經尿道前列腺切除術后二次電切鏡止血的相關因素探討

周正興，張 超，陳紅兵，馬成民，馬 克，劉 騁，李 波，程 冬，梁朝朝

(1．安徽醫科大學第三附屬醫院泌尿外科，安徽合肥 230061;

2．安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽合肥 230022)

良性前列腺增生(BPH)是一種進展性疾病，是引起老年男性排尿障礙中最為常見的一種良性疾病。對于癥狀嚴重而藥物治療不佳的患者，手術治療是必須的選擇 。經尿道前列腺電切術(TURP)是治療BPH的最有效方法，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，是目前治療前列腺增生癥的標準術式。隨著醫學的發展，在此基礎上，近年來，經尿道前列腺等離子切除術(TUPKP)、經尿道前列腺鈥激光剜除術(HOLEP)等新的術式悄然興起，但術后出血，仍然是經尿道前列腺切除術后最常見，也是最重要的的合并癥，嚴重時可危及生命。故針對經尿道前列腺切除術后出血進行預防及有效的治療對手術預后有重要意義。回顧分析2009年1月—2015年5月我院進行的758例經尿道前列腺切除術患者的臨床資料，總結和分析術后出血行二次電切鏡止血相關因素，以期對臨床工作予以借鑒。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取安徽醫科大學第三附屬醫院泌尿外科2009年1月—2015年5月進行的758例經尿道前列腺切除術患者的臨床資料，術前均行肛診、B超、血清前列腺特異抗原(PSA)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、QOL評分、Qmax測定、尿動力學等檢查明確診斷為BPH。術后1～12 d出現難以控制的出血10例，其中5例行TURP術后，3例行TUPKP術后，2例行Holep術后。術后第1天的4例，術后第2天的1例，術后第3天2例，手術1周后出血的5例，經加快膀胱沖洗、加大氣囊牽拉尿管、調整導尿管位置、止血藥的應用等保守措施，出血不止，引流尿液血色較濃，患者血色素進行性下降，需行電切鏡再次止血。分析10例患者術前臨床資料，年齡(77．5 ±3．5)歲，前列腺體積(88．4±17．5)mL，最大尿流率(8．2 ±3．4)mL·s－1，IPSS 評分(32．7±5．2)，手術時間(91．2 ±17．5)min，B 超殘余尿測定 75 ～550 mL，平均185．5 mL。其中安裝心臟起搏器1例，單純高血壓4例，高血壓合并糖尿病2例，合并慢阻肺1例，合并長期便秘者3例，術前均經內科治療，病情穩定后施行手術。

1．2 治療方法 10例二次電切鏡止血患者手術均由前列腺電切經驗5～15年醫師完成。3例因為出血兇猛，采用全麻，7例仍采用硬膜外，采用截石位，置入電切鏡后，先以電切環清除前列腺窩血凝塊，再以Elick反復沖出膀胱內血凝塊，電切鏡依次仔細尋找膀胱頸、前列腺左右葉、中葉、精阜部，發現明顯出血點及可疑出血點予以電凝止血，創面不平整的，再次修整，電灼基底部止血。

2 結果

10例患者經電切鏡止血均效果滿意。術中發現膀胱頸部出血5例，前列腺3點處出血1例，12點處出血1例，前列腺窩彌漫滲血3例。所有患者再次放置F24 Foley三腔導尿管5～7 d拔管，排尿通暢，無尿失禁及尿潴留，均痊愈出院，其中有2例患者有起始淡血尿，口服頭孢類抗炎藥、保列治及云南白藥膠囊1周后，電話隨訪痊愈。

3 討論

前列腺增生是老年男性常見疾病，隨著中國人口老齡化的進程，廣大泌尿外科同仁對此疾病的治療做出越來越多的探索［1]。目前比較流行的微創前列腺切除方式有:經尿道前列腺電切術(TURP)、經尿道前列腺等離子電切(TUPKP)、經尿道鈥激光剜除術(HOLEP)等。對于TURP及TUPKP術后出血，有學者報道予以牽拉導尿管氣囊壓迫止血、膀胱持續沖洗、髂內動脈栓塞或結扎、再次電凝手術止血以及圍手術期藥物的運用等，這些寶貴的經驗值得借鑒［2－3]。

前列腺的主要血供來源于骼內動脈的分支—膀胱下動脈，其多在前列腺體、膀胱前列腺連接部進入腺體。膀胱下動脈一分支供應外包膜，另一支從側面于膀胱和前列腺交界平面，相當于膀胱頸后唇4～5點和7～8點處入腺體，此動脈隨前列腺增生而增粗，是供應增生腺體的主要血管，手術時損傷極易發生大出血而使手術陷入僵局。另外前列腺底部有靜脈叢，尤其12點和兩側葉可形成靜脈竇，在電切手術中極易切開，是術后出血的另一主要原因。

既往臨床經驗達成共識:前列腺越大，血供越豐富，術中越易出血。本組二次電凝止血的患者前列腺體積(88．4±17．5)mL，均達到Ⅲ度增生，術中均發現前列腺表面血管怒張，創面出血明顯增多，加之患者均高齡，血管彈性差，止血效果不佳。有研究指出，采用逆行推剝方式，沿前列腺外科包膜封閉前列腺血管，可大大減少術中、術后出血［4]。

研究發現，TURP術后，前列腺組織釋放纖維素酶入血引起纖維蛋白溶解，影響正常凝血，對于術后出血患者測定血清纖維蛋白原很有必要。前列腺切除術后，腺體內大量胞漿素原活化質進入血液，在血液中轉變為胞漿素，溶解纖維蛋白而致前列腺切除創面大量滲血［5]。當血清纖維蛋白原1．0 g·L－1時，應及時輸注冷沉淀凝血因子，改善患者凝血狀況。本組1例患者，術后反復出血，查凝血組合發現纖維蛋白原低于危急值(＜1．0 g·L－1)，在輸注了50 IU冷沉淀凝血因子后出血漸停止。有報道指出，在進行TURP術前3月對患者使用5α－還原酶抑制劑可以減少TURP術后的出血，其機制在于5α－還原酶抑制劑能夠抑制前列腺血管VEG的活性，從而很大程度上縮小前列腺體積以及抑制前列腺微血管的再生，減少TURP術后出血［6]。

有經驗的前輩指出，經尿道前列腺切除術中，重點止血部位在膀胱頸5、7、12點。初學者因經驗不足，鏡下解剖不清晰，止血不徹底，術后短期極易發生再出血。另外術中傷及精阜時也易引起出血，切除組織過深，易傷及靜脈竇，若發現靜脈竇切開，應在靜脈走行較遠處電灼止血，不能確切止血時應盡快結束手術，用氣囊尿管壓迫止血，一般出血會逐漸停止［7]。本組10例病例中，二次電凝止血術中發現膀胱頸部出血5例，前列腺3點處出血1例，12點處出血1例，均有活動性小動脈噴血，予以電凝止血后沖洗液立即變清。

前列腺切除術后前列腺窩感染為再次出血的又一因素。特別是糖尿病患者，前列腺創面修正不平整，更易發生感染［8]。筆者近10年的前列腺切除手術經驗，如果術后帶導尿管期間，患者出現血尿緩慢逐漸加重，伴發熱、尿痛，首先考慮前列腺窩感染，行尿液細菌培養加藥敏、選擇敏感抗菌素治療可很快恢復。若血尿突然加重，鮮紅色，伴血凝塊，多是前列腺窩感染后，創面經久不愈，逐步浸蝕創面血管，形成繼發性大出血，需立即電凝止血。本組病例中，高血壓合并糖尿病2例，均是術后1周突然出血，術中證實前列腺窩彌漫廣泛滲血，有少許小動脈噴血。

研究表明糖尿病患者其增生的前列腺組織因高糖和缺氧等因素，使血管內皮生長因子(VEGF)的表達增加，VEGF具有增加血管通透性，促發前列腺組織中血管新生［9]。并且糖尿病患者全身小動脈硬化，電切時前列腺小動脈不易收縮，電凝止血效果差。糖尿病患者血管脆性大，高血壓患者血管彈性差，在感染的誘因下，三者相輔相成。所以術前嚴格控制血壓、血糖非常必要，對于反復尿儲留，留置導尿管者，均應術前、術中、術后給予有效抗生素治療。另外術中盡可能將使創面切除平整，保留膀胱頸黏膜，禁忌“地毯式”電灼，有利于尿道上皮的爬行，減少前列腺窩感染機會。

有文獻報道，BPH伴發氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的患者，在前列腺切除術后，若支氣管炎發作，患者劇烈咳嗽，腹壓增加，可造成前列腺窩血管破裂出血，出血在膀胱內形成的血塊堵塞尿管，從而促使膀胱內壓升高，誘發膀胱痙攣痙攣頻繁發生，出血加重，形成惡性循環［10]。本組有慢性阻塞性肺疾病1例患者，在術后第3天氣管炎急性發作，頻繁咳嗽，最終引起大出血，保守治療無效，不得不二次電凝止血。故此，針對前列腺切除術后患者，我們常規應用硬膜外腔麻醉止痛泵，術后前3 d非常重要，保持尿管引流通暢，避免膀胱痙攣的發生，減少遲發性出血的發生。一般的膀胱痙攣可以溫鹽水加利多卡因膀胱沖洗，減小導尿管氣囊注水量，調整氣囊位置，避免刺激膀胱三角區，及時清除積血塊，適度使用舍尼亭、山莨菪堿、凱紛等藥物可部分緩解癥狀，若痙攣較重，必有尿管血塊堵塞，及時清理血塊十分必要［11]。

便秘也是引起前列腺切除術后出血的一大誘因，便秘患者排便時腹壓增加，尿道括約肌隨肛門括約肌收縮，前列腺創面結痂脫落，大出血即可發生。本組3例患者都有不同程度的便秘病史，術后在下床排便后發生難以控制的大出血。所以對于長期便秘患者，術前、術后指導患者高纖維素飲食，多飲水，軟化大便、通便治療是預防術后出血的重要環節。

有學者發現，前列腺切除術后前列腺微血管在解剖結構上發生了很大程度的變異和增生，前列腺術后前列腺微血管密度(MVD)明顯增多。推測前列腺術后出現血尿的原因與前列腺微血管的解剖變異有關。又有研究表明血管內皮生長因子(VEGF)的過度活化引起前列腺微血管發生解剖學變異，血管異常增生，在誘因激發下，容易引起術后出血［12]。國內有報道，大劑量非那雄胺可改善術中、術后出血情況［13]。

當然，對再次手術指征的掌握，須根據臨床醫師的臨床經驗和患者的全身情況進行綜合評估，不恰當的再手術會增加患者的痛苦，加重經濟負擔及相關并發癥的發生。在保守治療觀察中，出現沖洗液鮮紅伴有血凝塊、血壓下降、Hb降低、心率增快、高齡患者，應果斷輸血、電切鏡止血，禁忌猶豫不決，出現失血性休克時難以控制局面，極易造成巨大醫患糾紛。本組病例有5例出現出血較多，及時輸血，爭取時機后手術電凝止血，主動掌握病情，患者預后均良好。

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