Hoffa骨折的臨床診療研究

邢立華　王豐羽

Hoffa骨折的臨床診療研究

邢立華王豐羽

【摘要】目的探索股骨Hoffa骨折的特點、診治方法及臨床療效。方法對2009年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例進行回顧分析，其中男10例，女5例;年齡20～51歲，平均34.7歲;外髁骨折10例，內髁骨折3例，雙髁骨折2例;按照Letenneur對Hoffa骨折的分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。均采用膝前內、外側切口，空心螺釘內固定。結果15例患者獲得了平均12.6個月的隨訪(6～32個月)，所有患者術后均未出現血管神經損傷、骨折不愈合等并發癥，骨折愈合時間3～12個月，平均6個月。術后療效依照Letenneur等的標準評價:優良13例，可1例，差1例，優良率為86.7%。結論采用膝前內、外側切口復位結合空心螺釘內固定是治療Hoffa骨折的一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】股骨; Hoffa骨折;骨折固定術;骨螺釘

【中圖分類號】R 683.425

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2469－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.022

通訊作者作者單位: 050800河北省正定縣人民醫院(邢立華);河北醫科大學第三醫院手外科(王豐羽):王豐羽，050051河北醫科大學第三醫院手外科;E-mail:15511615880@163.com

收稿日期:(2015－01－10)

Hoffa骨折是指發生在股骨遠端的單髁或雙髁冠狀面骨折，是臨床少見的一種復雜性骨折，多由車禍、高空墜落等高能量損傷引起，常見于青壯年。按照AO/OTA分型，Hoffa骨折屬于股骨遠端B3型骨折，屬部分關節內骨折，常合并半月板、交叉韌帶等組織損傷。因其涉及膝關節負重關節面，且骨折不穩定，故恢復正常的解剖關系、牢固固定骨折十分關鍵，治療要求很高。目前，國內外報道認為此類骨折保守治療并發癥較多，多數需手術治療［1］，但手術難度大，內固定技術多樣。我們采用膝前內、外側切口復位結合空心螺釘內固定治療Hoffa骨折15例，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇河北省正定縣人民醫院于2009 年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例，均為單側新鮮骨折，其中男10例，女5例;年齡20～51 歲;平均34.7歲，外髁骨折10例，內髁骨折3例，雙髁骨折2例，按照Letenneur(1978)對Hoffa骨折的分型［2］，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。術前除臨床查體及膝關節X線正側位外，行CT平掃、三維重建及MRI檢查，明確骨折形態及合并征，其中合并副韌帶損傷的4例，半月板損傷的5例，脛骨平臺骨折2例。無患者合并嚴重的血管、神經損傷。

1.2手術方法患者采用椎管內麻醉或全身麻醉，取仰臥位，取膝關節前內側或前外側切口，切開髕旁支持帶及關節囊，由股直肌和股內、外側肌遠端肌間隙進入，做適度組織分離后牽開髕骨至切口對側，暴露髕股關節及骨折線位置。剝離時應盡量避免對軟組織的損傷，減少對骨折塊血供的破壞，并注意保護髕上囊的完整性，以利骨折愈合及術后功能恢復。復位骨折時，屈曲膝關節約30°，可于膝后方置布卷，以減輕膝后方關節囊及腓腸肌等的拉力影響，且適度的屈曲有利于對腘窩內重要神經血管的保護［3］。徹底清理骨折斷端內血腫及嵌頓的軟組織后，由后方翹撥、推頂復位骨折，以若干枚克氏針做臨時固定，檢查復位滿意、關節面平整后，由前向后置入2～3枚6.5mm的空心螺釘或拉力螺釘加壓固定，注意避免螺釘穿出對側關節面，拔除臨時固定的克氏針，修復關節囊及支持帶，逐層閉合傷口，留置引流。術后依骨折固定情況可選擇行伸膝位石膏外固定。

對于骨折粉碎嚴重或骨質疏松者，可使用解剖鋼板固定，借助其模板作用可更容易的復位骨折，同時良好的支撐性能為置入螺釘提供更大的靈活性，以牢固固定骨塊。對于合并脛骨平臺骨折、半月板損傷、韌帶損傷者，可依情況選擇合適切口，在固定Hoffa骨折完畢后做相應處理。

1.3術后處理術后常規應用抗炎、消腫、補液等對癥治療，術后48 h拔管，12～14 d拆線。單純Hoffa骨折的患者，拔管后即開始鼓勵患者作股四頭肌等長收縮練習，可采用CPM輔助患肢功能鍛煉，早期的訓練有利于術后膝關節功能的恢復，同時應注意患肢踝關節的功能練習。依骨折穩定性及固定情況決定石膏固定時間，一般不超過6周，去除外固定后加強無負重功能鍛煉，逐漸增加膝關節活動度，避免下蹲等過度屈曲膝關節的動作。定期復查X線，待骨折臨床愈合后再逐漸行下地負重行走練習。對于合并有其他損傷的患

者，應依具體情況延長固定時間或推遲功能訓練時間。1.4評定方法療效評定采用Letenneur等的Hoffa骨折術后功能評估標準［2］:優良:膝關節活動范圍＞120°，穩定、無疼痛、無須輔助可行走;可:膝關節活動范圍90°～120°，欠穩定、活動后偶有疼痛、無須輔助可行走;差:膝關節活動范圍＜90°，不穩定、常有疼痛、須輔助行走。

2　結果

2.1隨訪結果15例患者獲得了平均12.6個月的隨訪(6個月～32個月)，所有患者術后均未出現血管神經損傷、骨折不愈合等并發癥，骨折愈合時間3～12個月，平均6個月。其中14例患者骨折正常愈合，1例患者術后第8周復查時發現內固定松動，及時取出內固定后改行石膏托固定并定期復查，最終骨折仍取得良好愈合。

2.2療效評價術后療效依照Letenneur等的標準評價:優良13例，可1例，差1例，優良率為86.7%。其中療效評定為差的一例患者，因其骨折內固定松動，雖然通過長期石膏固定，骨折仍取得了良好的愈合，但其膝關節活動范圍不足90°。所有患者截至隨訪時均未再次接受膝關節松解術。

3　討論

Hoffa骨折是股骨遠端的單髁或雙髁冠狀面骨折，1904年由Hoffa首先報道，臨床上較為少見，有外文報道稱其發病率占所有股骨骨折的0.65%［4］，北京積水潭醫院報道其在住院治療的股骨遠端骨折患者中占比為8.7%［5］。

股骨為長管狀骨，遠端呈喇叭口樣擴張，末端形成松質骨成分較多股骨髁，內、外側髁間有膝交叉韌帶附著，與側副韌帶關系亦密切，因而骨折常合并其他軟組織損傷，本組中，15例患者中有9例合并了交叉韌帶和側副韌帶損傷，也證明了這一點。由于Hoffa骨折發生于股骨髁后方的冠狀面上，而髁前方部分未骨折，故X線正位片難以發現骨折。而在X線側位片上，雙髁位置相互重疊，骨折常較為隱蔽，除非發生嚴重的骨折塊移位，多數無移位或輕度移位的骨折極易漏診。按照Nork等［6］的報道，單獨使用X線平片，僅能發現69%(66/95)的冠狀面骨折，意味著有高達30%的Hoffa骨折在X線上存在漏診。因此，CT檢查對于該類骨折的診斷具有重要意義，尤其是對于高能量損傷所致的膝關節腫脹疼痛明顯、而X線檢查無異常的患者，應懷疑存在Hoffa骨折的可能性，加行CT平掃、三位重建明確診斷。MRI檢查可輔助副韌帶、交叉韌帶、半月板等損傷的診斷。此外，對于可能合并的神經血管損傷應予重視。

按照AO/OTA分型系統，Hoffa骨折屬于股骨骨折的33-B3型，單髁為B3.2型，雙髁為B3.3型，這種方法重在于描述骨折的位置和形態。Letenneur等［2］根據骨折線在股骨髁的相對位置及走行方向將Hoffa骨折分為3型，Ⅰ型累及整個股骨后髁，其骨折線通過交叉韌帶或側副韌帶附著點，平行于股骨后側皮質;Ⅱ型骨折線與髁基底部平行，骨折線在側副韌帶附著點的后方，Ⅲ型為后髁的斜行骨折，骨折線在交叉韌帶附著點的前方。這種分型對于臨床治療選擇及預后更有意義:Ⅰ型和Ⅲ型骨折塊附著組織尚多，多與韌帶相連，血供較好，而Ⅱ型骨折塊無韌帶附著或僅有少量附著，屬完全的關節內骨折，其骨折線位置越靠后方，骨塊血供越差，發生骨壞死、骨不連的幾率越高［3］。

目前，對于Hoffa骨折的治療，手術切口尚存爭議，但較為常用的手術切口為膝關節前內側、前外側切口，本組患者均采用該入路。既往也采用膝后外側或后內側入路者，外側髁骨折沿髂脛束和股二頭肌間隙進入，內側髁骨折沿股內側肌后間隙進入，其優點在于相比于前內、外側切口，該切口有利于對Ⅱ型骨折，尤其是骨折線較為靠后的骨折的處理。但是該法剝離軟組織較多，理論上對骨塊血運影響更大，且腓總神經及膝上內、外側動脈在此區經行，加大了手術難度。另外，有文獻報道分別采用膝前正中和外側切口加Gerdy結節截骨治療更為復雜的Hoffa骨折，可以較少軟骨面的損傷，且便于取松質骨植骨［7］。我們認為，對于多數Hoffa骨折，前內側、前外側切口即可完成，但術前評估骨折類型及粉碎程度后認為骨折線極靠后、粉碎嚴重有植骨需要者，以及合并側副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷或脛骨平臺、股骨下段等骨折者，可考慮采用其他切口。

Hoffa骨折累及負重的關節面，且膝關節活動強度大，因此對骨折解剖復位、關節面平整和堅強內固定的要求很高。目前最為常用的方法是采用松質骨螺釘或空心螺釘進行固定，創傷小，操作簡便，可有效減少手術時間。對螺釘型號的選擇存在一定爭議，為了固定更為可靠，我們在固定時選用至少2枚6.5mm螺釘，增加對骨折塊的把持力，并可防止旋轉移位。選用可吸收螺釘能滿足早期內固定要求，降解后避免金屬的應力遮擋現象，無需二次手術取出，但因X線不顯影，故術中應仔細測量準確長度。外側或后方的解剖鋼板對于嚴重粉碎骨折、陳舊不愈合骨折等有植骨需求的病例有較好的適用性，借助其支撐作用，更有利于塌陷關節面得到可靠復位。

Hoffa骨折的主要術后并發癥包括活動疼痛、膝關節活動范圍及穩定性受損、骨折不愈合及創傷性關節炎。治療的目標除了做到解剖復位、牢固固定外，還應注意恢復膝關節的穩定性，防止骨壞死和骨不愈合，降低創傷性關節炎的風險。術中盡量減少對骨折塊上軟組織的剝離，保護骨折塊血運，以利愈合。進針點應盡量避免損傷關節軟骨，由前向后、自股骨干髁髕面上緣外側垂直骨干長軸進針，如果螺釘不能避開關節面軟骨則需埋頭處理。精準測量長度，保證螺釘末端位于軟骨面下2～5mm。對于壓縮骨折、粉碎嚴重、骨缺損的骨折，翹撥復位后應以足量的松質骨進行植骨支撐，保證關節面的平整，同時也可以刺激骨折塊周圍新骨形成，促進骨折斷端愈合。

總之，臨床上對于Hoffa骨折應提起充分的重視，借助CT等檢查手段提高診斷率，避免漏診的發生。在其治療中，解剖復位、堅強的內固定、恢復關節面平整、處理合并癥以及合理的功能鍛煉是保證療效的關鍵。采用膝前內、外側切口復位結合空心螺釘內固定是治療Hoffa骨折的一種安全、有效的方法。

參考文獻

1楊濤，王秋根，沈洪興，等.Hoffa骨折的治療.中華骨科雜志，2005，25:379-381.

2 Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa＇s fractures: Report of 20 cases.Annales de Chirurgie，1978，32:213-219.

3饒志濤，俞光榮.Hoffa骨折的診斷與治療進展.中國矯形外科雜志，2008，16:1234-1236.

4 manfredinim，Gildone A，Ferrante R，et al.Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results: a review of 23 patients.Acta Orthop Belg，2001，67:132-138.

5李興華，劉亞波.Hoffa骨折的治療.中華創傷骨科雜志，2011，13: 620-625.

6 Nork SE，Segina DN，Aflatoon K，et al.The association between supracondylarintercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures.J Bone Joint Surg，2005，87-A:564-569.

7 mandeep SD，Aditya KM，Kamal B，et al.Coronal fractures of themedial femoral condyle: a series of 6 cases and review of literature.Musculoskeletal Surgery，2012，96:49-54.