浙江省產科應用電子護理病歷存在的問題分析與對策

葉彩眉，何劍虎，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。而使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。全面實施電子病歷是醫院信息化建設的核心內容，是醫療管理的新熱點。根據《2010年中國大型醫院電子病歷應用狀況調研報告》顯示［1］，被調查的醫院中已經部署并使用電子病歷的醫院占48.05%。目前浙江省二級以上大部分醫院已使用電子病歷，但還處在起步階段，帶來諸多難題和挑戰，如護理電子病歷的質量規范問題、法律問題、簽名問題、是否打印紙質病歷等。現就浙江省產科應用電子護理病歷的相關問題進行探討分析如下。

1 問題現狀

1.1 簽名問題 目前國內大多數醫院采取打印紙質病歷再由護士簽名的管理模式。浙江省市級醫院、縣級醫院及部分省級醫院也采用此管理模式。本院采取電子護理病歷打印紙質病歷，不再進行手工簽名，但本院分院則是電子護理病歷打印紙質病歷后再需護士本人簽名。電子護理病歷打印后護士本人簽名，浪費護士大量時間，另外遇護士休假或倒夜班時，無法及時簽名，影響病歷及時歸檔，且歸檔病案手工漏簽名現象多。

1.2 電子病歷和紙質病歷共存 由于醫療行業還習慣于紙質文檔依據，目前醫院普遍在應用電子病歷系統的同時還必須打印紙質病歷進行長期存檔以符合法律法規，而未將電子化的信息數據作為法律依據。浙江省僅浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院及溫州醫科大學附屬第一醫院是電子護理記錄單不再打印紙質病歷。本院NICU 由于新生兒病情重，住院時間長，1 例患兒的病例打印紙張往往需幾十張，不僅浪費時間且浪費大量紙張和油墨。使用電子病歷目的本可以提高工作效率，這樣反而浪費時間浪費資源。再是，病歷的打印時機也是一個值得商討的問題。過早打印紙質病歷則可能因信息不完整而得到不連續的零碎頁面，影響檔案完整性；若在出院時打印，雖信息較為完整，但簽名護士可能是休假或上夜班，就無法及時簽名。

1.3 質量規范問題 依賴電子病歷的書寫模板和復制粘貼功能致不能客觀、真實地記錄患者的病情變化，使病歷失去了個例特征。這種與患者實際病情不符的電子病歷記錄存在醫療質量隱患，如果發生醫患糾紛，其真實性自然會受到患者一方的質疑。在有關護理電子病歷缺陷、常見問題相關文獻中均提及復制粘貼造成護理記錄千篇一律、流于形式，更甚者出現病歷時間與患者住院時間不符、男女不分、左右混淆等低級錯誤［2－4］。

2 原因分析

2.1 現行法律法規 目前我國的法律法規沒有對電子病歷的法律效力問題做出明確規定，盡管我國于2005年4月1日開始施行了《中華人民共和國電子簽名法》，衛生部在2010年、2011年先后發布了一系列關于電子病歷和衛生系統電子認證的規范和通知，但并沒有具體明確電子病歷作為證據的法律地位［5］。因此各大醫院均采用電子護理病歷打印紙質病歷后再由護士本人簽名。

2.2 醫院重視程度不夠 在實際工作中許多醫院只是將傳統的紙質病歷進行了簡單的電子化而已。由于結構化程度較低，因此難以達到信息共享和將來數據挖掘利用的目的，這樣并沒有實現真正意義的病歷電子化。

2.3 護理人員法律觀念淡薄 部分護士對本人身份標識不負責任，簽名隨意性大，密碼不修改，登錄后不退出，用別人帳號登錄等。電子簽名在取得合法認證的同時，還要保證其在使用過程中成為可靠的數據簽名，即電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人專有；簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現。

2.4 護理記錄繁瑣 護理記錄仍不夠簡化，記錄內容多，使得護士為完成任務而記錄，從而影響護理記錄質量。現大部分醫院各種交接單均存檔，如產房與病區間交接單，病區與手術室交接單，產房與新生兒室間交接單，母嬰同室與新生兒間交接單等。

2.5 沒有設計專科特點的表格式護理記錄單 采用較多連續描述文字的護理記錄，主觀隨意性較大又費時，護士為了提高書寫效率而不當使用復制、粘貼功能。在《調研報告》中顯示有74.32%的人認為會導致病歷內容復制粘貼［1］。

3 對 策

3.1 醫院重視 電子病歷開發和應用應嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《護士條例》和《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷基本規范（試行）》《電子病歷系統功能規范（試行）》等法律、法規和規范性文件，使電子病歷成為真正意義上的電子化病歷。

3.2 規范培訓 電子簽名真正應用在醫療行業不僅需要普法、行政管理、司法等配套環節的跟進，同時自身還要在技術標準、規范操作等方面不斷完善。能否取消手工簽名并采取電子認證實現無紙化管理，很大程度取決于護理人員對法律法規知曉程度、操作規范化，因此對護理人員進行相關培訓及質控非常重要。學習相關法律法規知識，讓護理人員知曉電子病歷基本要求、格式、內容、簽名、真實性、相關性和合法性。在使用信息系統的同時，組織護理人員操作規程培訓，信息系統的操作人員必須有自己專有身份標識，并且對本人身份標識的使用負責。在工作中，正確利用信息化管理平臺，及時完成各種電子記錄，逐步完善護理管理體系，確保電子數據質量，杜絕事后強制性改動原始數據。此外，護理部、護士長定期檢查護理人員是否規范操作。

3.3 合理設計信息化管理護理記錄單

3.3.1 設計有專科特點的結構化電子護理記錄單 《電子病歷基本規范（試行）》第十二條要求電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能，因此電子護理記錄輸入界面不應提供單純的復制粘貼功能。電子病歷合適的結構化設計可以充分共享數據，自動引用相關信息，或根據數據元定義進行錄入校驗，這樣既可以提高輸入效率，也能阻止復制粘貼功能濫用。專科特點表格式電子護理記錄單在表單項目欄內明確規范重點要觀察的內容（如產前、產時、產后、母嬰同室新生兒、NICU、危重護理記錄），根據專科特點設計不同的觀察內容，評估時僅需在相應項目欄選擇評估內容、所測的值或觀察到的體征，如評估異常或有病情變化時在補充記錄欄內客觀記錄病情變化及護理措施，只有特殊情況需要打字，減少護理記錄時間從而保證護理記錄質量，同時有效杜絕復制粘貼現象，規范電子護理病歷質量。

3.3.2 簡化護理記錄 減少名目繁多的記錄單，如產科每例孕婦都有經過待產室與分娩室過程、母嬰同室新生兒轉新生兒科（嬰兒室）過程，這種產科內部頻繁轉送，現在大部份醫院要求護士或助產士記錄專門轉送交接單并且存檔，耗費大量的時間，其實大可不必，只需轉送前在護理記錄單上做好與本環節有關的評估記錄及特殊性記錄，常規查對無須記錄，從而保證護理記錄質量。

4 小 結

電子病歷必將取代紙質病歷，這是信息技術發展的必然結果。在目前電子病歷應用中，大部分醫院是電子病歷和紙質病歷共存，筆者認為護理記錄可率先進行無紙化嘗試（在患者有需要時給打印）。因為，護理記錄通常是客觀記錄（如體溫單、護理記錄單），不同于醫生病程錄，如果能實現無紙化將大大減少紙張浪費及護理人員時間浪費。當然，如果要取消打印紙質護理記錄單，必須根據電子病歷、電子認證等相關法律法規，建設醫院電子病歷系統；規范護理記錄操作，務必做到電子記錄數據客觀、真實、合法，真實性、合法性、關聯性是證據的三要素［5］；在醫院的統一管理下，設計合理的電子護理記錄單形式和內容，優化護理記錄流程，充分體現護理記錄的實用價值和可追溯性，只有這樣才能使護士記錄不流于形式，提高護理記錄的真實性、合法性。

［1］錢亞芳，黃偉彩，陳威，等.以《侵權責任法》為視角的電子病歷法律問題思考［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（2）：48－50.

［2］田甜，倪群芳.護理電子病歷書寫常見問題及對策［J］.中國誤診學雜志，2012，12（5）：1214－1215.

［3］楊麗娜，李榕彬.護理電子病歷常見問題分析及對策［J］.護理研究，2009，23（6）：1570－1571.

［4］胡勝利，遲金清.無紙化電子病歷管理制度研究［J］.中國醫學教育探索雜志，2013，12（6）：547－549.

［5］高清，楊惠祥.淺析電子病歷的法律效力［J］.醫學與哲學，2012，33（7）：42－43.