膠囊內鏡在92例消化道出血診斷中的應用體會

劉應玲，張開光

(安徽醫科大學附屬省立醫院消化內科，安徽 合肥　230001)

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膠囊內鏡在92例消化道出血診斷中的應用體會

劉應玲，張開光

(安徽醫科大學附屬省立醫院消化內科，安徽 合肥230001)

摘要:目的探討膠囊內鏡在消化道出血的診斷價值。方法回顧性分析92例消化道出血行膠囊內鏡檢查的結果，分析其陽性檢出結果及隨訪情況。結論92例檢查均順利完成。共檢出病灶69例(檢出率75%)，其中能解釋出血病因的48例(陽性率52.2 %)，包括十二指腸潰瘍2例，小腸血管畸形25例，小腸潰瘍14例，小腸過敏性紫癜3例，寄生蟲2例，小腸憩室1例，小腸占位性病變(間質瘤)1例；疑診21例(疑診率22.8%)，包括胃糜爛3例，小腸糜爛13例，小腸息肉 4例，小腸靜脈顯露1例；未檢出病灶共23例(未檢出率25%)。結果膠囊內鏡在消化道出血檢查安全性高，有較高的檢出率，可成為不明原因消化道出血的一線檢查手段。

關鍵詞：膠囊內鏡；消化道出血；小腸

消化道出血是消化科常見疾病，嚴重時危及生命，大部分能通過胃鏡、結腸鏡、放射線及動靜脈造影等檢查明確，但仍有3%~5%的消化道出血原因不明[1]。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)由于出血部位多位于小腸，常規的內鏡和放射線檢查對其診斷有限，而診斷率較高的雙氣囊小腸鏡，操作費時，耐受性差，很難常規應用，因此，小腸檢查成為臨床診治中的難題。自2001年以色列的Given Imaging公司生產了世界上第一個膠囊式內窺鏡，它作為一種無創的小腸檢查方式，以其較高的全小腸檢查成功率[2]，成為不明原因消化道出血的首選。本研究通過分析我院消化道出血患者膠囊內鏡檢查結果，探討其在消化道出血診斷中的應用。

1資料與方法

1.1檢查對象2010年12月至2015年6月因不明原因消化道出血在我院消化內鏡中心行膠囊內鏡檢查的患者共92例，其中男56例，女36例，年齡19~83歲，平均年齡(48.2±14.35)歲。病程5 d至2年。患者在膠囊內鏡檢查前均在我院或外院行胃鏡和腸鏡檢查，部分行鋇劑、CT及血管造影等檢查，均未發現出血病因。

1.2儀器設備OMOM型膠囊內鏡購于重慶金山科技集團公司，分為膠囊、接收器和處理器。膠囊為長2.54 cm，寬1.1 cm的膠囊型金屬物，其內含有閃光裝置和攝像傳感器。信號啟動后，膠囊在胃腸道內以2幀/s的速度拍攝圖片，根據需要可調整拍攝速度，經過無線信號傳輸到數據記錄儀，再形成視頻圖像。

1.3操作方法檢查前2 d流質飲食，檢查前12 h禁食，分別于檢查前10、8、4 h各服用一盒復方聚乙二醇電解質散(恒康正清)做腸道準備，15 min前口服鹽酸達克羅寧膠漿10 mL祛泡。吞服膠囊后實時監測膠囊位置，如60 min后膠囊仍位于胃腔內，可囑口服莫沙比利或甲氧氯普胺，右側臥位，必要時經胃鏡引導下將膠囊送入十二指腸降部。記錄圖像由兩位資深醫生閱讀分析，得出共同意見。

2結果

2.1膠囊內鏡完成情況92例患者中，除2例電池耗盡膠囊仍在回腸末端，1例膠囊位于空腸憩室內近9 h電池耗盡未完成小腸檢查(此膠囊于23 h后自行排出外)，余均順利完成全小腸檢查。5例在30~90 min時仍位于食管或胃腔內，改變體位及服用藥物無效，經胃鏡引導下將膠囊送入十二指腸降部。膠囊內鏡到達十二指腸的時間為2~90 min，平均(34.2±17.2)min，在小腸內運行的時間為60~485 min，平均(342.8±95.8)min。所有病人均在2周內順利將膠囊排出。膠囊拍攝圖片每例44 513~58 862張，平均每例(53428±4528.8)張。85例腸道清潔度滿意，7例腸道準備欠佳。

2.2檢查結果92例患者中，共發現病變數69例(75%)，其中能解釋出血病因的48例(陽性率52.2%)，包括十二指腸潰瘍2例，小腸血管畸形25例，小腸潰瘍14例，小腸過敏性紫癜3例，寄生蟲2例，小腸憩室1例，小腸占位性病變(間質瘤)1例；疑診21例(22.8%)，包括胃糜爛3例，小腸糜爛13例，小腸息肉 4例，小腸靜脈顯露1例；膠囊內鏡檢查陰性的23例(25%)。

2.3隨訪結果檢查6個月后電話隨訪，69例陽性檢出的患者中，2例十二指腸潰瘍經內科治療后好轉；25例小腸血管畸形中5例失訪，2例經雙氣囊小腸鏡內鏡下治療(氬氣、鈦鋏)后未有出血，1例經外科手術切除部分腸段后好轉，余經內科治療后半年內未在出血；小腸潰瘍25例失訪6例，有5例確診克羅恩病，余積極尋找病因并藥物治療后出血好轉；3例過敏性紫癜經抗過敏等治療后好轉，但有1人仍反復出血；2例寄生蟲予以阿苯達唑(腸蟲清)治療后出血、貧血明顯改善；小腸憩室1例和間質瘤1例經手術切除證實，切除后未有再出血。疑診的21例及檢查陰性22例予以對癥治療后6個月內隨訪結果，10例失訪，33例未再發現活動性出血。

3討論

本研究中，92例患者中未出現出血、穿孔、梗阻、膠囊滯留等并發癥，考慮與我們嚴格把握適應證有關。膠囊滯留為膠囊吞服2周后仍未排出體外。在不能排除如克羅恩病合并腸道嚴重狹窄等，為了解小腸病變的情況，我們慎重選擇膠囊內鏡檢查。

膠囊內鏡對不明原因消化道出血的總體診斷率在35%～77%之間，出血診斷率的高低與出血狀況密切相關，本研究的陽性診斷率達52.2%，與報道基本一致。趙曉軍等[3]在對209例顯性消化道出血和隱性消化道出血72 h，2周內及2周后檢查結果比較得出結論，2周內完成膠囊內鏡檢查的檢出率較高。故當消化道出血患者胃腸鏡檢查未見明顯異常時，應盡早完善膠囊內鏡檢查。

由于膠囊內鏡沒有充氣、沖水及吸引裝置，且受拍攝角度、蠕動、腸內氣泡、腸液量多少及清潔度等影響，腸道準備對膠囊內鏡檢查至關重要。我們在檢查中發現，隨著檢查的進行，小腸中下段的氣泡及黃色糞水較上段明顯增多，影響觀察。劉敏芝等[4]在文章中比較了復方聚乙二醇電解質散和西甲硅油不同服用方法在膠囊腸道準備中的效果，指出檢查前一天晚上9點服50%硫酸鎂30 mL，檢查前4 h服用2 L復方聚乙二醇電解質散即獲得較佳的清腸效果，提前2 d開始分次服用西甲硅油可獲得更佳的腸道祛泡效果。因此，如檢查前縮短服藥時間，可能短時間內減少腸液分泌，有利于觀察。羅桂金等[5]指出便秘患者行膠囊內鏡檢查前如服用莫沙必利亦可提高觀察的清晰度。

膠囊內鏡檢查時空腸和回腸之間沒有明確的解剖分界標記，這讓我們在定位病灶時出現一定困惑。謝宏民等[6]對53例膠囊內鏡下小腸黏膜特征分析，指出小腸的絨毛無明顯差別,不能用于區分小腸的分段，其區別主要在于上段小腸的環形皺襞粗大、間距小, 空腸收縮時, 密集的環形皺壁似花瓣樣重疊在一起，而下段小腸的環形皺襞薄小、間距大, 回腸收縮時, 皺襞呈放射樣縱形排列。葉晨安等[7]選擇由膠囊內鏡診斷且病灶經手術證實的病例，運用散點圖模擬膠囊內鏡在小腸內運行規律，利用時間定位法能較準確地定位病灶，該方法有望提高膠囊內鏡對病灶部位判斷的準確性，為開腹手術尋找病灶和小腸鏡進鏡方式的選擇提供依據。

本組研究中，有2例膠囊內鏡檢查發現十二指腸潰瘍，且經內科治療后出血停止，考慮出血與十二指腸潰瘍反復發作、未徹底根治有關，這提示膠囊內鏡在上消化道疾病診斷亦有較大作用，更提示我們注意急診內鏡檢查時機及提高技術，必要時重復檢查，降低漏診率。

不明原因的消化道出血中，以血管畸形為首要病因，Liao等[8]對2 400例消化道出血膠囊內鏡檢查結果分析，血管畸形占28.1%，與本研究中血管畸形出血病人中占27.2%(25/92)相一致。小腸血管畸形主要表現為黏膜下血管迂曲、粗大，毛細血管擴張及血管斷端等，而具體病因不明。同時需注意，回腸的樹枝狀血管為正常血管形態，擴張的血管為藍色時并不引起出血，出血的血管大多為紅色。張以洋等[9]指出對其治療目前尚無統一，多數對血管性病變可進行內鏡下注射1∶10 000腎上腺素或魚肝油酸鈉以及氬離子凝固術(APC)治療，但其遠期療效仍待進一步觀察。目前，自動化檢測工具的應用可提高小腸病變的診斷率，Konishi和Nogales等[10-11]將靈活的光譜成像彩色增強(flexible spectral imaging color enhancement,FICE)軟件應用到膠囊內鏡上，它能明顯提高小腸紅色黏膜病變，尤其是血管畸形及小腸潰瘍性病變的檢出率。

目前，服用非甾體抗炎藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs)引起小腸出血報道較多，薄陸敏等[12]文章中比較，服用NSAIDs而無臨床表現患者行膠囊內鏡檢查發現小腸黏膜損傷的達55.3%，而未服用NSAIDs無臨床表現的行膠囊內鏡檢查發現小腸黏膜損傷僅達5.6%。除常見的潰瘍、糜爛等病因，有報道指出存在小腸隔膜病[13]，此病表現為單發或多發厚度為2~4 mm的隔膜，組成網狀結構并呈同心性，使小腸腸腔狹窄呈孔狀，臨床以出血和亞急性腸梗阻為主要表現，如行膠囊內鏡檢查可能出現膠囊嵌頓，主要為手術治療。故在臨床中，如出現膠囊嵌頓等表現，需注意有無此病可能。

本研究中，有一例反復消化道出血患者行膠囊內鏡檢查發現空腸中下段一球形隆起，表面黏膜粗糙，后經手術證實惡性間質瘤。Hirano等[14]比較了小腸鏡檢查發現9例小腸黏膜下腫瘤，行膠囊內鏡可診斷出8例，考慮到黏膜下腫瘤小腸鏡活檢的診斷率低和出血的風險，膠囊內鏡是優于小腸鏡的，而如膠囊內鏡診斷考慮黏膜下腫瘤，再行小腸鏡檢查可能是不必要的。

在消化道出血中，尤其是考慮病變位于小腸的，相比于雙氣囊小腸鏡，膠囊內鏡對血管病變和炎癥性病灶更敏感且依從性更好，在充分掌握其適應證時，膠囊內鏡可成為不明原因消化道出血的一線檢查手段。

參考文獻：

[1]Lin S,Rockey DC.Obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am, 2005,34(4): 679-698.

[2]Nakamura M,Niwa Y,Ohmiya N,et al.Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding[J].Endoscopy,2006,38(1): 59-66.

[3]趙曉軍,李娜,王海紅,等.膠囊內鏡對不明原因消化道出血診斷的相關影響因素探討[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(9):882-884.

[4]劉敏芝,李運澤,韋天靈,等.復方聚乙二醇電解質散和西甲硅油不同服用方法在膠囊內鏡腸道準備中的效果對比[J].世界華人消化雜志,2014,22(3): 399-403.

[5]羅桂金,晏潔影.聚乙二醇聯用莫沙必利在便秘患者膠囊內鏡檢查前腸道準備的價值[J].安徽醫藥，2015,19(4):770-772.

[6]謝宏民,李佳璇,楊新魁.膠囊內鏡下小腸黏膜特征分析53例[J].世界華人消化雜志,2012,20(5): 76-79.

[7]葉晨安,高云杰,戈之錚,等.膠囊內鏡小腸病灶定位方法及其臨床價值研究[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(1):5-8.

[8]Liao Z,Gao R,Li F,et al.Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients[J]. World J Gastroenterol, 2010,16(21): 2669-2676.

[9]張以洋,韓樹堂,周曉白,等.雙氣囊內鏡和膠囊內鏡診斷小腸出血的臨床評價[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(8):402-405.

[10] Konishi M,Shibuya T,Mori H,et al. Usefulness of flexible spectral imaging color enhancement for the detection and diagnosis of small intestinal lesions found by capsule endoscopy[J]. Scand J Gastroenterol, 2014,49(4): 501-505.

[11] Nogales Rincón O, Merino Rodríguez B, González Asanza C,et al.Utility of capsule endoscopy with flexible spectral imaging color enhancement in the diagnosis of small bowel lesions[J].Gastroenterol Hepato, 2013,36(2): 63-68.

[12] 薄陸敏,楊俊馳,廖專,等.膠囊內鏡對非甾體抗炎藥致小腸黏膜損傷的診斷價值研究[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(1):6-9.

[13] Park SC,Chun HJ,Kang CD,et al.Prevention and management of non-steroidal anti-inflammatory drugs-induced small intestinal injury[J].World J Gastroenterol,2011,17(42):4647-4653.

[14] Hirano A,Esaki M,Moriyama T,et al.Comparison of capsule endoscopy and double balloon endoscopy for the diagnosis of submucosal tumor of the small bowel[J]. Dig Endosco,2012,24(4): 287-287.

收稿日期：(2015-08-11，修回日期：2015-09-23)

通信作者：張開光，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：早胃癌診治，E-mail：zhangkaiguang0097@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.11.044