腦微出血危險因素和影像學特點及與相關疾病的研究進展

薛麗霞綜述 張雙彥審校

腦微出血危險因素和影像學特點及與相關疾病的研究進展

薛麗霞綜述 張雙彥審校

腦微出血(Cerebral Microbleeds,CMBs)是由于微動脈纖維透明樣變性導致血液外滲引起含鐵血黃素沉積所致，與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物、腎功能損害等密切相關，是引起腦梗死復發、腦出血轉化、認知功能障礙的重要原因。因此早期發現相關危險因素并采取有效干預，對CMBs的防治有重要意義。

腦微出血；磁敏感加權成像

腦微出血(Cerebral Microbleeds,CMBs)是一種潛在小血管病變，以腦實質微量出血為主要特征的亞臨床損害。隨著現代神經影像學技術的發展，特別是磁敏感加權成像 (Susceptibility-Weighted Imaging，SWI)技術的問世，使CMBs的檢出率明顯提高，引起臨床的高度重視。CMBs是腦內微小血管破裂或滲漏所致,使含鐵血黃素及脫氧血紅蛋白沉積，可引起局部磁場不均勻及信號丟失[1]。其在SWI上表現為一個或多個圓形或類圓形斑點，直徑2-5mm，周圍無水腫帶低密度灶[2]。提示臨床關注腦梗死復發、腦出血轉化、認知功能障礙的發生發展，實現早期發現和治療。本文主要綜述CMBs相關危險因素及相關疾病的SWI影像學特點。

1 CMBs的相關危險因素

CMBs的相關危險因素尚未完全明確，目前發現CMBs與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物、腎功能損害等密切相關。

1.1 CMBs與高血壓

高血壓不僅影響患者生活質量，而且長期高血壓可引起或加重腦血管疾病。有研究[3]表明，脈壓增大是反映動脈硬化一個指標，是腦血管事件可靠的預測因子。Lee等[4]認為CMBs是長期高血壓致顱內靶器官損害的標志之一。長期高血壓可以引起腦內微小動脈透明變性、微動脈瘤和動脈中層退變，引起腔隙性腦梗、腦白質病變、腦出血等，嚴重威脅機體健康，有研究對96例腔隙性腦梗死患者隨訪兩年，發現有17例患者發生CMBs，其中95%的患者收縮壓和舒張壓均較高[5]。因此高血壓在引起CMBs中起著重要作用，積極有效控制血壓水平可預防CMBs的發生。師冬曉等[6]的臨床觀察也表明CMBs組收縮壓與舒張壓平均值均高于無CMBs組，且Logistic回歸分析表明，CMBs與收縮壓與舒張壓均獨立相關。且CMBs的數量與高血壓嚴重程度呈正相關，高血壓水平越高，患者CMBs數量越多[7]。

1.2 CMBs與高血壓合并高尿酸血癥

Wisun等[8]通過分析724例缺血性腦卒中患者血壓及尿酸水平，并用磁共振梯度回波T2加權成像(GRE-T2WI)檢查CMBs情況，結果顯示，CMBs與高血壓合并高尿酸血癥呈正相關。研究[8]表明血尿酸水平升高是出血性腦血管疾病獨立危險因素。高尿酸血癥可加速高血壓的發生、發展，引起CMBs甚至出血性腦血管病。高尿酸血癥還使腎血流量減少和腎血管阻力增加，高尿酸結晶直接沉積于腎小動脈壁，損害動脈內膜，加重高血壓，進而引起CMBs。因此高尿酸與高血壓合并存在及相互作用引起CMBs的危險性明顯高于單純性高血壓8]。

1.3 CMBs與抗血小板聚集藥物

抗血小板聚集藥物是防治缺血性腦卒中的重要藥物，CMBs可作為抗血小板聚集藥物治療后繼發出血危險性增加的標志。在抗血小板聚集藥物治療前，應常規SWI檢查，明確有無CMBs，少量(≤5個)或單發者可行抗血小板聚集藥物治療，但多發(>5個)CMBs易出現出血，應慎用[7，9]。有研究[10]發現，服用抗血小板聚集藥物引起的自發性出血風險與CMBs病灶數目具有相關性，CMBs病灶數目越多，患者自發性出血風險越高，預后越差。抗血小板聚集藥物可以降低血液粘滯度，加快血流速度，易導致高血壓、腦淀粉樣血管病等患者小血管破裂和CMBs。為了治療及預防缺血性腦卒中而長期服用抗血小板聚集藥物的中老年人群，其CMBs和腦出血的發生率相當高，國外研究者對服用抗血小板聚集藥物和未服用抗血小板聚集藥物(排除服用抗凝劑和溶栓劑者)的300例缺血性腦卒中患者行SWI檢查，結果發現服用抗血小板聚集藥物時間長于5年者比短于5年者CMBs發生的例數和數量更多。證實抗血小板聚集藥物服用時間與CMBs的發生呈正相關[11]。

1.4 CMBs與腎功能損害

腎臟與腦血管床有著相同的血流動力學，腦血管疾病如腔梗、腦白質病變等均存在腎功能損害，即腎功能損害是腦小血管病理改變的標志[12]，或可作為CMBs的預警信號。由于腎小動脈和腦小血管有相似微血管結構，二者都是會因長期高血壓而引起微小動脈脂質玻璃樣變，尤其平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，造成小血管病變，導致CMBs和腎損害。Pyu等[13]通過對909例腦卒中患者研究發現，慢性腎功能損害與CMBs獨立相關，認為腎臟和腦組織作為高血壓最終損害的靶器官，腎功能損害的同時腦小血管也發生了病理改變，當較高血流通過這些病變微血管時進一步加重內皮損傷，使其通透性增高，血液外滲，終成CMBs[12]。

2 CMBs的影像學特點與相關疾病

2.1 用于CMBs的影像技術

SWI是近年來應用于臨床檢測CMBs的一種新的磁共振成像技術，它具有三維、高分辨掃描特性，特別對靜脈結構和血液代謝物具有較高敏感性[14]。不同組織的SWI不同，對CMBs的檢出有獨特的價值[15]。其原理是利用對微小血管周圍沉積的含鐵血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞內順磁性物質與周圍組織的磁敏感性差異來顯示小的出血病灶[16]。CMBs在SWI上顯示為圓形或類圓形低信號區域，直徑2-5mm，周圍無水腫帶[17]。對局部磁場改變高度敏感的SWI檢查，可以提高CMBs的檢出率，指導臨床早期治療。

2.2 CMBs的分布及影像分級

CMBs好發于皮質、丘腦、腦干、小腦、腦室周圍白質、基底節及海馬，有研究者報道了447例腦卒中患者SWI檢查結果，期中 354例合并CMBs，發生在大腦半球皮質者占42.09%(149例)、發生在丘腦者占19.77%(70例)，發生在腦干者占14.41 %(51例)，發生在小腦者占11.58%(41例)，發生在腦室周圍白質者占6.21%(22例)，發生在基底節區者占5.64%(20例)，發生在海馬者占0.28%(1例)。SWI根據CMBs病灶數量將其分為四個等級：0級(沒有)，1級(1-5個)，2級(6-10個)，3級(>15個)；根據病灶形態將CMBs分為三級：一級，點狀；二級，早期融合；三級，片狀融合[7]。這種分級說明CMBs可以單發或者多發，可以獨立存在或者發生融合。

2.3 CMBs影像學特點與腦卒中

2.3.1 CMBs和腦梗死: 腦梗死的MRI表現是腦實質內片狀或楔形，并與血管分布一致的正常信號影，灰白質腫脹，分界消失，可有輕度占位效應，在T1WI上表現低信號，在T2WI上表現高信號。而CMBs的SWI表現為斑點狀、圓形、橢圓形、性質均一、直徑2-5mm的低信號環,周圍無水腫帶。CMBs被認為是反映腦小血管出血傾向的指標，但仍有研究顯示其與缺血性卒中也有一定關系[1]。陳舊性CMBs是缺血性腦卒中后一周內發生腦出血的一個明確危險因素[18]。CMBs還可使接受溶栓治療后腦梗死患者發生出血轉化的風險增加[19]，因而成為臨床醫生判斷腦梗死出血轉化患者能否接受抗血小板聚集、抗凝治療的重要因素。所以對腦梗死患者進行SWI檢查并篩選出具有CMBs的患者，對于指導臨床用藥及判斷預后具有重要意義。

2.3.2 CMBs與腦出血：腦出血急性期在MRI上表現為T1WI呈等信號或稍低信號,T2WI為低信號;亞急性期和慢性期T1WI和T2WI均表現為高信號。而CMBs在SWI上表現為斑點狀、圓形、橢圓形、性質均一、直徑2-5mm的低信號環,周圍無水腫帶，二者影像學表現亦有顯著的差異。CMBs與腦出血存在明顯的關聯性，是腦出血的獨立危險因素。有研究[20]發現自發性腦出血病人CMBs檢出率為60%，幾乎是老年健康人群的10倍。Soo等[21]的研究則證實CMBs 是可能出現腦出血的征象，甚至可以認為 CMBs部位就是未來發生腦出血的部位[20]。Sueda等[22]報道34例再發腦出血患者中，21例患者腦出血部位和CMBs一致，提示CMBs的部位是未來腦出血部位，對腦出血的發生具有預警效應。

2.4 CMBs與認知功能損害

CMBs被視為是導致認知功能障礙患者小血管病變的一種生物學標志[23]，并且與認知功能預后有關。研究者對25例CMBs患者與23例非CMBs患者行神經心理學測試，發現CMBs患者均存在認知功能障礙[24]。任海燕等[25]對320例CMB患者的8個認知域進行評價，發現CMB與認知功能的關系獨立于其它小血管病，且不同部位CMB影響的認知域也不盡相同，與病理學描述的微結構損傷一致，即CMB可直接影響認知功能。CMBs可預測認知功能障礙的發生發展，CMBs可直接損傷腦組織，影響皮質-皮質下通路和白質傳導束的完整性，可引起周圍腦組織神經功能障礙[23]。以上研究結果提示早期發現CMBs并給予積極治療可以阻止認知功能障礙的發生及發展。

3 小結

綜上所述，隨著SWI檢查技術在臨床應用增加，CMBs檢出率也越來越高，已受到醫學界的較多關注。大量研究表明CMBs與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物及腎功能損害等密切相關。CMBs的SWI影像特點表現為圓形或類圓形低信號區域，直徑2-5mm，周圍無水腫帶。可以發現一般MRI不能顯示的微小病灶,且不同癥狀可能有其特異性改變，對指導臨床診斷、治療及預后評估有重要實用價值。但上述結果的研究病例數尚少，需進一步隨機大樣本論證，以便早期個體化干預CMBs的發生、發展，降低相關疾病的致殘率及死亡率。

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本文作者簡介：

薛麗霞(1972-)女,漢族，碩士研究生，主治醫師，研究方向為腦微出血相關危險因素

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哈爾濱醫科大學附屬第四醫院神經內科，哈爾濱 150001

本文2014-10-26收到，2014-12-02修回

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1005-1740(2015)02-0076-03