微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理

王慧萍，唐麗玫，王國(guó)芳，俞鳳彬，劉　松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)

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微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理

王慧萍，唐麗玫，王國(guó)芳，俞鳳彬，劉松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)

摘要:[目的]探討微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術(shù)后的應(yīng)用及并發(fā)癥和不良反應(yīng)的護(hù)理。[方法]觀察120 例老年髖部骨折術(shù)后使用微量鎮(zhèn)痛泵病人鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛滿意度、藥物相關(guān)不良反應(yīng)以及其他異常情況。[結(jié)果]全組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛評(píng)分為(2.50±1.55)分；鎮(zhèn)痛總滿意率為89.2%；25例出現(xiàn)了惡心,5例出現(xiàn)嘔吐,發(fā)生尿潴留6 例,嗜睡5 例，腹脹便秘10例。[結(jié)論]老年髖部骨折病人術(shù)后使用微量鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果良好,但也存在一些不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣教，術(shù)后注意并發(fā)癥及不良反應(yīng),及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理,最大限度地減輕病人的痛苦，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：疼痛；鎮(zhèn)痛泵；髖部骨折；護(hù)理

疼痛是骨科手術(shù)后較常見的一個(gè)問題，是機(jī)體對(duì)手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，是引起機(jī)體防御和保護(hù)的生理機(jī)制。老年髖部骨折手術(shù)病人創(chuàng)傷大、疼痛時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后早期的功能鍛煉也增加了疼痛程度。如果缺少有效的疼痛護(hù)理，會(huì)造成病人情緒低落、睡眠不良，疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響病人的免疫系統(tǒng)功能，從而造成病人傷口愈合不良，影響手術(shù)效果[1]，也不利于髖部骨折術(shù)后早期的功能鍛煉。病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)是通過特制的機(jī)械泵將藥物按設(shè)定的時(shí)間和濃度進(jìn)行投放,以小劑量持續(xù)給藥的方式使血藥濃度維持在病人基本不痛的最低水平，即最低有效濃度,使病人持續(xù)無(wú)痛[2]。按使用方式不同分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)和靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。與傳統(tǒng)的肌肉注射、口服給藥等鎮(zhèn)痛方法比較，PCA具有用藥量合理、血藥濃度恒定、使用方便、鎮(zhèn)痛及時(shí)、止痛效果好、病人止痛自主性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[3]，目前已經(jīng)廣泛用于臨床。老年髖部骨折病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的防治與護(hù)理密切相關(guān)。現(xiàn)將我科病人應(yīng)用微量鎮(zhèn)痛泵的觀察及護(hù)理介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013 年 1月—12 月我科老年髖部骨傷手術(shù)后病人120例。年齡60歲～85歲(73.5歲±1.5歲)；男53例，女67例；股骨頸骨折49例，股骨粗隆間骨折71例。

1.2鎮(zhèn)痛方法采用Smiths6300型微電腦PCA輸液泵，設(shè)定背景劑量2 mL/h，單次按壓輸注0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL。硬膜外鎮(zhèn)痛配方：0.125%左丁哌卡因+舒芬太尼100 μg+生理鹽水至100 mL。全部病例聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg，12 h靜脈注射1次，至術(shù)后36 h。病人返回病房時(shí)接PCA鎮(zhèn)痛泵；硬膜外鎮(zhèn)痛病人手術(shù)結(jié)束時(shí)預(yù)注鎮(zhèn)痛液10 mL后接PCA鎮(zhèn)痛泵。向病人及家屬交代PCA鎮(zhèn)痛泵使用方法、注意事項(xiàng)并記錄使用情況。

1.3護(hù)理

1.3.1宣教指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，向病人進(jìn)行疼痛宣教，介紹PCA泵的使用原理、運(yùn)用方法及使用過程可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士可以將術(shù)后使用PCA泵病人介紹給術(shù)前病人，因?yàn)椴∪碎g的經(jīng)驗(yàn)交流有時(shí)比單純宣講更有效果。術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)向病人及家屬交代鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項(xiàng)，傳授放松技巧及方法，減輕緊張和焦慮,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。讓病人知道鎮(zhèn)痛初期感到疼痛時(shí)按鍵給藥,不要等到劇烈疼痛時(shí)按鍵給藥[4]。一次給藥效果不理想時(shí),可連續(xù)按壓自控注射器,每隔15 min可自行追加給藥。不必?fù)?dān)心藥物過量，因?yàn)镻CA設(shè)有雙保險(xiǎn)，一是鎖定時(shí)間，只有第1次按鍵是有效的，病人再按鍵時(shí)PCA即不再追加藥量；另一個(gè)是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)止痛藥量達(dá)最大劑量時(shí)，再按自控鍵都是無(wú)效的。

1.3.2PCA泵管道護(hù)理病人術(shù)畢返回病房，護(hù)士應(yīng)注意PCA與三通閥的連接是否正確穩(wěn)固；將導(dǎo)管和PCA泵固定在相對(duì)安全部位，并注意勿扭曲導(dǎo)管,尤其是在更換體位時(shí)要注意勿將導(dǎo)管拔出；保持穿刺部位清潔干燥，注意外周靜脈穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛，若發(fā)生要及時(shí)更換穿刺部位。若病人多次按壓疼痛未見減輕,應(yīng)積極尋找原因，檢查三通接頭是否通暢，靜脈有無(wú)回血阻塞、硬膜外管有無(wú)扭曲或脫出，如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.3.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1.3.3.1監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)變化病人術(shù)畢安返病房，常規(guī)行床邊心電監(jiān)護(hù)6 h，嚴(yán)密觀察其脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,并做好相應(yīng)記錄。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視病房，密切觀察生命體征的變化。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，病人大多會(huì)有輕度嗜睡，老年病人表現(xiàn)更加明顯。輕度嗜睡有利于術(shù)后體能恢復(fù)，一旦發(fā)展到中度以上嗜睡必須保持高度警惕[5]，這表明病人體內(nèi)的血藥濃度已經(jīng)超出鎮(zhèn)痛的治療需要，必須立即向麻醉醫(yī)生報(bào)告，適當(dāng)減少藥量，以免因嗜睡而掩蓋病情。呼吸抑制是鎮(zhèn)痛藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，因此使用鎮(zhèn)痛泵過程中觀察呼吸至關(guān)重要。術(shù)后予常規(guī)吸氧 6 h 以上，密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深度，觀察口唇、甲床顏色、意識(shí)變化。如病人出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、呼吸減慢或小于10/min，脈搏氧飽和度(SpO2)低于 90%，則應(yīng)立即停止使用鎮(zhèn)痛藥物[6]，并報(bào)告醫(yī)師,采取急救措施。

1.3.3.2惡心嘔吐的觀察及護(hù)理本組 25 例出現(xiàn)惡心癥狀,其中5例伴有嘔吐。對(duì)5例嘔吐病人均予肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，其中3例緩解,2例拔除鎮(zhèn)痛泵后癥狀緩解。這可能與使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān),也可能與術(shù)前禁食時(shí)間太長(zhǎng)及情緒緊張有關(guān)。所以應(yīng)盡量縮短術(shù)前禁食時(shí)間,以降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后在胃腸功能許可的情況下應(yīng)盡早進(jìn)食，以流質(zhì)飲食為佳；病房環(huán)境保持安靜，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，減少異味刺激引起的嘔吐。若病人發(fā)生惡心嘔吐，一定要將頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物，防止嘔吐物誤吸入氣道。癥狀較輕者護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，消除病人的疑慮，嚴(yán)重者可以考慮給予甲氧氯普胺等藥物鎮(zhèn)吐。如果用藥后仍不見改善且病人不能耐受，應(yīng)當(dāng)拔除鎮(zhèn)痛泵[7]。

1.3.3.3尿潴留的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后產(chǎn)生尿潴留主要原因是鎮(zhèn)痛藥物增加輸尿管平滑肌和膀胱括約肌的張力，加上髖部骨折病人術(shù)后不習(xí)慣床上大小便，更易引起尿潴留。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)床上排尿練習(xí)，增強(qiáng)自行排尿的信心，鼓勵(lì)病人盡早排尿。對(duì)于沒有留置尿管并發(fā)生排尿困難者，可酌情協(xié)助病人取適當(dāng)體位，如抬高上身或坐起，使病人以習(xí)慣姿勢(shì)排尿；或利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如采取腹部熱敷、按摩膀胱區(qū)、聽流水聲等,或針刺足三里、三陰交等穴位；也可采用開塞露誘導(dǎo)排便而引起排尿[8]。在誘導(dǎo)排尿無(wú)效的情況下留置導(dǎo)尿。對(duì)于術(shù)后留置導(dǎo)尿管的病人，一定要注意保持導(dǎo)尿管的通暢，避免受壓、打折、扭轉(zhuǎn)等，留置導(dǎo)尿期間做好夾管訓(xùn)練，3 h或4 h開放1次，以鍛煉膀胱括約肌功能。囑病人多飲水,保持每天尿量1 500 mL以上。每日2次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。拔導(dǎo)尿管時(shí)間要選在鎮(zhèn)痛泵拔除后,拔管前囑其多飲水,并練習(xí)憋尿2次或3次,以鍛煉膀胱功能。在病人感覺有尿意時(shí)將導(dǎo)尿管拔出。拔除尿管后，囑病人多喝水，拔除尿管后2 h內(nèi)最好能自行排尿，以免發(fā)生尿潴留。

1.3.3.4腹脹、便秘的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后腹脹、便秘是由于麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的作用，使病人胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生腹脹及便秘。術(shù)后護(hù)士應(yīng)注意觀察病人的腸蠕動(dòng)情況，如腸鳴音、排氣、排便情況。指導(dǎo)病人在病情允許的情況下多活動(dòng)，增加翻身次數(shù)及肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，熱敷腹部，定時(shí)順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。飲食上注意指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食蔬菜和水果，并囑病人少吃易產(chǎn)氣的食物，如豆類、蛋類及其制品、油炸食物、馬鈴薯等。對(duì)于便秘嚴(yán)重,3 d未解便者，可口服緩瀉劑,或遵醫(yī)囑給予開塞露納肛，并注意觀察用藥結(jié)果。

1.3.3.5壓瘡的預(yù)防及護(hù)理病人髖部骨折術(shù)后由于患肢的骨折固定、活動(dòng)受限，實(shí)施翻身、叩背等護(hù)理措施尤其困難；同時(shí)由于鎮(zhèn)痛藥物作用，病人可能對(duì)疼痛、壓痛及體位不適反應(yīng)不敏感，所以更容易出現(xiàn)壓瘡[9]。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)翻身及床上活動(dòng)的重要性，并指導(dǎo)病人如何進(jìn)行床上活動(dòng)，同時(shí)要保持床鋪的清潔干燥，1 h～2 h 協(xié)助病人翻身、叩背1次；對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不宜翻身的病人，準(zhǔn)備棉墊或軟枕，墊于病人腰骶部，1 h～2 h更換 1次，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

1.3.3.6下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓形成是老年髖部骨折病人術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于老年病人血液處于高凝狀態(tài)，且靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化，同時(shí)骨折、疼痛使患肢活動(dòng)明顯受限，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。故術(shù)后患肢應(yīng)給予外展中立位，抬高患肢15 cm～20 cm，避免患肢受壓，避免過度屈髖，以促進(jìn)靜脈回流。麻醉作用消失后指導(dǎo)病人盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后第1天開始進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)和踝泵練習(xí)。術(shù)后第2天，重復(fù)第1天內(nèi)容，鼓勵(lì)病人行患肢足、踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人床上坐起，每日2次或3次，每次不超過30 min[10]。逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)活動(dòng)，并結(jié)合抗凝藥物的預(yù)防性使用。同時(shí)密切觀察和判斷患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺和運(yùn)動(dòng)狀況，發(fā)現(xiàn)肢體異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

1.4觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果:疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)分，0 分為無(wú)痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6 分為中度疼痛，7分～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛。通常≤4分且能耐受為鎮(zhèn)痛滿意。②胃腸道功能：腸鳴音情況(大于4/min～5/min為正常)，第1次肛門排氣時(shí)間。③觀察平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、呼吸、SpO2；同時(shí)記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制(術(shù)后監(jiān)測(cè)SpO2低于90%)、低血壓(低于基礎(chǔ)血壓值70%)、尿潴留等并發(fā)癥。④術(shù)后48 h 病人對(duì)PCA的滿意度。術(shù)后4 h、8 h、20 h、24 h、48 h各觀察記錄1次。護(hù)士每天上午、下午2次常規(guī)巡視，與病人交流，及時(shí)查看解決 PCA 使用過程中出現(xiàn)的問題。具體包括:查看 PCA 儀器的工作狀態(tài)并進(jìn)行疼痛評(píng)分，密切觀察鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥，估計(jì)藥物用完時(shí)間。巡視結(jié)束后記錄并評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)反饋給麻醉醫(yī)生，以便更有效地調(diào)整疼痛治療方案。

2結(jié)果

術(shù)后VAS評(píng)分(2.50±1.55)分，最高5分,最低0分。全組沒有出現(xiàn)明顯的呼吸抑制或心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，25例出現(xiàn)惡心,5例出現(xiàn)嘔吐,其中2例出現(xiàn)無(wú)法控制的嘔吐，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)痛泵,其他病人在藥液用完后拔除。發(fā)生尿潴留6 例,1例誘導(dǎo)排尿無(wú)效后予以留置導(dǎo)尿。嗜睡5 例，給予及時(shí)處理后次日即從嗜睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)。腹脹、便秘10例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。所有病人安全度過圍術(shù)期。無(wú)一例發(fā)生呼吸抑制及血壓下降，無(wú)壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h PCA 鎮(zhèn)痛滿意度：107例(89.2%)病人對(duì)止痛泵的止痛效果滿意,病人偶爾有輕度疼痛；13例(10.8%)病人鎮(zhèn)痛效果欠佳,出現(xiàn)中度或重度疼痛。

3討論

老年髖部骨折病人術(shù)后疼痛劇烈，往往難以忍受，嚴(yán)重影響病人的休息、睡眠、食欲，加之術(shù)后早期病人無(wú)法自行翻身活動(dòng)，被動(dòng)體位也加重了病人的疼痛癥狀。微量鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用減輕了老年髖部骨折病人術(shù)后疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了各項(xiàng)護(hù)理措施的有效執(zhí)行，其在提高病人睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)食欲、配合翻身及減少壓瘡和肺部感染的幾率[11]，有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)等方面起到了積極的作用，使病人在無(wú)痛的狀態(tài)下安全度過圍術(shù)期，對(duì)病人術(shù)后的康復(fù)起到事半功倍的作用。在微量鎮(zhèn)痛泵使用過程中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好病人的宣教指導(dǎo)，密切觀察生命體征及鎮(zhèn)痛效果，對(duì)于可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，要注意觀察并采取針對(duì)性的護(hù)理措施。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予對(duì)癥處理，最大限度地減輕病人的痛苦。護(hù)理人員自身還需掌握鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用和不良反應(yīng)，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)對(duì)病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

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收稿日期：(2014-05-12；修回日期：2015-01-08)

作者簡(jiǎn)介:王慧萍，副主任護(hù)師，本科，單位：201318，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院；唐麗玫、王國(guó)芳、俞鳳彬、劉松(通訊作者)單位：201318，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院。

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局科研項(xiàng)目資助，編號(hào)：PW2011A-26。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.027

文章編號(hào)：1009-6493(2015)02B-0587-03