激素性青光眼伴重癥多形性紅斑型藥疹1例的護理

陳玉蓉

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

激素性青光眼是一種醫源性青光眼，因其可造成眼壓持續性升高，累及視神經使之逐漸發生萎縮、視野縮小、視力減退，最后導致失明。其中多數為臨床上濫用糖皮質激素所致［1］。重癥多形性紅斑型藥疹（Stevens－Johnson syndrome）是一種嚴重的大皰形多形紅斑，伴有嚴重的全身性反應，如畏寒、高熱、膿毒血癥等，并可伴有眼、口、生殖器黏膜損害，嚴重者危及生命［2］。2014年2月，本院眼科與皮膚科共同治愈1例激素性青光眼伴重癥多形性紅斑型藥疹患者，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，14歲。因“右眼視物不見2年余，左眼視物不清1年余”入院，診斷為左眼孔源性視網膜脫離、左眼并發性白內障。入院后于2014年2月7日全麻下行“左眼鞏膜外加壓＋玻璃體腔注氣＋網膜復位術”，術后予典必殊滴眼液、易貝滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼抗感染及甲強龍等對癥支持治療。術后第4天雙眼眼壓升高，考慮激素引起，遵醫囑激素減量，并予醋甲唑胺片降眼壓，術后第6天B 超檢查發現術眼視網膜貼服不佳，于2月26日全麻下行“左眼白內障囊外摘除＋人工晶體植入＋玻璃體切除＋硅油填充＋視網膜激光光凝＋網膜復位術”，術后第3 天左眼眼壓達40mmHg，予停用全身及局部激素，口服醋甲唑胺片降眼壓及前房穿刺治療。術后第6天，患者出現多形性紅斑型藥疹，并伴高熱，皮疹不斷進展，轉化成中毒性表皮壞死松解癥。請皮膚科會診討論后考慮為磺胺類藥物醋甲唑胺片變態反應引起，因患者激素無法使用，予丙種球蛋白10g 靜脈滴注、每日1次，中和抗體，并加強補液支持治療。丙種球蛋白治療5d后，患者皮疹顏色較前變暗，但形成大小不一的水皰，體溫反復，血常規提示白細胞進行性下降，停用丙種球蛋白，改用甲強龍對癥治療，同時予甘露醇降壓治療，嚴密監測眼壓，監測生命體征，加強皮膚護理。激素治療12d后，患者全身紅斑水皰基本消退，未見新發，口腔及生殖器黏膜未見破潰。于2014年4月3日出院，出院時患者全身可見大片淡紅色新鮮皮膚和環狀色素沉著，口腔及外生殖器黏膜完整，眼壓控制在20mmHg以下。

2 護 理

2.1 心理護理 由于起病急，出現發熱、大范圍皮膚損傷、多處皮膚黏膜糜爛，患者對疾病認知度低，思想負擔大，護士主動向患者及其家屬解釋，講解本病的臨床特點、治療方法及副反應，提高患者的認知水平，減輕焦慮、恐懼情緒，積極配合治療。經護士多次耐心講解、溝通后，患者情緒穩定，對疾病有一定認識，能主動配合醫護人員進行后續的治療與護理。

2.2 癥狀護理

2.2.1 高熱護理 初時患者體溫波動較大，每半小時測體溫1次，體溫＞38.5℃時，予抽血培養＋藥敏，消炎痛栓三分之一納肛治療。后期病情穩定后，每4h測量體溫1次。鼓勵患者多飲水，飲水量1 500～2 000ml／d。

2.2.2 皮疹護理 安排單間病室，采取保護性隔離，室溫保持在28～30℃，濕度50%～60%。用消洗寶浸泡液擦拭物體表面，防止交叉感染［3］。接觸患者的所有物品如床單、被套、衣褲、體溫計、心電監護袖帶等均需嚴格無菌消毒；保持床單位整潔，每日更換床單1次；每日為患者更換無菌衣褲，穿脫衣時動作輕柔。囑患者不能搔抓皮膚，定期修剪指甲。本例患者全身大面積水皰，使用濕潤燒傷膏外用保濕，水皰破潰處用百多邦乳劑局部外用防止感染，治療12d后，患者全身紅斑水皰基本消退，未見新發。

2.2.3 口腔黏膜護理 此類患者常有不同程度的口腔黏膜糜爛，嚴重者疼痛明顯。每日評估患者口腔黏膜，保持口腔清潔，囑患者晨起、睡前及餐后3min內用康復新液漱口，以起到清潔、預防感染的作用。經護理本例患者未發生口腔黏膜感染，治療12d后，患者口腔黏膜破潰好轉，出院時黏膜完整。

2.2.4 眼睛護理 由于患者存在繼發性青光眼（激素性），嚴密監測眼壓，眼壓高時予甘露醇靜脈滴注降眼壓，必要時行前房穿刺房水減壓治療。因患者眼瞼水腫，眼瞼上有小水皰，用氯霉素眼藥水浸潤無菌紗布，蓋在眼瞼上，局部濕潤后再洗去分泌物，本例患者治療期間未發生眼部感染。

2.3 用藥護理

2.3.1 糖皮質激素 糖皮質激素是治療本病的首選藥物，但該藥可引起胃腸道潰瘍及出血［4］。定期監測大便隱血，告知患者觀察大便顏色的重要性。此外糖皮質激素類藥物可引起感染、藥物性糖尿病、醫源性高血壓、骨質疏松、電解質紊亂等藥物不良反應，因此定期監測血常規、血糖、血壓、電解質變化。本例患者用藥期間未發生藥物不良反應。

2.3.2 丙種球蛋白 丙種球蛋白對于抗IgA 抗體的選擇性IgA 缺乏者禁用，因其靜脈滴注后出現的變態反應與IgA 缺乏有關［5］。人血丙種球蛋白系同種異體蛋白，對過敏體質的患者可能引起超敏反應［6］。治療室備齊各種搶救物品，以便急用。靜脈滴注丙種球蛋白前后用等滲鹽水沖管，輸液開始1h內，速度宜慢，每15～30min監測生命體征1次，以觀察不良反應的發生，及時處理。本例患者用藥期間未發生藥物不良反應。

2.3.3 甘露醇 甘露醇250 ml要求在20～30min內輸注完畢，因其具有的高滲性和刺激性及使用時快速輸注易刺激局部血管，產生疼痛，嚴重者可致靜脈炎［7］。注射前發現有結晶體應先加溫溶解后再使用；選擇富有彈性、血管粗而直且易固定的靜脈；常規使用24G“Y”型靜脈留置針輸液治療，每日輸液結束后用肝素鹽水封管；如患者發生靜脈炎則立即拔除留置針并按靜脈炎進行硫酸鎂濕敷，以減輕疼痛。本例患者未發生靜脈炎。

2.4 出院指導 囑患者出院后定期復查，嚴禁使用磺胺類藥物及有相似分子結構的藥物，如西樂葆及部分降眼壓的藥物。藥物反應的預防難以全面，盡量按醫囑用藥，患者服藥審慎從事，以減少藥物反應的發生及危害。

3 小 結

重癥多形性紅斑型藥疹起病急，病情發展快，首選藥物為糖皮質激素；激素性青光眼患者使用糖皮質激素會使眼壓急劇升高，二者治療過程中用藥沖突。治療過程中護理重點為做好心理護理、高熱護理、皮疹護理、口腔黏膜護理、眼睛護理、用藥護理，同時做好出院指導，促進患者康復。

［1］王康，王強.糖皮質激素性青光眼的研究進展［J］.濱州醫學院學報，2011，34（4）：305－308.

［2］薛彥濤，趙子粼，羅霞，等.1例重癥多形性紅斑型藥疹的護理［J］.當代護士（專科版），2011（8）：138－139

［3］袁才芝.加強消毒隔離 防止醫院內部交叉感染［J］.吉林醫學，2011，32（20）：4277.

［4］Tas S，Simonart T.Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms（DRESS syndrome）：an update［J］.Dermatology，2003，206（4）：353－356.

［5］楊愛紅，周建芳，陸曉蕓.成人Stil病18例的護理［J］.護理與康復，2013，12（1）：45－47.

［6］孫微微，張玉萌，辛海麗，等.丙種球蛋白的不良反應［J］.藥物與臨床，2003，18（1）：43－44.

［7］朱姝，黎貴湘，蘭霞.高滲性藥物致靜脈炎的防治進展［J］.護理與康復，2012，11（2）：135－137.