腰椎間盤突出癥術后下床時間的臨床研究進展

腰椎間盤突出癥術后下床時間的臨床研究進展

楊冬蕊,李淑英,徐英華,任艷玲

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨一科，河北承德067000)

關鍵詞：腰椎間盤突出;下床時間

文章編號：1006-6233(2015)11-1920-04

通訊作者:*E-mail:920560045@qq.com

文獻標識碼：B

腰間盤突出癥是腰腿痛的主要原因，它主要是由于椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，導致髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，好發(fā)年齡為20～50歲，其中20%左右的病人需要通過手術進行治療，高的發(fā)生率催生了手術技術不斷地革新改進，從有創(chuàng)到微創(chuàng)，從單純的髓核摘除到脊柱融合術，人們對手術效果要求的同時也加強了對早日回歸社會恢復社會職能的渴望，合理地把握下床時機是增強手術效果，減少并發(fā)癥，促進患者康復及早日恢復健康的促進劑。查閱相關文獻，關于腰椎間盤突出癥術后下床的時間及下床的方法也是眾說紛紜，現將有關情況綜述如下，為臨床提供指導。

1不同手術方式的下床時間現狀

1.1椎板間開窗法：在C型臂透視下，通過X線及CT定位切一3～5cm的切口，切除黃韌帶、椎間韌帶，用椎板咬骨鉗開窗，顯露突出的椎間盤，探查神經根，摘除髓核及突出的組織。此種治療腰椎間盤突出癥的方法能減少腰椎后路的結構的破壞，最大限度地保留其完整性，避免術后瘢痕廣泛增生、粘連與壓迫。邵強等[1]總結了367例開窗法治療腰椎間盤突出癥，認為此法對腰椎穩(wěn)定性破壞小，有效地維護了脊柱三柱結構的存在，術后48h拔出引流管，術后3d即佩戴圍腰下床活動，術后隨訪優(yōu)良率為96%；夏永法等[2]報道了46例此種手術，認為此種手術雖然切口小、損傷少、對腰椎穩(wěn)定性影響小，但是韌帶肌腱及纖維環(huán)組織的修復需要3～4周，故術后需嚴格臥床3周，有利于椎間盤空腔內的積血形成血腫、機化、纖維化以及瘢痕形成，填充髓核摘除的空腔，使其具有一定的抗壓能力，術后隨訪8個月至3年，優(yōu)良率95.6%。馮芳等[3]將單節(jié)段腰椎間盤突出癥開窗法手術患者分為3組，A組術后7～10d下床，B組術后11～15d下床，C組術后16～21d下床，記錄不同下床時間其腰腿痛發(fā)生情況，結果顯示術后10d內下床腰腿痛的發(fā)生率約為43%，術后11～15d發(fā)生率為10%，術后16～21d發(fā)生率為6.77%，結論為術后10d下床既安全度過了水腫期，也減少了長時間臥床給個人、家庭生活帶來的困難，是較好的選擇。椎板間開窗法對于脊柱的破壞性小，軟組織分離少，骨質切除也很局限，術野也不夠清晰，對于單純的腰間盤突出適用于此種手術，適應癥窄，關于此種手術的下床時間也從3d到3周不等，而不同的下床時間對于術后隨訪的優(yōu)良率影響不大。醫(yī)護人員應根據病人的個人體質、痛閾、耐受性以及術中情況，對病人進行指導，讓病人在解除病痛的同時，盡量減少臥床時間。

1.2部分椎板或全椎板切除術：對于同一椎間隙有雙側突出或者是中央型髓核突出粘連較緊密不易從一側摘除并且合并脊柱明顯退行性改變者，或合并中央型椎間盤狹窄而需要進行雙側探查椎管及減壓者，應行全椎板或部分椎板切除[4]，它的優(yōu)點是暴露充分，減壓徹底。張運生[5]對34例行全椎板切除的患者指導其術后3周圍腰固定下床活動，隨訪半年至8個月，根據Macnab腰椎間盤評定標準，優(yōu)26例，但其也談到老年患者常合并基礎性疾患，可于術后3d在圍腰保護下離床活動；錢雪梅等[6]認為行半椎板或全椎板切除的患者，病程長、年齡均偏大，體質差，因手術創(chuàng)傷大，軟組織和韌帶損傷多，骨質破壞多，因同時切除棘突、棘間、棘上韌帶，對脊柱后方穩(wěn)定性有影響，一般需臥床3～4周或更長時間，堅持功能鍛煉，而后視病人的恢復情況，再決定下床活動時間。吳繼云等[7]總結了380例行穹頂形減壓術，將患者隨機分為兩組，分別于術后第72h及術后第10天下床活動，隨訪結果顯示早期下床活動與晚期下床活動對近期療效無影響，但早期下床活動可預防術后各種并發(fā)癥，因此鼓勵早期下床活動。部分椎板或全椎板切除術，由于術中需要切除全部或部分椎板，對于周圍韌帶、軟組織損傷要多，對脊柱的穩(wěn)定性會有一定的影響，大部分術者要求術后待小關節(jié)和韌帶康復后方可活動，故此種手術術后臥床時間從10d到3～4周，由于不能早期下床活動及進行功能鍛煉，故存在近期療效好，遠期療效差，并且長期離不開圍腰等弊端，另外部分患者會出現腰部僵硬、疼痛、酸脹等不適，甚至出現神經粘連。

1.3腰椎椎體融合術：目前經前路和后路行椎間融合術是治療腰椎間盤突出癥比較確切的方法，從生物力學角度，椎間融合保持了脊柱最大的穩(wěn)定性，同時切除了將來可能引發(fā)疼痛的椎間盤組織，另外內固定融合能夠矯正畸形，恢復冠狀面及矢狀面正常的解剖結構，為神經結構提供了更大的空間，減小神經根受到壓迫和牽拉的機會[8]，能夠顯著提高融合率[9]，而植骨融合也是脊柱保持長久再穩(wěn)定的關鍵[10]，并已通過臨床實踐證實了其有效性。對于此種手術后，各術者對下床時間的要求也各有不同，馬正福等[11]采用單枚cage進行植骨融合治療腰間盤突出，認為此種手術能對前后柱同時融合，能維持正常的生理前凸，2周后可在圍腰保護下下床活動，但2個月內以臥床為主；王榮茂等[12]比較60例自體骨融合與cage融合，認為自體骨移植為了減少椎間隙的丟失，應術后1～3個月佩戴圍腰下床活動，而cage組由于有良好的支撐，術后2～3周即可佩戴圍腰下床活動；滕海軍等[13]采用可吸收材料制聚-D、L-乳酸制成的腰椎融合器植入椎間隙，并行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，認為可降解材料組織相容性好，能被人體吸收降解，能夠減輕椎弓根螺釘系統(tǒng)的支持力，防止釘棒系統(tǒng)的松動、斷裂，術后需臥床6周，而后漸進性下床活動，術后隨訪6個月，植骨融合率100%；而戰(zhàn)穎等[14]認為椎弓根釘固定再聯(lián)合cage植入能減少移位，增加了脊柱的穩(wěn)定性并能促進融合，術后第2天可在圍腰的配合下適度下床活動；也有學者認為椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘治療腰椎間盤突出能徹底減壓，并發(fā)癥少，優(yōu)良率可達80%，術后拔出引流后即可下床活動，但也應根據患者的年齡、骨質情況、術中情況及使用的內固定材料由醫(yī)生酌情做出相應的決定[15]。

1.4腰椎微創(chuàng)手術：微創(chuàng)減壓治療椎間盤突出具有切口小、損傷小、出血少恢復快等優(yōu)勢，能讓患者早期下床活動，恢復正常的日常生活。王宏等[16]對21例腰椎間盤突出癥行后路內窺鏡下椎間盤切除單枚B-Twin融合植骨融合術，認為在內窺鏡下無需破壞過多的骨性結構及軟組織，最大限度地保留了后柱的穩(wěn)定性，術后3～5d即可佩戴圍腰離床活動；田井梅等[17]總結了2054例內窺鏡下微創(chuàng)腰椎間盤切除術，術后要求3～7d即可下床，側路鏡患者術后3d可下地，隨訪的結果，優(yōu)良率為97.8%；也有學者認為，微創(chuàng)手術后6h患者逐步下床站立或行走并未影響癥狀或體征的改善[18]。微創(chuàng)手術對病人的損傷小，脊柱及腰部的組織結構破壞少，術后1d甚至麻醉完全蘇醒后即可下床，臨床實踐證明，它是安全可行的，這也是現代科技發(fā)展的目的和適應快節(jié)奏生活的需求。

2腰椎間盤突出癥術后上下床的方法

要想保證手術效果，椎間盤手術后早期上下床的方法也是應該注意的一個細節(jié)，張英蘭[19]認為下床時應先戴上圍腰，然后側臥，挪動下肢，將雙下肢垂直于床緣，而后用上肢撐床，使軀干慢慢離床坐起，穩(wěn)定片刻，無自覺不適時站立行走；上床時患者站在床的一側，雙腿屈膝，雙手扶床，上身俯臥于床上，然后雙腿先后上床；張玉蓮等[20]對360例間盤突出術后指導病人下床時先俯臥于床上，保持腰脊平直放松，屈雙肘，前臂與肩同寬，雙腳先著地，肘與前臂稍用力撐床抬起上身，雙手撐床站立；臨床工作中也有的指導患者佩戴好圍腰后，將床搖起60度左右，讓病人適應一下，休息片刻，而后將病人扶起，改為坐位，雙下肢垂于床下，再適應休息片刻，站立行走。筆者認為，俯臥位下床可以減少腰椎的側向壓力，對于腰背肌不穩(wěn)定的手術初期，是一個很好的保護，建議臨床對于此類患者早期應采取俯臥位下床方法。

3腰椎間盤突出癥術后臥床并發(fā)癥

腰椎間盤突出癥術后常見并發(fā)癥有神經粘連、肌肉萎縮、壓瘡、肺部并發(fā)癥和骨質疏松[21]，術后長時間臥床會造成骨質疏松和腰背肌廢用性萎縮，遠期會出現下腰痛、肢體麻木及脊柱不穩(wěn)、骨折等癥狀；由于腰間盤術后長時間的臥床，使腸蠕動慢，糞便水分在腸腔內被充分吸收，以及不習慣在床上排便，80%的患者出現便秘，輕者3～5d，重者5～7d不能排便[22]；外科手術是引發(fā)深靜脈血栓的高危因素之一，而術后長時間的臥床又加重了這種高危的程度，據文獻記載，后路腰椎椎間融合術術后深靜脈血栓的發(fā)生率為3.9%[23]；胸腰椎手術必然會損傷椎骨及脊柱周圍的軟組織，甚至損傷交感神經纖維，引起內臟消化功能異常；另外術后疼痛也可抑制胃腸功能，加重腹脹。臥床病人由于不能適應床上大小便，往往需要留置尿管，泌尿系感染也是經常發(fā)生的情況。

4存在問題與展望

腰椎間盤術后下床時間受手術方式、術中情況、患者的年齡、體質情況、患者的基礎身體狀況及各術者的要求影響，快節(jié)奏的生活，人們對術后早期下床也有了更迫切的期待，怎樣使患者在獲得健康的同時，縮短臥床時間，盡早地回歸社會，適應快節(jié)奏的現代生活，是患者的需求，也是骨科發(fā)展的方向。如何把握合適的時機，更早地下床活動及進行功能練習是有待于我們探討和解決的問題。在未來對于此類病人的治療護理中，應該制定系統(tǒng)的、完善的、規(guī)范化的路徑表和更加詳盡的宣傳手冊，讓病人從入院就了解自己術后的下床時間和鍛煉計劃、目的及遵循路徑的效果，同時使其成為醫(yī)務人員健康宣教的時間表和計劃表，每一個宣教者都知道該做什么和怎樣去做，這樣可以加強病人對疾病的認識和遵循康復訓練的決心，也避免了醫(yī)務人員的重復勞動，減少資源的浪費，提高工作效率，使病人獲得最佳的醫(yī)療護理服務。

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