物理治療骨折后腫脹的研究進展

高秀娟，王 蕓，程寧寧，田榮娜

由于骨折多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神經血管等損傷，腫脹成為骨折常見的臨床表現。另外，長期臥床、患肢制動使靜脈血流減慢，血細胞容易沉積形成血栓，這將進一步加重患肢腫脹。嚴重的下肢腫脹加重血流障礙，可誘發深靜脈血栓形成［1］。血栓會進一步加重腫脹，從而形成惡性循環，不但影響康復，栓子脫落還可并發肺栓塞而危及生命［2］。有研究指出，減輕或消除患肢腫脹是創傷后康復的重要任務之一［3］。隨著現代醫學事業的突飛猛進，對骨折腫脹的治療方法也有了新的突破，中醫學與現代科技相結合，治療方法日益呈現出多樣化。筆者現就對骨折后組織腫脹的物理治療方法進行綜述，為臨床物理治療骨折后腫脹最佳措施的選擇提供參考。

1 抬高患肢

創傷肢體在沒有缺血的情況下，肢體抬高高于心臟位置，受重力影響利于血液回流而減輕腫脹，但是肢體抬得過高會減少肢體血供，導致肢體缺血缺氧，反而加重肢體腫脹。具體抬高角度與方法學者意見不一。農春花等［4］將87例創傷骨科病人隨機分為觀察組和對照組。兩組病人術后均采用常規護理方法，對照組抬高患肢20°～30°或平心臟水平，關節屈伸功能活動；觀察組患肢抬高70°～80°并進行量化功能鍛煉和患肢按摩。觀察組在術后7d療效顯著。然而鄧珍良［5］探討上肢骨折病人的患肢抬高角度與肢體消腫關系時，發現上肢骨折后患肢抬高60°為消除腫脹的最理想的高度。莫凌云等［6］針對100例肘部骨折病人比較懸吊抬高和枕抬高消除肘關節骨折病人術后肢體腫脹的臨床效果，得出懸吊抬高患肢消腫效果好，有利于肘關節骨折病人術后早期功能鍛煉。

2 局部冷療

早在1992年Scheffler等［7］指出，冷療有益于術后病人腫脹的消退。1993年Stckle等［8］提出持續冷療的觀點，并經臨床證實持續冷療在傷后及術后的消腫效果比間斷冷療更加明顯。2004年經Hubbard等［9］學者系統分析后指出，冷療對于消腫是起作用的，但冷敷的模式、持續時間及頻率需要進一步的證實和探討，而且缺乏相應的臨床操作指南。Cina Tschumi［10］在一項基于 Medline、CINAHI和 Cochrane Library數據庫數據的薈萃分析研究中探討冷療對術后腫脹的效果，但發現各種冷療的使用方法和應用時間各異，并未得出關于冷療使用的具體治療規程。根據組織對溫度的敏感性，有學者建議，冷療溫度不應低于10℃，持續時間應少于20min［11］。Meeusen等［12］認為，在損傷后24h～72h采用冷療處理可減少局部余熱對有活性組織的繼續損傷，使局部血管收縮，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，達到減輕腫脹或縮短腫脹時間并及時控制對組織細胞的損害。但國內學者認為，受傷19h～24 h后冷敷患肢其腫脹程度比較差異無統計學意義［13］。隨著研究的不斷深入加壓冷療得到更多專家的肯定。Meeusen等［12］發現，單獨冷療對消除水腫的作用有限，反而會因低溫導致的血管局部缺血性損傷而增加水腫的發生，冷療和局部壓迫聯合應用有較好的療效。林愛玉［14］通過實驗指出，早期應用脈沖式加壓冷療持續冷敷，不論從緩解疼痛、消除腫脹方面，還是縮短平均住院日及手術時間方面，都顯著優于冰袋鏈冷敷。施麗琴等［15，16］也肯定了加壓冷療在骨折后消除腫脹的效果。

3 功能鍛煉

持續被動活動（CPM）系借助機械裝置早期被動活動患肢，屬被動鍛煉。黃小強等［17］指出，術后早期持續被動運動可促進肢體靜脈和淋巴反流，減少血液淤滯，減輕下肢腫脹，是預防DVT的重要方法。孫銀娣等［18］將接受人工髖、膝關節置換術病人隨機分為觀察組和對照組，對照組于術后生命體征平穩后開始下肢肌肉的等張收縮以及踝、趾間關節主動屈、伸練習。觀察組在此基礎上于手術后8h開始進行下肢持續被動活動，結果對照組腫脹發生率明顯高于觀察組。另外，張和云［19］認為，主動、被動功能鍛煉均利于患肢的康復。孫智玲［20］進一步評價主動功能鍛煉與被動功能鍛煉對下肢骨折術后康復護理的臨床價值，回顧性分析下肢骨折病人康復期使用下肢功能鍛煉器（主動康復組）及使用關節功能訓練機（被動康復組）的臨床資料，發現主動康復組在肌力、伸屈角度恢復、腫脹、疼痛效果優于被動康復組。有學者提出，Buerger運動康復訓練能有效預防或減輕下肢創傷病人下床活動后患肢出現的腫脹、疼痛和紫紺癥狀，縮短康復時間［21］。蔣偉亞等［22］探討Buerger運動對下肢骨折病人術后患肢腫脹、疼痛的影響，術后前2d兩組均用傳統方法進行康復訓練，從術后第3天拔除引流管后，試驗組改用Buerger運動進行康復鍛煉，對照組繼續應用傳統康復鍛煉方法。結果術后第7天、第14天、第21天、第28天，試驗組患肢腫脹和疼痛程度明顯優于對照組。鄭雪玲等［23］在研究中對此結論也給予肯定。

4 理療儀器

劉承霜等［24］觀察骨創傷治療儀治療閉合性脛腓骨骨折后腫脹，發現在治療第4天、第7天后療效顯著優于單獨應用甘露醇。另外胡玉梅等［25］應用低頻結合磁療治療腫脹與運用七葉皂苷鈉對照，結果低頻結合磁療不僅消腫作用迅速、可靠，且可預防感染、縮短病程，而且避免七葉皂甙鈉治療引起的不良反應。有學者提出，對于肘部損傷病人應用超聲電導儀及超聲電導凝膠貼片，分別給予局部鎮痛藥物、抗炎藥物，在緩解疼痛、腫脹方面效果較好，對關節活動度也有很大的促進作用［26］。寧寧等［27］對間歇式氣壓治療在骨折術后下肢腫脹病人中的應用給予肯定。足底動靜脈脈沖系統加速下肢靜脈血液回流，增加流速，從而緩解靜脈血流淤滯，孫玉勤等［28］對全髖和全膝人工關節置換術病人進行分組研究，治療組術后立即應用足底動靜脈脈沖系統，持續24h應用，連續7d；對照組除了不使用足底A－V泵以外，其他治療、護理和功能鍛煉方法與治療組相同。治療組下肢脹腫減輕程度優于對照組。另有研究肯定動靜脈泵對于骨折消腫鎮痛效果顯著［29］。Caschman等［30］對于單純踝關節骨折病人研究，提出動靜脈泵對于因腫脹不能行骨折復位內固定術的病人效果明顯。Mader等［31］研究認為，動靜脈間歇泵在術后消腫方面優于局部冷療。空氣波壓力治療儀采用加壓泵增加神經血液灌注和氧合作用，提高神經的耗氧量，從而達到改善患肢功能的目的。魏冉等［32］在常規使用脫水藥物加患肢功能鍛煉來消除水腫的基礎上加用空氣波壓力治療儀，對肢體反復加壓后再卸壓，通過空氣壓力波的作用，依次按摩足部、小腿、膝蓋、大腿，力度均勻，加上按摩速率與人體血流速率相近，從而產生肌肉收縮和舒張的類似作用，共治療膝關節置換術后患肢腫脹40例，效果顯著。

5 按摩及熏蒸

中醫學認為，創傷及術后致患處經絡受損，氣血運行失暢，行傷而腫。管東輝［33］應用消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例，其總有效率為92.5%。此外，中醫認為創傷及術后多有局部氣血不通、經絡阻滯，而點按局部腧穴可疏通經絡，促進腫脹的消退。林彩霞等［34］認為，通過治療陽陵泉穴，可使局部毛細血管擴張，促使組織修復、加速血腫及水腫的消除和對致病痛物質吸收的作用。劉月姮等［35］研究表明，針刺血海穴使血瘀證病人的血液流變學和凝血現象及甲皺微循環的多項指標都有明顯改善，說明該穴對血液的高凝聚狀態和毛細血管形態及血流狀態都有不同程度的影響，可調節新陳代謝，提高機體機能狀態。另外一種物理治療技術徒手淋巴引流技術，為基于淋巴系統的結構沿著特定的方向在皮膚上移動的一種輕微的按摩治療技術。結合其他物理治療技術用來治療淋巴水腫以及一般水腫的病人。Eisenhart等［36］將55例Ⅰ°或Ⅱ°踝關節扭傷病人隨機分為治療組和對照組，由急診中心的骨傷科醫生用10min～20min完成徒手淋巴引流技術，治療后與對照組比較，水腫消除非常顯著。徐道明［37］對大鼠的實驗研究表明，徒手淋巴引流對肢體軟組織創傷后消腫的作用明顯，并認為結合穴位點按能加速腫脹消退［38］。陳超［39］研究認為，徒手淋巴引流技術和主動手法訓練均可降低關節置換術后腫脹病人的腫脹度和疼痛指標，但兩種方法并無明顯差異。

6 綜合治療

目前，有些學者將幾種治療方法聯合應用并進行比較，在臨床試驗的基礎上證實消腫的最佳措施。Cheing等［40］將83例病人隨機分為4組研究證實，冷療與脈沖式電磁療法聯合應用效果優于單獨使用冷療或單獨應用脈沖電磁療。張艷等［41］認為，踝關節主動功能鍛煉前應用靜脈泵（踝關節主動被屈）較功能鍛煉后應用靜脈泵能更有效地治療踝關節骨折術后肢體腫脹。林妙君等［42］觀察使用靴形吊帶懸吊配合握力球訓練消除橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的臨床效果，對照組病人術后采用傳統枕頭抬高或應用前臂吊帶懸吊的方法使患肢高于心臟位，觀察組病人術后應用靴形吊帶使患肢高于心臟水平并呈屈肘90°功能位，術后第1天開始配合使用握力球進行手指主動運動，靴形吊帶懸吊配合握力球訓練方法可加快橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的消退。王曉紅等［43］將56例病人按照隨機對照的原則分為觀察組和對照組，對照組由骨外科護士進行常規的護理及康復指導，觀察組由專業的康復治療師進行康復訓練及物理治療，包括患肢抬高、被動活動、中頻脈沖電治療、位置轉移訓練、步行訓練等。綜合康復縮短了全髖關節置換術術后腫脹時間，減輕了腫脹程度。有學者指出，中西醫結合治療踝關節骨折的臨床療效與功能恢復比單純應用效果明顯［44］。陳志新［45］指出，活血止痛散熏洗結合功能鍛煉比單純功能鍛煉治療踝關節骨折術后腫脹效果更好。馮坡顏［46］應用中藥外敷配合個體化功能鍛煉可減輕髖關節置換術后肢體腫脹。于少平等［47］采用冷空氣治療儀、活血化瘀利水消腫中藥熱敷交替治療腫脹，每日反復交替3次，以熱敷結束治療，總有效率達92%。

有研究顯示，治療組在藥物治療同時予以高壓氧治療后療效較對照組好，肢體腫脹消退時間明顯縮短［48］。張茗慧［49］探討高壓氧輔助治療對骨科術后切口腫脹的臨床療效，得出術后切口腫脹輔助高壓氧治療可明顯減輕組織腫脹、預防感染、改善微循環、減輕組織水腫。國內外的研究表明高壓氧還具有促進骨質生長、促進傷口愈合，促進損傷神經修復和再生的作用，高壓氧已經作為一種特殊的輔助治療手段已逐漸應用于骨科臨床［50］。

采取綜合措施減輕術后肢體腫脹、預防DVT，對病人來講可縮短術前等待時間、防止并發癥的發生，早日手術可節約費用、縮短住院時間、促進功能恢復、早日回歸社會。對醫院來講，縮短了平均住院日，提高了病床使用率和科室的經濟效益。中醫學與現代科技相結合，骨折腫脹的物理治療方法日益呈現出多樣化。目前相關研究也致力于對治療方法的比較，為探索簡便高效的消腫法提供臨床依據。

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