妊娠合并自發(fā)性硬膜外血腫1例

肖蘭花，劉 靜

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

1 病例資料

患者，20歲，因“停經(jīng)26周，四肢乏力四小時(shí)余”入院，患者入院當(dāng)日無(wú)誘因出現(xiàn)四肢乏力，不能抬離床面，伴有肩背部持續(xù)痙攣，頭昏及尿儲(chǔ)留，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。患者兩周前有腹瀉病史，病程中無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流水，既往人工流產(chǎn)2次。入院體格檢查:T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP 106/59 mmHg。神志清楚，急性面容，病床推入病房，被動(dòng)體位，答語(yǔ)切題，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇無(wú)紫紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部膨隆，捫及胎體，未捫及明顯宮縮，胎心好。雙上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，胸2平面以下痛覺(jué)減退，右上肢腱反射正常，左上肢、雙下肢腱反射消失，病理征未引出，深感覺(jué)障礙。入院后予急診B超提示單胎中孕存活，MRI頸胸椎檢查提示:胸椎MRI平掃:C4－T4平面椎管后方見(jiàn)梭形短T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，硬膜外血腫不排除;急診行椎管減壓術(shù)+硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后患者合并肺部感染，呼吸衰竭，予以搶救，抗感染，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，脫水，激素及對(duì)癥治療，半月后因考慮到藥物對(duì)胎兒的影響，患者及家屬要求終止妊娠，行利凡諾引產(chǎn)術(shù)，次日娩出一死男嬰，胎盤(pán)胎膜自娩，陰道出血不多。引產(chǎn)后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保持呼吸道通暢，抗感染，康復(fù)鍛煉。兩個(gè)月后頸椎MRI檢查提示:C5，6，7平面脊髓萎縮、變性。胸椎MRI檢查提示:胸椎退行性變。C5，6，7平面脊髓萎縮變性，T1平面脊髓水腫信號(hào)改變。患者神志清，體溫正常，無(wú)明顯不適主訴，無(wú)氣促，痰不多，能自行咳出，飲食睡眠正常，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，給予出院。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢:患者由于神經(jīng)受壓，可能引起呼吸肌的麻痹，影響呼吸，保持呼吸道通暢是幫助患者呼吸功能恢復(fù)的的重要措施。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 引流管的管理:患者急診行椎管減壓術(shù)+硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后行硬膜外引流時(shí)，要注意保持引流管通暢，妥善固定，記錄引流管的高度，不可隨意調(diào)整，做好交接班，避免折疊，彎曲，觀察引流液的顏色，性質(zhì)和量，定時(shí)測(cè)量生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止逆行感染［1］。

2.2.2 導(dǎo)尿管護(hù)理:患者術(shù)后留置尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，記錄尿量，尿色及性質(zhì)，我們每天用2%呋喃西林密閉式?jīng)_洗膀胱，嚴(yán)格無(wú)菌操作。用0.25%碘伏棉球擦洗會(huì)陰，重點(diǎn)為尿道外口，每天兩次。

2.2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理:患者由于呼吸衰竭，行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管切開(kāi)后妥善固定導(dǎo)管，固定松緊度以容納一指為宜，密切觀察切開(kāi)出的皮膚情況，評(píng)估有無(wú)炎性紅腫和分泌物的表現(xiàn)，有無(wú)皮膚被導(dǎo)管壓傷的表現(xiàn)。

2.3 壓瘡的護(hù)理:由于患者長(zhǎng)期臥床，汗液，分泌物的刺激，肢體活動(dòng)障礙，營(yíng)養(yǎng)不良等原因，患者右腳后跟出現(xiàn)了1 cm×2 cm的壓瘡，發(fā)現(xiàn)后小腿部墊軟枕，清除局部壞死組織，給予藥物外敷，紅外線照射一天兩次，促進(jìn)傷口愈合。我院給患者使用了氣墊床，使受壓部位交替減壓，保持床面平整、干燥、整潔，平臥位與左側(cè)臥位交替，每2h翻身1次，翻身時(shí)保持軸線翻身法。

2.4 引產(chǎn)的護(hù)理:行利凡諾引產(chǎn)后，主要注意觀察患者宮縮及出血的情況，由于患者受疾病的影響，胎兒娩出完全靠子宮收縮力，患者自身感覺(jué)障礙，我們定時(shí)摸宮縮，肛查確定產(chǎn)程的情況，胎兒胎盤(pán)娩出后，使用縮宮素，繼續(xù)觀察宮底的高度，陰道出血的情況，防止子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

2.5 高熱的護(hù)理:患者由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，無(wú)寒戰(zhàn)，心慌，致術(shù)后體溫升高至39°以上，我們及時(shí)給予頭枕冰袋及冰帽，并結(jié)合酒精擦浴，每4小時(shí)，監(jiān)測(cè)體溫，5天后體溫恢復(fù)正常。

2.6 心理護(hù)理:患者因突然四肢乏力，不能活動(dòng)，擔(dān)心胎兒安危，使用呼吸機(jī)而焦慮。為緩解患者的情緒，我們一定要做好心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。入院時(shí)，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，介紹責(zé)任醫(yī)生，介紹住院環(huán)境，安慰患者，取得患者的信任。

2.7 康復(fù)鍛煉:術(shù)后3～7天，生命體征穩(wěn)定后即可進(jìn)行康復(fù)早期介入，進(jìn)行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，來(lái)是維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)循環(huán)與代謝，防止關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮，為下一步康復(fù)做好準(zhǔn)備。防止壓瘡及各關(guān)節(jié)攣縮變形，關(guān)節(jié)脫位、直立床，改善體位性低血壓，預(yù)防墜積性肺炎，有效的訓(xùn)練下肢肌力，漸近抗阻訓(xùn)練。

3 討論

自發(fā)性硬脊膜外血腫的診斷主要依據(jù)CT、MRI來(lái)確診，并認(rèn)為MRI明顯優(yōu)于CT。手術(shù)行椎板切除減壓、清除血腫是處理的唯一的治療方法。術(shù)前神經(jīng)損害的部位、損害的嚴(yán)重程度及起病至手術(shù)的時(shí)間是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，6 h內(nèi)手術(shù)大多數(shù)病人可以恢復(fù)肢體功能，脊髓受壓時(shí)間超過(guò)一天，就會(huì)發(fā)生不可逆的癱瘓。因此，在觀察出現(xiàn)突發(fā)胸、背部、脊柱疼痛者，應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一經(jīng)影像學(xué)確診要盡早手術(shù)［2］。針對(duì)此例病人其病情，我科醫(yī)護(hù)人員綜合判斷病情，多學(xué)科聯(lián)合診治，從呼吸道包括各種管道以及機(jī)械通氣，高熱和壓瘡護(hù)理，指導(dǎo)其科學(xué)的康復(fù)鍛煉，患者收獲得有針對(duì)性的治療和護(hù)理。

［1］ 粱珊珊.開(kāi)顱手術(shù)后引流管的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008(20):1598－1598.

［2］ 劉慶鵬，吉光榮，姜永慶.椎管內(nèi)硬脊膜外血腫的診斷與治療［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005(39):548－549.