PLIF與TLIF開放手術治療老年單節(jié)段腰椎退變性疾病的對比研究

王中新， 邱利艷

(1.河 北 省 承 德 縣 醫(yī) 院， 河北 承德縣 067400 2.河北省承德縣計劃生育服務站， 河北 承德縣 067400)

作為人體中軸力學中心的脊柱，腰椎承載著較大的生物力學。腰椎在反復的屈伸及旋轉等過程中，會發(fā)生自然老化、退化等生理病理過程［1］。老年性腰椎退變經(jīng)過關節(jié)增生、椎間盤老化、椎板炎等退化，達到一定程度就會引起一系列臨床癥狀和體征，嚴重的退行性病變可引起腰椎軸性疼痛和坐骨神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。腰椎退變性疾病的已成為影響中老年人腰椎機械活動和日常工作、生活的重要疾病之一。腰椎退變行疾病的多樣性也促進了脊柱外科的發(fā)展。目前，腰椎融合術是腰椎退變性疾病最常用的術式之一，隨著手術技術的普及、內固定器材融合率的提高，脊柱外科醫(yī)生選擇腰椎融合的病例也逐漸增多，是目前治療腰椎退行性疾病的金標準［2］。經(jīng)典的PLIF手術和Harms等提出的的改良的椎間融合術式TLIF手術是目前應用最多的兩種術式［3］。回顧性研究2011年10月至2013年4月在我院采用經(jīng)PLIF和TLIF手術方式治療的116例老年單節(jié)段腰椎退變性疾病住院手術病人，比較兩種手術方式的近期和遠期效果。

1 資料與方法

1.1 納入標準:① 臨床表現(xiàn):機械性下腰痛、機械性下腰痛并下肢放射痛、機械性下腰痛并間歇性跛行，嚴重影響正常的生活、工作和學習，且經(jīng)規(guī)范非手術治療半年以上無效。②影像學資料:MRI診斷為椎間盤突出，椎管狹窄。按Meyerding分型在Ⅱ度以內的腰椎滑脫者;腰椎動力片矢狀移位≥3 mm和(或)角度變化≥l5度的椎體間不穩(wěn)者。③病變間隙均為單一間隙。④手術醫(yī)師為同一人。⑤符合PLIF和TLIF手術適應癥。

1.2 一般資料:回顧統(tǒng)計2011年10月至2013年4月筆者所在醫(yī)院腰腿痛住院治療的所有患者116例，篩選出其中經(jīng)過手術治療的腰椎退變疾病患者。年齡60～81歲，男52例，女64例。查閱手術記錄分為兩組，其中60例行標準PLIF手術，56例患者行標準TLIF手術。其中PLIF組，男25，女35例;病程1.3～12 年，平均(4.8±3.2)年;其中 9 例腰椎滑脫，18 例腰椎管狹窄，25例腰椎間盤突出，8例退行性腰椎不穩(wěn)。TLIF組，男27例，女 29 例，病程 1.8～11 年，平均(4.4±4.2)年;7 例腰椎滑脫，14例腰椎管狹窄，28例腰椎間盤突出，7例退行性腰椎不穩(wěn)。性別、年齡、病史、病情發(fā)展等一般資料比較，PLIF組與TLIF組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 手術方法:采用氣管內插管麻醉。患者取俯臥位，腹部稍懸空。采用釘棒內固定系統(tǒng)(Moss～Miami)，椎間融合器為天津正天公司提供的鈦合金Cage。

1.3.1 PLIF組病變椎間隙做相應后正中切開、顯露，按人字嵴法或交點法植釘、安棒、固定，咬除棘突、椎板、黃韌帶，牽開、保護硬膜及神經(jīng)根，用尖刀梭行(沿椎間隙橫向)切開后縱韌帶和纖維環(huán)，徹底摘除髓核，清理上下軟骨板至點狀出血，充分撐開椎間隙，植入自體骨粒并夯實，同時植入合適的填充自體骨粒的Cage，椎間加壓固定。椎體滑脫的患者可先適當撐開、螺帽固定，再植入椎間融合器。

1.3.2 TLIF組根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學資料，選擇在患側切除責任間隙小關節(jié)內側1/2及部分椎板，暴露椎間孔、神經(jīng)根、硬脊膜，并加以保護，在硬膜囊及神經(jīng)根外側開窗，切開纖維環(huán)，經(jīng)過此孔道減壓、處理椎間隙、植骨融合，處理椎間隙、植骨融合于PLIF手術一致。骨源主要為術中咬下的骨質，如骨量不夠，自體髂骨是很好的選擇。

1.4 術后處理及資料采集:兩組患者均術后應用激素及脫水藥物3～5d，雙腔引流管常規(guī)留置1～5d，每日計算引流量，引流液＜50ml時拔管。拔除引流管后行腰椎正側位X線片，明確術后內固定物固定情況。術后第2天開始囑患者床上進行四肢活動(包括屈伸踝關節(jié)及直腿抬高等)，根據(jù)病人骨質疏松情況和引流管拔除時間臥床2.5～5d后佩戴腰圍下床鍛煉。病人入院時、術后12周、半年、末次隨訪評價。疼痛程度采用VAS評分，活動功能采用ODI評分，復查腰椎正側位X線片、腰椎過伸過屈位X線片，必要時拍腰椎CT，用以檢查椎間植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計學處理:應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用±s表示，Levene’S方差齊性檢驗，定量資料計量資料進行兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

統(tǒng)計116例患者，術前兩組患者年齡、出現(xiàn)癥狀時間，以及病種術統(tǒng)計P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，可作為兩種手術方式對比的無偏倚對比組。

表1 兩組手術一般情況比較(±s)

表1 兩組手術一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流(ml)PLIF 組 60 152.8±23.4 210.1±56.3 382.6±92.1 TLIF 組 56 120.4±27.8*160.8±45.9*305.1±78.4*P 值 0.020 0.015 0.023

通過門診和電話隨訪3～18個月，平均12個月。統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術后引流量等結果TLIF組明顯低于PLIF組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。TLIF組與PLIF組術后末次隨訪VAS、ODI評分較術前均明顯改善，P＜0.05，組間比較術前及末次隨訪 ODI評分無明顯差異，P＞0.05(見表2、表3)。

60例行PLIF手術的患者中，其中有3例腰椎管狹窄退變嚴重的患者發(fā)生硬膜破裂，腦脊液漏，術中均行硬膜加結締組織片縫合，術后延遲拔管，均無感染發(fā)生，最后順利出院;3例患者不穩(wěn)伴滑脫病人發(fā)生神經(jīng)根損傷，術后相應神經(jīng)根節(jié)段支配部位感覺減退，肌力減弱癥狀長期存在;1例患者術后6月融合欠佳，后于他院行二次手術治療。PLIF組和TLIF組術后各2例患者發(fā)生內固定失敗，復查X線片均為老年重度骨質疏松患者，螺釘松動、拔出，后期行翻修手術，骨水泥強化或使用膨脹式椎弓根螺釘，二次手術效果好。PLIF組術后并發(fā)癥達15%，明顯高于TLIF組5.4%，差異有統(tǒng)計學意義(見表4)。

表2 兩組手術前后腰背痛VAS評分比較(±s)

表2 兩組手術前后腰背痛VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術前 末次隨訪 P值?PLIF 組 60 7.1±3.6 1.4±1.7* 0.008 TLIF 組 56 7.0±4.0 1.3±1.9* 0.006

表3 兩組手術前后腰椎功能障礙指數(shù)問卷調查表ODI評分比較(±s)

表3 兩組手術前后腰椎功能障礙指數(shù)問卷調查表ODI評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術前 末次隨訪 P值PLIF 組 60 50.7±6.8 13.0±3.2* 0.001 TLIF 組 56 49.8±6.1 12.3±3.8* 0.001

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(±s)

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(±s)

注:兩組間比較 χ2=3.91，P＜0.05

組別 例數(shù) 并發(fā)癥硬膜損傷 神經(jīng)損傷 內固定失敗 植骨未融合 發(fā)生率(%)PLIF組 60 3 3 2 1 15*TLIF 組 56 0 0 2 1 5.4*

3 討 論

目前骨科因腰腿痛行手術治療的最常見病因是腰椎退行性疾病，發(fā)病率依次為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎滑脫癥等［4］。近年來，隨著脊柱外科手術的發(fā)展及普及，腰椎融合術在老年性腰椎退行性疾病中取得了良好的術后效果，但手術方式仍因脊柱外科醫(yī)生對不同入路方式的的掌握程度而存在較大的爭議。目前常用的融合方式有:①A～LIF(前路椎間融合術);②PLIF;③TLIF;④PLF(后外側融合術)。一般認為，椎間融合術較單純PLF具有更多的優(yōu)勢:椎間融合可以恢復椎間高度，擴大椎間孔面積，減輕神經(jīng)根受壓癥狀［5］，更符合腰椎矢狀面的生物力學特性;更有利于提高融合面積，可使椎體間骨性接觸面積占相鄰椎節(jié)間骨接觸面積的90%。同時研究表明，PLF對椎小關節(jié)源性的軸性腰疼效果更好。基于越來越多臨床醫(yī)生更青睞于PLIF手術入路，本研究重點探討在老年單節(jié)段腰椎退變性疾病中PLIF和TLIF手術方式的對比。

TLIF經(jīng)后路行癥狀側單側關節(jié)突關節(jié)切除，手術切除部位位于椎間上位神經(jīng)根的下方，縱行于硬膜囊及神經(jīng)根的外側，暴露神經(jīng)根相對簡單，避免對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉，并能徹底減壓神經(jīng)根管，且不用暴露椎管內如硬膜等結構，使硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷等風險明顯降低，極大地減少了硬膜外組織的粘連及纖維化。脊柱后側的穩(wěn)定結構是后側復合體，其包括:棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、黃韌帶和小關節(jié)囊等。TLIF技術最大程度地保留了后側復合體，使內源性穩(wěn)定結構得以保持。

本回顧性研究結果提示TLIF組的術后的各項臨床指標及并發(fā)癥優(yōu)于PLIF組。TLIF手術應用于臨床開始，正逐漸得到改良和適應癥的推廣，是一種更安全有效更理想的治療腰椎退行性疾病的方法。隨著醫(yī)學－社會－心理學模式的發(fā)展，TLIF手術或許將成為臨床醫(yī)生行單節(jié)段老年腰椎退行性疾病的首選手術入路方式。但是對于需要全椎板切除、椎管減壓、腰椎不穩(wěn)，后方需堅強融合內固定的患者，術者應仍采用PLIF手術，確保后方融合和固定可靠。

［1］ 蔡珉巍，薛華明，涂意輝.經(jīng)椎間孔椎體間融合術治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病的中期療效［J］.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(2):38～41.

［2］ McNally DS.The objectives the mechanical evaluation of spinal instrumentation have changed［J］.EurSpine，2002，11(Suppl 2):179～185.

［3］ 伊力夏提，田偉，劉波，等.兩種改良后路腰椎椎體間植骨融合術治療單節(jié)段脊柱退行性疾病［J］.中國醫(yī)刊，2012，47(10):70～72.

［4］ 胥少訂，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民一軍醫(yī)出版社，2005.1736.

［5］ Wang M，Dalai S，Bagaria V B，et al.Changes in the lumbar foramen following anterior interbody fusion with tapered or cylindrical cages［J］.Spine，2007，7(5):563～569.