遠程監護模式在心力衰竭病人自我管理中的應用進展

張 熠，何玲玲，曲 瑩，劉麗丹

心力衰竭（HF）已經成為世界范圍內危害公共健康的首要心血管疾病。目前，心力衰竭尚不能治愈，需要對病人進行長期追蹤和治療，但多數病人采取家庭自我管理結合醫院定期復診的診療形式，缺乏連續性。此外，醫療資源分布的不平衡限制了門診隨訪和心力衰竭病人的就診。在此背景下，隨著計算機和信息技術的發展，遠程監護（telemonitoring，TM）應運而生。以其早期預警病情惡化、早期調整治療方案，開辟了心力衰竭病人自我管理的新模式。現將其進展綜述如下。

1 遠程監護概述

遠程監護即利用通信網絡終端的生理信息和醫學信號傳送到監護中心進行分析并給出診斷意見的一種技術手段［1］，是伴隨著計算機技術、通信技術的發展而發展起來的，主要由監護客戶端、監護中心及將兩者聯系起來的數據通訊網絡三部分組成。主要實現遠距離采集病人生理數據、監護指標，結合音頻、視頻等資料進行遠距離傳輸并作初步整理，提供決策支持。工作人員可隨時通過互聯網查看病人的傳輸信息，用戶可得到診斷結果、治療建議的反饋，也可以自行登錄用戶界面查看、下載監護信息作為健康狀況的參考。近年來，伴隨無線通信網絡技術的發展、經濟技術成本的下降、自動化監護設備的出現，對病人的監護突破了單純的短信、電話咨詢。遠程監護逐步從被動變為主動、互動，從非同步、非實時變為同步全天24h不間斷的監護模式，并向著遠程監護管理體系的方向發展［2］，組建完整的遠程監護中心，通過植入式或非植入式遠程監護器械實現多種類型數據的實時自動監護，專業醫護人員全程處理數據，使遠程監護模式更具多樣化。

2 心力衰竭病人的遠程監護模式

2.1 結構化電話支持 結構化電話支持是以短信、電話為依托，隨訪病人健康狀況的一種較為傳統的遠程監護模式。劉庚等［3］對干預組采用標準電話隨訪手稿進行以護士為主導的14周電話訪問，發現干預組病人的知識水平和生活質量得到明顯改善，兩組病人再入院率差異無統計學意義。Chaudhry等［4］的研究是要求病人每天使用完全免費的電話接聽系統，按鍵回答系統內預設問題的方式收集心力衰竭病人的健康信息。Cochrane系統評價指出，結構化電話支持明顯降低了心力衰竭相關住院率，在降低心力衰竭病人全因死亡率方面差異有統計學意義［5］。Chaudhry等［4］的研究中未能證實其在降低全因住院率和死亡率上的效果。結構化電話支持簡單易行、投入成本低，但監護指標較為單一，因此反映心力衰竭病人病情變化的能力有限。同時該模式對病人的依從性提出了較高要求，有些病人甚至從未使用過電話接聽系統，這需要工作人員及時鼓勵病人繼續參與。

2.2 非植入式遠程監護 非植入式遠程監護是利用外在器械設備實現監護，在方便采集病人生理數據、監護指標的同時，允許其在一定范圍內隨意移動以獲取病人的生理數據、心電圖、血壓、血糖、血氧飽和度、心率變異、血清腦鈉肽濃度（BNP）、體重等監護指標。Koehler等［6］把家庭便攜式三導聯心電圖機、血壓計、體重計通過無線藍牙連接到個人數字助理，自動傳送測量指標到監護中心。Scherr等擴展手機的功能，將手機作為發送監護指標、接收反饋信息的終端對心力衰竭病人實施遠程監護［7］。智能手機的便攜、普及為隨時隨地監護病人的病情變化創造了便利的條件。近期的兩項系統評價均認為非植入式遠程監護能夠顯著降低心力衰竭病人的全因死亡率和心力衰竭相關的住院率，減輕醫療費用，提高心力衰竭病人的生存質量［5，8］。雖然 在 Koehler等［6］基于710例的大樣本遠程監護的研究中未能得到證實，但他指出，研究結果陰性并不能否定遠程監護的潛力，今后的推廣中要特別注意納入標準，找到最佳的目標人群。此種模式相對結構化電話支持而言，監護指標更具多樣化，因此能夠獲得更多的信息，在監護過程中可減少由自測、自報所產生的誤差，可以實現自動采集數據、實時數據動態監測，方便早期發現病情變化、及時上門隨訪教育、改善治療方案，發揮了更強大的遠程監護功能。

2.3 植入式遠程監護 越來越多有心力衰竭史的病人或有心力衰竭高危風險的病人通過佩戴永久性心臟起搏器（PPM）、心臟再同步化治療（CRT）或埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）獲益。植入式遠程監護包括具備遠程監護功能的PPM、CRT或ICD監測病人的胸廓內阻抗、心率變異性（HRV）、平均心率、心律失常、活動能力等和專門的血流動力學監測器械直接監測右心室壓力、肺動脈壓力、左心房壓力等［9］。近年來，PPM、CRT或ICD將心功能監測技術和血流動力學監測技術融合在一起，使遠程監護的內容更加豐富。Lieback等［10］的研究結合了植入式和非植入式遠程監護模式。利用外部器械監護心力衰竭病人的體重、血壓，利用病人植入的CRT或ICD監護胸廓內阻抗、活動耐力、24h平均心率、靜息心率及兩者差值，結果表明這種聯合監護的效果更加明顯。植入式遠程監護在反映心力衰竭病人病情變化方面更具敏感性，如胸廓內阻抗在預測心力衰竭病人再入院率方面的敏感性遠高于體重監測［9］。監護指標均為自動獲取，因此對病人依從性要求相對較低。多種遠程監護模式的結合，多項監護指標的綜合分析可以增強對心力衰竭病人病情變化的預警能力，但如何高效地選擇監護指標，哪些指標具有協同預測功能還需進一步研究。在此模式下，需要注意植入器械的功能狀態、工作狀態和程控參數。把監護指標的預置閾值設定的過分嚴格以及系統誤報可能成為增加心力衰竭病人再入院率的一個因素。

3 遠程監護中心護理人員工作要求

遠程監護并不是單純依賴現代器械發揮作用，更重要的是監護中心工作人員對獲取信息的加工處理為臨床決策提供支持，適時為病人提供健康信息的反饋、健康咨詢，鼓勵病人積極參與疾病的自我管理。護理人員是與病人打交道最多的一個群體，因此成為多學科團隊工作人員的主導，在監護工作中發揮中堅力量［11］。然而新技術的應用對護士的素質提出了新的要求。需要更新相關知識和技能，特別是計算機知識，能夠熟練使用操作界面，處理簡單的系統故障；需要強化專業知識和技能，能夠初步分析監護指標判斷病人現狀，具備處理預警事件的能力，為診療提供參考意見；作為病人的健康管理者能夠善于發現病人存在的問題并給予解答，能夠以異常指標為依據為病人提供個體化的健康教育指導；作為遠程監護的主導者需要具備一定的管理能力，協調多學科醫療團隊的工作，確保遠程監護模式有條不紊的運作。

4 小結

遠程監護是信息化社會進程中的產物，彌補了地區間醫護資源不均、不足的問題，使長期跟蹤慢性病病人、早期預警病情惡化、及時應對突發狀況、適時提供健康教育成為了可能；給心力衰竭病人的自我管理提供了一種重預防、重自身參與的全新模式并顯示出積極效應［12］。然而，遠程監護作為一個新興的研究領域，技術的突破、大范圍推廣等還面臨一些問題。其臨床、社會經濟效益成本，目標病人的選擇，療程的把握及遠期效果尚需進一步研究。我國已經研發出多款便攜式心電監護器械并得到應用，但基于大樣本的系統化遠程監護研究尚少，未來發展潛力巨大。

［1］ 陳雯，孫紅兵.基于無線傳感網絡及移動主體的遠程醫療監護系統［J］.現代電子技術，2012，35（15）：55－58.

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［5］ Inglis SC，Clark RA，McAlister FA，etal.Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，8：CD007228.

［6］ Koehler F，Winkler S，Schieber M，etal.Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure：The telemedical interventional monitoring in heart failure study［J］.Circulation，2011，123（17）：1873－1880.

［7］ Daniel S，Peter K，Alexander K，etal.Effect of home－based telemonitoring using mobile phone technology on the outcome of heart failure patients after an episode of acute decompensation：Randomized controlled trial［J］.J Med Internet Res，2009，11（3）：e34.

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［10］ Lieback A，Proff J，Wessel K，etal.Remote monitoring of heart failure patients using implantable cardiac pacing devices and external sensors：Results of the insight－HF study［J］.Clin Res Cardiol，2012（2）：101－107.

［11］ Wakefield BJ，Scherubel M，Ray A，etal.Nursing interventions in a telemonitoring program［J］.Telemedicine Journal and Ehealth，2013，19（3）：160－165.

［12］ 郝秋風，魏曉芹.對慢性肺疾病或心力衰竭病人實施家庭遠程監護的效果研究［J］.護理研究，2014，28（7A）：2330－2333.