7例妊娠合并大動脈炎病人圍生期護理

廖春麗，何 悅，秦 瑛

大動脈炎是一種原因不明累及主動脈及其主要分支和肺動脈非特異性慢性炎性血管病，以相應血管狹窄或閉塞為主，造成一系列缺血及高血壓的臨床癥狀和體征［1－3］。疾病主要累及大、中血管，經典表現為外周脈搏搏動的不對稱，即“無脈癥”，其臨床癥狀和體征取決于病變累及的部位。臨床常分為4型：①頭臂動脈型，癥狀為頭暈、視力障礙、偏癱、一側或雙側上肢血壓降低或未測出；②主、腎動脈型，癥狀為下肢無力、高血壓、心力衰竭、上肢血壓增高而下肢脈搏減弱或消失；③混合型，具有前兩型的特點；④肺動脈型，大多癥狀不明顯。妊娠合并大動脈炎在臨床上比較少見。妊娠期，孕婦血容量增加，心搏出量也隨之增加，同時由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回流血量減少，致使大動脈供血不足，大動脈炎的病情可能進一步加重。病人妊娠時發生充血性心力衰竭、腦血管意外、腎功能不全及子癇前期的發生率增高，尤其是孕前臟器受累的病人，易發生自然流產、早產、胎兒發育遲緩，甚至胎死官內［4，5］。大動脈炎合并妊娠為高危妊娠，妊娠并發癥和不良妊娠結局的風險明顯增加，密切監測病情變化，早期識別和正確的處理對于產婦預后及胎兒的妊娠結局非常重要。北京協和醫院1991年—2014年共收治妊娠合并大動脈炎病人7例，現將其臨床特點及護理重點報道如下。

1 臨床資料

病人年齡24歲～38歲，平均30.1歲；經產婦1例，初產婦6例，均在孕前明確診斷為大動脈炎，病程1年～10年，平均5.3年；4例為頭臂動脈型，3例為混合型；2例伴高血壓，2例既往有腦梗死，臨床表現均有頭暈，雙上肢血壓不等或一側血壓消失3例，雙側肢體收縮壓相差10mmHg～40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），無脈征2例。1例妊娠期間發生子癇前期，1例發生心力衰竭，1例發生子癇前期合并腎功能不全。大動脈炎診斷依據采用1990年美國風濕病學會（ACR）標準：①發病年齡≤40歲；②肢體間歇性運動障礙；③肱動脈搏動減弱；④兩上臂收縮壓差＞10mmHg；⑤鎖骨下動脈或主動脈雜音；⑥動脈造影異常。符合6條中至少3條者可診斷［6］。給予糖皮質激素、環磷酰胺、甲氨蝶呤等，糖皮質激素為大動脈炎的首選治療藥物，環磷酰胺用于病情危重時，但在孕早期、孕中期應避免使用。由于甲氨蝶呤可能導致胎兒的頭顱、肢體畸形，病人應在用藥期間避孕。本研究1例病人采用潑尼松最低劑量進行治療，病情控制平穩。妊娠結局：1例孕早期因病情活動行人工流產，3例因病情變化行剖宮產（早產），3例無不良妊娠結局。

2 護理

2.1 產前護理

2.1.1 疾病的活動性評估 大動脈炎病情活動性判斷依據：①全身癥狀，如發熱，骨骼、肌肉癥狀；②紅細胞沉降率（ESR）增高；③血管缺血或炎癥的特點，如間歇性運動障礙、脈搏減弱或無脈、血管雜音、血管疼痛、血壓不對稱等；④血管造影異常。具有上述2項以上新近出現或加重的臨床表現表明病情活動。因此應密切關注病人的主訴和相關的體征和實驗室檢查，監測記錄雙上肢血壓，一旦病人出現無脈或者脈搏減弱，雙側血壓不一致，或者病人出現低熱、周身不適、盜汗、關節痛或易于疲勞、炎性指標增高等非特異性癥狀時應及時通知醫生。本組4例在妊娠期間及產后均保持病情穩定，2例妊娠期間出現兩側血壓不等但紅細胞沉降率穩定，僅1例孕早期病情活動出現無脈征病人行人工流產終止妊娠。產后若病人病變為活動期則應首選激素治療，通常應用潑尼松龍，當激素治療失敗可加用免疫抑制劑。穩定期采取擴血管、改善微循環、降壓等治療。

2.1.2 識別病人跌倒發生的影響因素 本組病人均出現頭暈，該癥狀的出現主要與頭臂動脈非特異性慢性炎性血管病致相應血管狹窄或閉塞導致大腦供血不足，所以護理中預防跌倒是保障病人安全的重中之重。應做好跌倒防范，病人入院時采用入院教育，全面評估病人情況，做好防護措施，同時采用跌倒警示標志。加強時巡視，對病人及家屬說明所擬定防范措施并能與病人及家屬達成共識；保持地面干燥，床邊及通道無障礙物等；將按鈴放于可觸及處，病人活動時應有家屬或者護士陪伴。

2.1.3 密切監測病人血壓，識別先兆子癇發生及充血性心力衰竭和腦血管意外的發生 早孕期大動脈炎穩定及孕晚期血壓升高的程度是治療妊娠合并大動脈炎的最重要的決定因素。病人飲食應限制鹽的攝入，妊娠期由于血容量明顯增加，各臟器（如心臟、腎臟）負擔加重，可導致高血壓、腎功能不全、充血性心力衰竭和腦血管意外等并發癥加重，子癇前期的發生率也升高。因此，應密切監測血壓的變化，預防孕婦出現腦出血、高血壓腦病和心力衰竭等危險，防止先兆子癇的發生。一般妊娠期血壓不宜降至太低，腦供血不足可影響胎盤血流灌注。但對于具有蛋白尿、靶器官損害的病人，血壓高于140／90mmHg應給予藥物治療，一般舒張壓應在90mmHg～100mmHg，不宜低于90mmHg［7］。因此，定期檢測病人的尿蛋白，若出現蛋白尿，病人出現頭暈、惡心嘔吐等癥狀，則提示病人出現先兆子癇，則應對病人進行解痙治療，首選硫酸鎂，注意觀察中毒癥狀，密切監測呼吸、尿量和膝腱反射。重視病人主訴，若病人有胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，監測病人出入量的變化，限制輸液速度，高度警惕心力衰竭的發生，護理時持續動態監測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度（SpO2）的變化，在監測中如SpO2＜95%，及時鼻導管給氧，氧流量2L／min～5L／min，立即給予半臥位或雙腿下垂端坐位。防止上呼吸道感染，避免飽食，防止便秘，術前檢查和準備盡量安排床旁進行，減少孕婦活動，減輕心臟負擔，以避免誘發心力衰竭。若病人出現意識、瞳孔等改變，應高度警惕腦血管意外的發生，一旦發生，遵醫囑合理使用降壓藥物及控制腦水腫的藥物或進行急診手術處理。本組2例病人發生先兆子癇，均發現及處理及時，病人病情未發生進展，1例病人發生心力衰竭行剖宮產術。

2.1.4 密切監測病人的胎心、胎動 對于孕18周以上的孕婦，密切監測病人的胎心、胎動，2h聽胎心1次；對于孕34周以上的孕婦，每周采用胎心監護儀動態監測胎兒情況2次或3次，胎兒宮內窘迫、先兆子癇并發胎兒宮內生長受限或其他并發癥時可引起胎兒儲備減少和胎盤早剝，應加強自我監測，教會孕婦自數胎動，如12h胎動次數低于10次或低于自我監測胎動規律的50%時，需及時告知醫護人員；每日吸氧2次，每次30min，可防止缺氧導致胎兒宮內窘迫；囑孕婦盡量左側臥位，有利于改善胎盤的血液循環；密切注意宮縮情況，教會孕婦自我監測宮縮，如有宮縮及時匯報醫生。針對活動期病人，臨床癥狀加重者需提前終止妊娠，應肌肉注射地塞米松。

2.1.5 用藥護理 大動脈炎早期表現為動脈壁全層的非特異性炎癥，隨著病程的進展，炎癥細胞和平滑肌細胞會遷移進入大動脈內膜，形成肉芽組織并局部增生，可伴有血栓形成。為預防血栓發生，部分病人需服用小劑量阿司匹林，但應在終止妊娠前1周停藥。本組2例具有腦梗史的病人每日服用小劑量阿司匹林，告知病人藥物的注意事項及用藥反應。本組1例病人采用醋酸潑尼松1.25mg口服進行治療，告知病人采用糖皮質激素治療的注意事項及用藥反應，包括對胃腸道的刺激，宜飯后服用，糖皮質激素可使骨脆性增加，宜增加鈣劑的攝入；同時可引起向心性肥胖、高血糖、滿月臉、低血鉀等，應進食均衡的營養，以高蛋白飲食為主，多食富含鈣、鉀的食物及新鮮蔬菜、水果，妊娠期高血糖應將空腹血糖控制在3.33mmol／L～5.55mmol／L，餐后兩小時血糖控制在4.44mmol／L～6.66 mmol／L，但血糖不應低于3.33mmol／L［8］。口服激素一定要遵照醫囑長期服用，不能自行減量和停藥。服用激素后用清水漱口，以減少口咽部的激素沉積，減少局部副反應的發生。

2.1.6 心理護理 幫助孕婦保持良好心態、克服悲觀失望的不良情緒，指導孕婦學會沉著冷靜，自我控制情緒。心理因素及情緒變化會使體內兒茶酚胺釋放增多，血壓升高、心率增快、使病情加重。入院后病人既擔心疾病和用藥對胎兒的影響，又擔心自己的身體狀況能否順利生產，母子能否平安，因此出現了焦慮和憂郁等情緒變化，應耐心傾聽病人的訴說，通過肢體和非肢體語言表達關心和支持。

2.2 產后護理

2.2.1 分娩方式 本組產婦2例病情平穩自然分娩，1例因骨盆狹窄行剖宮產術，3例行急診剖宮產術分娩。自然分娩時，需檢測病人的血壓狀況，第二產程血壓升高可能導致顱內出血，注意盡量縮短第二產程時間。胎兒娩出時血液循環重新分布，此時要嚴密監測孕婦的生命體征。選擇剖宮產的病人可減少產程中宮縮及產婦屏氣增加心臟負擔引發心力衰竭的可能。麻醉方式采用連續硬膜外麻醉以降低周圍血管阻力，減輕心臟負擔。本組產婦均順利度過分娩期。

2.2.2 產后嚴密動態監測宮縮及陰道出血和性質，及時發現產后出血 產后24h內應密切觀察病人宮底的高度及宮縮強度，按壓宮底時陰道出血的量及性質。30min按壓宮底1次，若發現宮底軟如橡皮袋，按摩子宮變硬或宮底上升而引流管出血減少時，則考慮宮腔內有積血影響子宮收縮，若陰道出血不隨按壓宮底而持續增多且血流不凝固，應考慮胎盤植入或殘留、DIC，應立即進行搶救處理。若按壓宮底，病人宮縮良好，但陰道繼續出血，且為血凝塊則考慮軟產道損傷，積極進行損傷修補。觀察病人的宮縮及出血量和性質對于病人病情的判斷具有重要意義。為便于觀察宮底高度，可用記號筆在宮底出劃一橫線，護士30min巡視1次，按壓宮底，準確記錄出血量。本組中無一例出現產后出血。

2.2.3 嚴密動態監測生命體征，控制高血壓，預防腦出血及心力衰竭的發生 密切監測生命體征及意識變化，持續心電監護72h，尤其血壓變化，每半小時測量血壓1次，血壓平穩后改為1h～2h測量1次，觀察病人意識改變，兩側瞳孔是否等大，對光反射存在與否。本組無一例出現產后腦出血。產后予以持續低流量氧氣吸入，腹部用腹帶、砂袋加壓，防止產后腹內壓下降使回心血量突然增加引起心力衰竭。應準確記錄24h出入量，控制輸液滴速。本組中1例出現心力衰竭予以抗感染、利尿治療后心力衰竭癥狀控制。

2.2.4 產后預防血栓的發生 妊娠期血液處于高凝狀態，容易發生栓塞，注意觀察四肢動脈搏動情況，同時注意觀察皮膚的溫度、顏色有無改變，肢體有無疼痛，防止發生動脈血栓及栓塞。

2.2.5 出院指導 處于穩定期病人則指導其母乳喂養，對于病情活動需要采用激素治療及環磷酰胺治療的病人不宜母乳喂養，應予生麥芽10g泡水，每天分次服用，芒硝500g，對半分開，用干毛巾包裹后外敷于兩側乳房，以幫助回奶。囑病人少喝湯水，觀察有無脹奶情況。病情控制產婦出院時指導其避免反復感染，流行性、傳染性疾病的高發季節，大動脈炎病人應盡量避免到人群集中的公共場所，注意監測血壓變化，定期產后檢查。

3 小結

妊娠合并大動脈炎可導致嚴重的妊娠期高血壓，胎兒生長受限、胎兒窘迫甚至危害母兒生命安全。在妊娠期評估疾病的活動性，及時發現病情變化及時治療對于獲得良好的妊娠結局具有重要意義。妊娠期應密切監測病人血壓，識別先兆子癇發生，及時發現充血性心力衰竭和腦血管意外的發生；監測胎心變化，及時發現胎兒宮內窘迫，對于病情活動期產婦宜觀察用藥反應，囑其不能自行減量和停藥。產后嚴密動態監測生命體征，控制高血壓，預防腦出血及心力衰竭的發生，及時觀察下肢血栓的發生，同時對于活動期用阿司匹林病人產后高度關注產后出血的發生。

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