PA，然后以1～2mg／min的速度滴注，維持20～30min，總量10～80mg。注入完畢后，經(jīng)微導管注入少量造影劑，觀察閉塞血管再通情況。其中2例聯(lián)合動脈內(nèi)取栓。

1.3 結果 動脈溶栓后，發(fā)生癥狀性腦出血2例，其中1例因家屬拒絕進一步治療，患者出現(xiàn)腦疝、高血壓后自動出院；低血壓1例，高血糖2例，再灌注損傷2例。除自動出院病例外，其余5例臨床癥狀恢復和明顯好轉后出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 腦出血 1986年Ott等提出“出血性轉化”的觀點，指首次CT 僅有梗死灶，而復查CT 時腦梗死區(qū)有新鮮出血［4］。較為公認的生理性機制主要為：血管閉塞后血管壁上內(nèi)皮細胞缺血低氧、變性壞死，血管通透性異常增高，導致紅細胞滲出、毛細血管破裂出血。神經(jīng)系統(tǒng)改變能及時反應患者顱內(nèi)變化，嚴密觀察神經(jīng)功能有助于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和并發(fā)癥發(fā)生。溶栓開始后2h內(nèi)每15min評估患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS），觀察瞳孔、四肢肌力及有無頭痛、惡心嘔吐等，隨后6h內(nèi)每30min 1次，此后為每小時1次按常規(guī)監(jiān)護并記錄。癥狀性顱內(nèi)出血需要緊急開顱血腫清除和側腦室引流，以及后續(xù)顱內(nèi)壓力監(jiān)測及管理。本組患者GCS評分降低超過2分2例，其中1例在溶栓后第3天GCS評分由8分降至6分，經(jīng)頭顱CT 檢查證實腦出血，神經(jīng)外科會診后行緊急開顱血腫清除加去骨瓣減壓術、側腦室引流，后好轉出院；另1例動脈溶栓后第2天GCS評分由9分降至7分，復查CT 證實顱內(nèi)出血，因家屬拒絕進一步治療，后發(fā)生腦疝，在溶栓后第3天自動出院。

2.2 高血壓與低血壓

2.2.1 高血壓 70%急性缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要為疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等［2］。急性缺血性腦卒中動脈溶栓治療中或治療后最為理想的血壓應控制在180／105mmHg以下［5］。溶栓開始后的最初2h內(nèi)每15min 監(jiān)測心率與血壓1次，隨后6h內(nèi)為每30min 1次，此后至少每小時監(jiān)測心率與血壓并記錄。在重癥監(jiān)護期間，對意識清楚患者做好心理護理，緩解患者的緊張、焦慮情緒。本組1例患者因腦出血拒絕治療出現(xiàn)持續(xù)高血壓，在脫水同時予尼卡地平降壓處理，后因患者病情惡化放棄治療自動出院。

2.2.2 低血壓 急性缺血性腦卒中患者溶栓后出現(xiàn)低血壓，可能的原因為主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。本組1例患者在溶栓后4h 血壓低于90／60 mmHg，考慮與血容量少相關，給予羥乙基淀粉200／0.5氯化鈉注射液靜脈滴注補充容量后，血壓升至90／60mmHg以上。

2.3 高血糖與低血糖 40%急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)血糖升高并影響患者的預后［2］。缺血性腦卒中患者發(fā)生低血糖概率較低，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷或水腫加重，對預后不利［2］。美國心臟／卒中協(xié)會推薦缺血性腦卒中患者急性期目標血糖值控制在7.7～10.2 mmol／L［5］。對腦卒中溶栓后患者每4h監(jiān)測血糖1次。本組患者均未出現(xiàn)低血糖；2 例溶栓后血糖高于11.1mmol／L，患者既往無糖尿病史，予重組人胰島素注射液皮下注射，血糖控制在10.2 mmol／L以下，同時選擇低糖飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

2.4 再灌注損傷 再灌注損傷主要繼發(fā)于梗死區(qū)域組織，主要表現(xiàn)腦水腫并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如同側頭痛、對側神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺失、癲癇發(fā)作等。有文獻報道動脈溶栓血管再通后再灌注損傷在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生率為40%，1 周內(nèi)發(fā)生率可達50%［6］。再灌注損傷早期識別和治療能改善患者預后，減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。因此，警惕患者意識水平下降、瞳孔變化、肌力下降或有劇烈頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，溶栓后24h內(nèi)復查頭顱CT。本組2例患者在溶栓后第2～3天出現(xiàn)腦水腫癥狀，遵醫(yī)囑予20%甘露醇100ml每隔8h靜脈滴注、甘油果糖注射液250ml每隔12h靜脈滴注以降顱內(nèi)壓；抬高床頭30～45°，以降低顱內(nèi)壓并改善顱內(nèi)靜脈回流，同時利于機械通氣患者預防呼吸機相關性肺炎。2例患者經(jīng)處理和護理后癥狀好轉。

2.5 深靜脈血栓形成 急性缺血性腦卒中患者應在發(fā)病48h內(nèi)使用氣泵和或低分子肝素預防深靜脈血栓形成［5］。使用低分子肝素者注意患者有無牙齦、皮膚黏膜出血及黑便、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等。使用氣泵及腿套者每小時檢查氣泵功能狀態(tài)，每8h打開下肢氣套檢查局部皮膚，以防引起皮膚損傷。同時注意觀察患者有無肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張等深靜脈血栓癥。本組患者均在發(fā)病48h內(nèi)使用防下肢深靜脈血栓儀和或低分子肝素治療，無下肢深靜脈血栓形成。

3 小 結

動脈溶栓在急性缺血性腦卒中治療中有著顯著而積極的意義，而動脈溶栓后會出現(xiàn)腦出血、高血壓或低血壓、高血糖或低血糖、再灌注損傷及下肢深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥。通過建立規(guī)范的急性缺血性腦卒中診治和并發(fā)癥管理流程，嚴格篩查時間窗內(nèi)患者并積極溶栓治療，經(jīng)重癥監(jiān)護室專業(yè)護理團隊嚴密神經(jīng)系統(tǒng)觀察、血壓控制、血糖管理、尿量及血肌酐值監(jiān)測，及早識別并發(fā)癥和及時處理，以降低腦卒中病死率及致殘率。

［1］饒明俐.中國腦血管防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：29.

［2］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－152.

［3］Talke PO，Sharma D，Heyer EJ，et al.Society for neuroscience in anesthesiology and critical care expert consensus statement：anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2014，26（2）：95－108.

［4］李江，勵勇，陳芙庭，等.急性缺血性腦卒中溶栓后腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13（7）：746－748.

［5］Adams HP，Zoppo G，Alberts MJ，et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke［J］.Stroke，2007，38：1655－1711.

［6］Miller DJ，Simpson JR，Silver B.Safety of thrombolysis in acute ischemic stroke：a review of complications，risk factors，and newer technologies［J］.Neurohospitalist，2011（1）：138－147.