加長型ITST髓內釘治療股骨干多段骨折合并同側股骨頸骨折臨床分析

曹成明

隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨干骨折伴同側股骨頸骨折的發(fā)生率不斷增加，股骨干多段骨折合并同側股骨頸骨折是一種嚴重的多發(fā)性損傷。此類骨折常合并其他部位的損傷，臨床上股骨頸骨折常容易被延誤診斷或漏診。此種類型骨折累計范圍廣，可供選擇的內固定物有限，治療上相對棘手。既往此類骨折往往對股骨干骨折和股骨頸骨折分次或同次采用空心釘、鋼板及普通髓內針固定。患者痛苦大，住院周期長，手術創(chuàng)傷大，經濟負擔重，術中對軟組織剝離較多，骨折愈合時間即臥床時間長，下地負重行走時間晚，術后出現(xiàn)骨不連、內固定物斷裂、下肢靜脈血栓、髖膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥幾率加大。為探討解決以上問題，我們使用加長型ITST髓內釘系統(tǒng)治療股骨干多段骨折合并同側股骨頸骨折患者10例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，均為股骨干多段骨折合并同側股骨頸骨折，男8例，女2例;年齡18～55歲，平均(40.70±11.48)歲;交通事故6例，高處墜落傷4例;2例合并胸腰段椎體骨折，1例合并多發(fā)肋骨骨折，1例合并對側跟骨骨折，1例合并同側跟骨骨折，2例合并橈骨遠端骨折;股骨頸骨折按Garden分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，股骨干骨折均為兩段及兩段以上粉碎性骨折，均為閉合性骨折。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:患者術前常規(guī)行患肢皮牽引并予以消腫、預防血栓處理，術前行各項常規(guī)化驗檢查，明確無手術禁忌證，必要時請相關科室會診協(xié)助治療，原則上對符合手術麻醉條件的患者應盡早手術。傷后12 h行低分子肝素皮下注射，術前12 h停用。術前30 min給予靜脈滴注廣譜抗生素1次。

1.2.2 手術過程:①麻醉:根據(jù)病情需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。②骨折閉合復位:患者首先仰臥于骨科牽引床上，先使患肢牽引外展，然后內收內旋并固定，髕骨位于中立位，測量下肢力線雙側一致，透視髖關節(jié)正側位，確認股骨頸骨折復位，股骨骨折保持力線滿意即可。③切口:體表定位于髂前上棘垂線和股骨外側縱軸交點為中心，縱形切口，一般5 cm即可，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用手指分開臀大肌，觸摸到股骨大粗隆前后緣即可。④髓內釘入口:髓針進針點選在大粗隆頂點，前后向中點，用導針打入髓腔，用C形臂透視導針進針點、方向滿意后用開口器擴開入口。⑤放置導針及擴髓:“T”形手柄相連和導絲連接后從進口中插入，在C型臂透視下自股骨近端向遠端逐個穿過各股骨干骨折端，直至股骨遠端干骺端。如果穿入困難，可以輔以外側小切口。然后逐級擴髓。插入ITST髓內針選擇適度尺寸的ITST股骨髓內釘，插入到髁上，用C型臂監(jiān)控髓針前進的深度直至滿意部位。⑥螺釘?shù)倪x擇:ITST髓內釘可適合11 mm拉力螺釘及6.5 mm抗旋轉螺釘，如只能容納1根螺釘，建議11 mm的拉力螺釘。6.5 mm抗旋轉螺釘只能用來加強穩(wěn)定，如股骨頭/頸不適合和骨質量情況不良，建議不能使用避免日后出現(xiàn)螺釘斷裂。⑦拉力螺釘?shù)闹萌?于定向器近端的前傾導向孔鉆入3.2 mm帶螺紋導引針，用C型臂透視髖關節(jié)正側位證實導引針位于股骨頸側位中央，正位中央或者中下1/3交界部位于導針進針點通過小切口直達股骨外側皮質，沿導針方向擰入適度長度的拉力螺釘。⑧遠端螺釘?shù)闹萌?一般遠端鎖釘導向器不能很好的定位鎖釘孔的準確位置，建議在C形臂透視下徒手操作，鉆孔后擰入適度長度的螺釘。⑨安裝尾帽:擰入合適的髓針尾帽。逐層縫合關閉手術切口，放置橡皮引流條，如果術中出血少，建議使用皮內縫合。

1.3 術后處理 術后患者常規(guī)心電監(jiān)測24 h，24 h內應用廣譜抗生素，術后12 h開始應用低分子肝素鈣，術后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉及髖、膝關節(jié)屈伸活動;術后12 d拆線;出院后1、3、6個月復查，根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間;根據(jù)最后1次隨訪的功能情況進行Harris關節(jié)評分［1］(滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70-79分為可，小于70分為差)。

2 結果

2.1 手術情況 本組患者手術時間2～3.5 h，平均(2.9±0.5)h;術中失血量150～350 ml，平均(278± 64)ml，術中均未輸血;術后12天切口拆線，均甲級愈合，無感染及脂肪液化;本組所有病例均獲得隨訪，骨折于術后2.5～8個月，平均(4.7±1.6)個月內愈合;術前及術后無深靜脈血栓、血管神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評價 本組病例隨訪9～22個月(17± 4.14)月，Harris關節(jié)評分:優(yōu)8例，良1例，可1例;優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 受傷機制 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的受傷機制為沿股骨干的縱向擠壓傷。一般認為系由高能量暴力連續(xù)作用的結果。Cook等［2］認為，若屈髖屈膝位，膝關節(jié)前方遭受暴力時，可首先致股骨干骨折。如殘余暴力沿股骨干近折端繼續(xù)向上傳導，可造成髖部損傷。由于大部分能量被股骨干吸收，小部分能量傳達到髖部，所以股骨干骨折均為粉碎性，大部分髖部骨折移位較小，尤其是股骨頸骨折［3］。

3.2 內固定物的選擇 股骨干多段骨折伴同側股骨頸骨折因為需要固定的骨折段長，可供選擇的內固定方法受到極大的限制。傳統(tǒng)治療的方案主要為髓外的釘板系統(tǒng)及髓內的髓內針固定。髓外的釘板系統(tǒng)主要為動力髖及解剖鋼板、鎖定解剖鋼板等，釘板系統(tǒng)的主要優(yōu)勢為切開復位，可以取得較為理想的骨折復位，但有很大的缺陷，主要為切口長，創(chuàng)傷大，出血多，骨膜破壞大，給以后的骨折愈合帶來難度。傳統(tǒng)的髓內針固定需要從梨狀窩進針，不能使股骨頸骨折牢固固定。有的學者還將股骨頸骨折與股骨干骨折分開處理，分別固定，但都無法達到滿意的效果。筆者使用ITST治療股骨多段骨折合并股骨頸骨折取得了滿意的效果。

3.3 ITST的設計主要優(yōu)勢為 真正結合了髓內釘和動力髖加壓鋼板的優(yōu)點。主釘上部有逐步過渡型直徑設計，有利于主釘插入;擁有130°頸干角及15°前傾角，確保拉力螺釘準確地位于股骨頸及股骨頭中;主釘近端5°外彎設計，有利于髓內釘使用小切口以大粗隆作為入點;主釘遠端四點皮質骨接觸設計，提高了內植物的穩(wěn)定性;從基礎研究上講，國人成人股骨從大轉子外下緣至外上髁的距離，右側平均為(36.69 ± 2.64)cm，左側為(37.58±2.38)cm［4］。而加長型ITST主釘長度最長可達50 cm，完全可以兼顧股骨頸及股骨多段骨折;11 mm拉力螺釘對股骨頸骨折端提供良好加壓作用，有利于骨折愈合;鎖定尾帽能夠鎖定拉力螺釘并限制其滑動及旋轉，增強內植入物的穩(wěn)定性。在一組ITST和LCP鋼板的療效比較中，也證實如果手術目的是為提高患者生活質量 ，使患者能夠早期負重，減少術后并發(fā)癥，ITST是更好的選擇［5］。另一組研究中也認為ITST操作相對簡單，較易掌握，對軟組織侵襲性小，與手術相關的并發(fā)癥少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效［6］。

綜上所述，ITST有小切口、創(chuàng)傷小、出血量小、固定強度可靠、骨折愈合率高、功能恢復好、并發(fā)癥少、一次手術即可固定多處骨折等優(yōu)點，值得臨床推廣。但是本組病例數(shù)較少，療效評估主觀因素較多，隨訪時間較短，臨床療效還有待于長期觀察。

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace-tabular fractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51: 737-755.

2 Cook FF，Zettas JP，Anderson JC，et al.Ipsilateral hip and femur fractures.Topics in orthopaedic trauma.Baltimore:University Park Press，1990.110-135.

3 馬同敏，楊輝，葛海巖，等.超長動力髖螺釘治療股骨中上段粉碎性骨折伴同側髖部骨折.中國骨與關節(jié)損傷，2009，24:340-341.

4 郭世主編.臨床骨科解剖學.第1版.天津:天津科學技術出版社，1988.750.

5 鄭江，李開南，趙平，等.老年股骨粗隆間骨折ITST髓內針內固定與LCP內固定手術的療效比較.重慶醫(yī)學，2013，42:1797-1799.

6 袁明武，張明，朱成明，等.內鎖骨近端髓內釘粗隆髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效.中國老年學雜志，2013，33:1274-1275.