額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者的診斷與手術治療觀察

王啟華　席翠萍　崔杰　喬柏林　王景春

額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者的診斷與手術治療觀察

王啟華席翠萍崔杰喬柏林王景春

【摘要】目的探討并總結21例額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者的診斷與手術治療方法。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月神經外科術治療的額竇前后壁凹陷粉碎骨折21例患者的臨床資料，并結合手術情況及患者預后來總結其診斷和手術治療方法。結果21例患者術前診斷明確，術后3個月復查無腦脊液鼻漏，無顱內感染。結論CT薄層掃描在額竇骨折診斷中意義重大。術中徹底刮除額竇黏膜，嚴密縫合硬膜破口，保持額竇開口通暢，用骨水泥再造額竇頂，額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，與額肌、硬膜嚴密縫合，可以有效地防止腦脊液鼻漏、顱內感染發(fā)生。

【關鍵詞】額竇前后壁凹陷粉碎骨折; CT;手術治療;腦脊液鼻漏;顱內感染

【中圖分類號】R 651.15;R 651.11

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2485－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.028

收稿日期:(2015－02－18)

作者單位: 064000河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經外科(王啟華、崔杰、喬柏林、王景春);河北省唐山市曹妃甸區(qū)婦幼保健院口腔科(席翠萍)

額竇的解剖位置在額骨眉弓的后方，處于內外兩層骨板之間，其后下方為篩竇，借額鼻管開口于中鼻道，額竇左右各一，多不對稱。額竇由4個壁構成:前壁為額骨外板，最堅厚;后壁為額骨內板，較薄;底壁為眶上壁，最薄;內側壁為額竇的骨性中隔［1］。額竇骨折在當前急診外科較為常見，主要出現(xiàn)在交通事故中，致傷原因是高速撞擊。患者受傷后可能存在局部軟組織裂傷、前額部畸形凹陷、眶周淤血水腫，嚴重者出現(xiàn)眶上神經麻木等。額竇骨折多表現(xiàn)為前、后壁聯(lián)合骨折，約占30%～60%，其次是表現(xiàn)為前壁骨折，很難見到單純后壁骨折。單純額竇骨折少見，往往合并顱面其他部位骨折［2］。由于額竇復雜的解剖結構和特殊的生理位置，因此對其骨折處理不當時常常會出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥，影響了患者康復和降低了患者的生存質量，有時還會導致生命危險［3］。因此，額竇傷后處理是否及時合理尤其重要，我院神經外科在2010年1月至2013年12月之間共診斷和手術治療額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者21例，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料21例患者均來自我院神經外科病房，其中男18例，女3例;平均(29.8±3.2)歲;平均病程(2.0±0.7)h;平均體重(60.50±12.6)kg;其中交通傷18例，高處墜落傷3例;額部有開放傷口12例，無開放傷口9例;頭顱CT檢查顯示雙側額竇前后壁凹陷粉碎骨折15例，單側額竇前后壁凹陷粉碎骨折6例，凹陷深度均＞0.5 cm;入院時患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均(9.2±2.1)分。術前均經X線片和CT薄層掃描進行影像學診斷。

1.2手術方法入院后即刻行術前準備，急診手術，行額部冠狀手術切口18例;額部開放傷口長大于10 cm患者3例，清創(chuàng)傷口暴露凹陷額骨進行手術。冠狀手術切口18例發(fā)際內兩顳切開至顳深筋膜表面，額部切開至骨膜表面，沿顳深筋膜及額部骨膜表面分離，將皮瓣翻向下，將顱骨凹陷處骨膜馬蹄形切開，蒂在下，小心分離骨膜，暴露額部及額竇骨折，分塊清除凹陷骨塊，咬除粉碎骨折的額竇前后壁，少量骨蠟涂抹止骨質出血，清除硬膜外血腫，11例患者發(fā)現(xiàn)額部硬膜破口，6例止血后對位縫合硬膜破口，5例延長硬膜破口，清除硬膜下血腫，電凝腦挫裂傷出血，取顳深筋膜擴大修補硬膜，徹底刮除額竇黏膜，將適量骨水泥調勻，至可塑期放置于額竇前后壁間，形成額竇頂，生理鹽水紗布覆蓋其上，生理鹽水反復沖洗降溫，骨水泥凝固后馬蹄形額部骨膜瓣覆蓋額竇頂，與硬膜嚴密縫合。額部開放傷口大于10 cm 3例，碘伏與0.9%氯化鈉溶液反復沖洗傷口，去除異物，咬除凹陷額骨，咬除粉碎骨折的額竇前后壁，少量骨蠟涂抹止骨質出血，2例發(fā)現(xiàn)硬膜破口，止血后給與對位縫合，徹底刮除額竇黏膜，用骨水泥同上方法形成額竇頂，游離取額部顱骨骨膜，覆蓋額竇頂，與額肌、硬膜嚴密縫合。

2　結果

2.1影像學診斷的驗證所有患者均進行了X線片和CT薄層掃描，術中探查發(fā)現(xiàn)，CT薄層掃描提供的骨折信息確實可靠，冠狀位CT薄層掃描能清楚的顯示額竇前壁和后壁骨折的位置，矢狀位CT薄層掃描

有效補充了骨折后骨片的走向。術前診斷的額竇前后壁骨折經手術驗證準確率100%。

2.2手術后隨訪所有患者術后隨訪1～24個月，平均18個月。我們將隨訪過程中未出現(xiàn)腦脊液漏或腦膜炎者定義為手術成功，按此標準，20例(95.2%)患者治療成功，1例患者(4.8%)術后間斷性腦脊液鼻漏，經抬高床頭保守治療，3周后腦脊液鼻漏停止;1例術后2個月癲癇大發(fā)作1次，口服抗癲癇藥物，未再發(fā)作;18例術后3～6個月行額部顱骨缺損修補術，見額竇表面顱骨骨膜與硬膜及額肌愈合良好; 3例因經濟及其它原因未行顱骨缺損修補手術;所有患者術后均未發(fā)生需要手術干預的嚴重腦水腫和繼發(fā)性出血。

2.3手術并發(fā)癥顱神經損傷8例(38.2%)，其中嗅覺障礙3例(14.3%)、視野缺損3例(14.3%)、動眼神經麻痹1例(4.8%)、面癱1例(4.8%)。

2.4結局對患者術后3個月采用格拉斯哥預后評分進行評估，21例患者術后3個月格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均為(14.2±0.7)分，與手術前(7.8±2.3)比較，差異有統(tǒng)計學意義(t =3.086，P＜0.05)。3討論

額竇骨折多出現(xiàn)在車禍傷中，主要是患者高速撞擊到硬物上所致。對于頭面部及顱腦外傷患者，我們常規(guī)進行X線攝片和頭顱CT薄層掃描，雖然常規(guī)X線片對額竇骨折的診斷有一定幫助，但由于后前投照位的因素，使顱骨諸多結構的相互重疊，實際工作中很難由此做出準確診斷。頭顱CT薄層掃描技術將三維空間在二維圖像上顯示，又能通過三維成像還原額竇各壁骨折情況，還能準確判斷是否存在額竇腔內積血和積液，同時判斷有無顱內損傷。因此。CT薄層掃描對額竇骨折的診斷和分型具有重要價值，同時對于顱內損傷的判斷為治療提供了重要依據(jù)。

約1/3額竇骨折僅損傷竇前壁，其余2/3的額竇骨折傷及竇腔前后壁或鼻額管［2，4］，額竇前壁厚度多數(shù)為0.8～3.0mm，額竇的后壁是顱前窩前壁的一部分，其內壁緊密附著硬腦膜，此壁很薄弱，導致額竇前壁骨折的外力可以傳至額竇后壁，進而引起額竇后壁骨折。額竇后壁骨折極易損傷硬腦膜，導致患者預后不良［5、6］。在本研究中回顧性分析并總結21例額竇前后壁凹陷粉碎骨折手術患者臨床資料時，發(fā)現(xiàn)在術中咬除凹陷粉碎骨折的額竇前后壁應足夠充分，將手術視野可見的骨折碎片全部清除;另外，額竇凹陷粉碎骨折產生的碎骨塊可以扎傷硬膜、腦組織造成顱內出血、腦挫裂傷，因此手術者應及時探查、處理硬膜及腦組織損傷，并及時的清除顱內血腫，一旦發(fā)現(xiàn)硬膜破裂應嚴密縫合硬膜，防止發(fā)生腦脊液漏、顱內感染。

額竇黏膜與其他鼻竇黏膜不同，在受到外傷刺激后有形成囊腫的傾向。通常情況下，額竇黏液囊腫始于鼻額管的堵塞或損傷。額竇通過鼻額管引流至額隱窩，開口于中鼻道的篩漏斗前上端，但當額竇黏膜受損傷或被嵌塞在骨折縫中時，不論患者的鼻額管是否通暢，都會形成臨床可見的囊腫。病理學檢查可發(fā)現(xiàn)，額竇黏膜正常的纖毛上皮細胞在繼發(fā)急性炎癥的環(huán)境下將失去纖毛或其游動的能力，使囊液潴留，囊腫擴大。隨著囊腫壓力的升高或囊腫周圍破骨細胞的作用，其骨壁開始吸收和破壞［7］。因此，對鼻額管的傷情進行準確判斷和及時清除所有受損黏膜是非常必要的。由于額竇有些部位形態(tài)不規(guī)則并緊鄰顱前窩，還有些部位手術器械難以到達，使額竇黏膜不易被徹底刮除干凈，術后亦可形成額竇黏液囊腫。本研究中尤為關鍵的一步就是術中仔細地用刮匙將患者額竇黏膜徹底刮除干凈。額竇竇腔不可用大量骨蠟填塞，防止阻塞額竇開口［8］。由于骨水泥粘結力強，可以和骨質貼合牢固［9］，因此本研究采用骨水泥再造額竇頂。具體體會是術中徹底刮除額竇黏膜后用骨水泥塑型額竇頂，然后用額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，與硬膜、額肌嚴密縫合，將額竇與顱腔隔開，防止腦脊液鼻漏、顱內感染發(fā)生。本研究中所有患者術后隨訪1～24個月，平均18個月，我們將隨訪過程中未出現(xiàn)腦脊液漏或腦膜炎者定義為手術成功，按此標準，20例(95.2%)患者治療成功，1例患者(4.8%)發(fā)生間斷性腦脊液鼻漏，研究表明此手術方法療效確實。18例術后3～6個月行額部顱骨缺損修補術，見額竇表面顱骨骨膜與硬膜及額肌愈合良好，有效地將額竇與顱腔隔開，形成了防止腦脊液鼻漏、顱內感染的又一道屏障。

研究中，我們對患者術后3個月采用格拉斯哥預后評分進行評估，21例患者術后3個月格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均為(14.2±0.7)分，與手術前(7.8±2.3)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示患者均恢復良好。研究顯示基于CT薄層掃描的準確診斷和安全、有效的手術治療是患者康復的根本。

綜上所述，對于發(fā)生額竇前后壁凹陷粉碎骨折患者，我們神經外科的醫(yī)生應用CT薄層掃描對額竇骨折進行診斷，及時行手術探查，徹底刮除額竇黏膜，術中將硬膜破口嚴密縫合，用骨水泥再造額竇頂，額部顱骨骨膜覆蓋骨水泥再造的額竇頂，并與額肌、硬膜嚴密縫合，保持額竇開口通暢，這種策略可以有效地防止腦脊液鼻漏、顱內感染發(fā)生，提高患者的預后，值得我們臨床醫(yī)生推廣應用。

參考文獻

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