軟組織修復重建在保肢治療四肢惡性骨腫瘤的應用

任文濤　方　策　高大柱　蔡善保

軟組織修復重建在保肢治療四肢惡性骨腫瘤的應用

任文濤方策高大柱蔡善保

目的:探討切除惡性骨腫瘤后,采用特制人工假體,輔助化療下行保肢治療,觀察修復軟組織和重建功能的可行性。方法:回顧性分析51例惡性骨腫瘤患者的臨床資料,骨腫瘤切除后的缺損應用特制人工假體修復,行軟組織修復和功能重建。評估標準按照Puri肢體骨骼腫瘤手術治療重建術,評價保肢術后功能恢復、骨愈合情況及并發(fā)癥等。結果:51例患者術后均存活,術后功能評估:優(yōu)27例(52.9%）,良11例(21.6%）,可7例(13.7%）,差6例(11.8%）,優(yōu)良率達74.5%。超過10個月隨訪時間49例,均骨性愈合,無骨不連和內固定折斷現(xiàn)象。結論:采用特制人工假體對四肢惡性骨腫瘤行保肢治療,可有效的修復軟組織和重建功能,有效的克服了患者因肢體缺失帶來的心理障礙,是四肢骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤有效的治療途徑。

四肢惡性骨腫瘤人工特制假體保肢治療功能重建軟組織修復

四肢惡性骨腫瘤嚴重威脅生命，引起患者肢體殘疾。目前，隨著影像學和肢體重建外科學的發(fā)展，四肢惡性骨腫瘤的治療手段進展迅速，在應用新的放化療輔助治療下，保肢手術治療已成為四肢惡性骨腫瘤的主要發(fā)展方向。修復軟組織對四肢惡性骨腫瘤的保留肢體非常重要，保持修復良好的軟組織，是保留肢體具備功能的主要的治療策略;若軟組織修復障礙，明顯會增加保肢治療的失敗率［1］。該文回顧性分析我院在新輔助化療下，利用人工特制假體行保肢治療，觀察療效、修復軟組織情況和重建功能的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集安徽省腫瘤醫(yī)院骨科2007年9月～2014年10月骨肉瘤51例，患者均經(jīng)穿刺活檢或術后病理學確診。患者年齡17～59歲，平均(24.6±7.3)歲;其中男28例，女23例;位置:肱骨近端、遠端分別為11例、3例，股骨近端、中段、遠端分別為9例、3例、14例，脛骨近端、遠端分別為9例、2例。病理類型:23例成骨肉瘤，16例軟骨肉瘤，9例惡性骨巨細胞瘤，3例轉移瘤。病理分期: 8例Ib期，33例Ⅱa期，10例Ⅱb期。

1.2方法

1.2.1術前準備患者術前均行X線、計算機體層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)和活檢以明確診斷。術前對患者進行1～2個療程正規(guī)聯(lián)合化療方案。根據(jù)影像學資料，確定切除骨腫瘤范圍，切除病變骨組織后，由切除骨缺損的大小選擇相應定制假體，所用腫瘤假體為春立公司或麗達康公司定制假體。

1.2.2選擇手術方案骨腫瘤切除范圍和手術方式根據(jù)術前臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、術前活檢病理等。全身麻醉下，采用髖關節(jié)外側切口治療股骨上端腫瘤，膝關節(jié)髕骨旁內側切口治療脛骨上段和股骨下端腫瘤。根據(jù)腫瘤學治療原則確定切緣，確保切緣無瘤細胞。整塊切除術中應保留肌肉韌帶起止點。切除瘤體后，止血徹底，骨髓腔擴大，注入骨水泥，安置配套人工特制假體。根據(jù)骨腫瘤的切除范圍選定假體長度，假體置換后，保證肢體長度變化不超多1.5cm。根據(jù)患者病變的不同部位，行軟組織的修復和功能重建。為保證膝關節(jié)的穩(wěn)定性，在修復膝關節(jié)周圍軟組織，重點修復前后交叉韌帶、髕骨韌帶、內外側副韌帶等韌帶、肌腱;若廣泛切除軟組織，可用脛前肌、腓腸肌等肌皮瓣轉位覆蓋缺損軟組織。重建肱骨上端、肩關節(jié)周圍軟組織功能，使用肩袖和修復三角肌，盡可能上肢的外展功能和保持肩關節(jié)外形。

1.2.3術后處理術后患者予以抗生素持續(xù)滴注，2～5d創(chuàng)口負壓引流，引流液＜50ml/24h時拔出引流管。術后應用輔助化療，采用阿霉素+甲氨喋吟+異環(huán)磷酰胺+順鉑聯(lián)合循環(huán)化療以增加療效。肩關節(jié)手術術后外展架固定4～6周開始活動;髖、膝關節(jié)術后4～6周石膏伸直位固定，2d行股四頭肌的主動收縮，1～2周置連續(xù)被動運動(CPM)機上，行關節(jié)伸屈活動鍛煉，3～6個月方可負重訓練。

1.2.4術后功能評定方法術后定期復查X線片，記錄后續(xù)治療和患者有無并發(fā)癥情況，評估肢體骨骼腫瘤患者愈合情況，按照PuriA等［2］臨床肢體功能分級法進行肢體骨骼腫瘤外科重建術后功能評估，分為:優(yōu):功能恢復超過70%，良:功能恢復60%～70%，中:功能恢復50%～60%，差:功能恢復＜50%、截肢或死亡。

2　結　果

2.1治療和隨訪情況51例手術均成功，無手術死亡病例。患者術前1～2個療程新輔助化療，51例患者中48例對化療反應良好，表現(xiàn)為患者腫瘤局部腫脹消退，界限逐漸清晰，疼痛減弱，皮溫降低;生化檢測表明患者有不同程度的堿性磷酸酶下降，影像學顯示不同程度骨和軟骨腫瘤體積縮小，伴有鈣化灶形成，邊緣變清晰。手術治療在化療結束1個月后進行，術前患者均簽署手術知情同意書。51例患者均獲得隨訪，均骨性愈合，隨訪時間6～62 (27.3±9.1)個月，無骨不連和內固定折斷現(xiàn)象。49例(96.1%)獲得超過10個月隨訪時間，1例出現(xiàn)肺轉移，死亡于術后23個月;3例因局部再次出現(xiàn)骨腫瘤而行截肢治療，余均存活。

2.2功能恢復情況根據(jù)Puri等［2］的肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術后功能評估標準，對患者進行治療前后的對比評分。本組51例患者術后功能評估:優(yōu)27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，優(yōu)良率達38例(74.5%)。

2.3并發(fā)癥51例患者術后未見感染病例，無人工假體松動、斷裂、下沉或骨折現(xiàn)象出現(xiàn)。但有3例局部骨骼腫瘤復發(fā)，2例出現(xiàn)關節(jié)強直。

3　討　論

截肢術是傳統(tǒng)的治療四肢惡性骨腫瘤方法，上世紀70年代以前治療骨肉瘤的標準方法是截肢術，但該法治愈率低，病死率高。80%的骨肉瘤患者確診時已有微小轉移灶，患者出現(xiàn)肺轉移率高，5年生存率＜25%［3］。且對于患者，截肢造成患者終生的傷害。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，四肢惡性骨腫瘤的早發(fā)現(xiàn)成為可能，輔助化療、人工假體的骨重建、手術技巧等綜合治療方法不但完善，盡量保存患肢的綜合保肢治療已成為目前治療四肢惡性骨腫瘤的有效方法［4］。目前，四肢惡性骨腫瘤廣泛應用保肢重建，人工假體置換，軟組織的修復及功能的重建在其中起著重要的作用。活檢技術廣泛作用，超過80%的四肢惡性骨腫瘤患者可以保留肢體治療。骨和軟組織腫瘤活檢可以明確腫瘤的性質，手術途徑等。本組51例四肢惡性骨腫瘤均獲得手術成功，術前患者1～2個療程新輔助化療，多數(shù)患者腫瘤局部腫脹消退，界限清晰，疼痛減弱，生化檢測表明患者有不同程度的堿性磷酸酶下降，影像學顯示不同程度骨和軟骨腫瘤體積縮小，伴有鈣化灶形成，表明綜合治療對四肢惡性骨腫瘤的治療有效。

保肢手術若不當選擇，其復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率將很高。為避免四肢惡性骨腫瘤保肢治療術后的局部復發(fā)，盡可能多地保留功能，四肢惡性骨腫瘤保肢治療有一定的選擇適應證［3～5］。施行保肢手術患者全身情況和局部軟組織條件良好，骨生長已成熟(超過14歲)，骨腫瘤分期為I A、I B、ⅡA和ⅡB，能最佳手術邊界行根治性切除骨腫瘤，患者未見轉移灶。若發(fā)現(xiàn)患者腫瘤局部有活動性感染，腫瘤范圍廣、邊緣無法切除者，全身情況差，已有多處轉移等情況的均為保肢手術禁忌證。骨腫瘤保肢治療的骨缺損重建方法很多，包括自體骨移植、異體骨移植、人工假體置換、瘤骨滅活再植術等方法，均有一定的耐用性等優(yōu)缺點，本研究中應用人工假體置換，可基本取代原有關節(jié)功能，有較好的近期療效，對于關節(jié)的功能恢復較好。但隨著使用時間的延長，可能出現(xiàn)假體松動、下沉。特別青少年惡性骨腫瘤患者，患者若長期生存，面臨多次手術的風險。本研究患者平均隨訪(27.3±9.1)個月，術后未見感染病例，無人工假體松動、斷裂、下沉或骨折現(xiàn)象出現(xiàn)，但有2例出現(xiàn)關節(jié)強直。

軟組織修復對于保肢手術至關重要，沒有良好的軟組織修復，保留的肢體不能具備功能，且失敗率會明顯增加。特別是韌帶、肌腱與假體或假體植骨復合結構直接附著，保證肢體與關節(jié)功能活動力，降低假體植入物的松動下沉和折斷。本組病例根據(jù)病變部位的均精心地做了軟組織的修復和功能重建。根據(jù)Puri等［2］的肢體骨骼腫瘤外科治療重建術后功能評估標準，對患者進行治療前后的對比評分。本組51例患者術后功能評估:優(yōu)27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，優(yōu)良率達74.5%。

綜上，利用人工特制假體行保肢治療肢體骨骼腫瘤，為達到良好的術后功能，應早期發(fā)現(xiàn)四肢骨腫瘤，術前、術后采用適當?shù)姆呕煟瑥氐浊谐闹悄[瘤，恰當?shù)男迯秃椭亟ㄜ浗M織，術后的正規(guī)康復鍛煉。為進一步觀察本組患者長期療效，應延長患者隨訪時間，為假體應用于四肢骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤獲取更加有效的治療效果。

1吳延義.腫瘤型人工關節(jié)在惡性骨腫瘤保肢中的應用［J］.安徽醫(yī)藥,2012,16(4)：509～510.

2Puri A,Gulia A,Jambhekar N,Laskar S.The outcome of the treatment of diaphyseal primary bone sarcoma by resection,irradiation and re-implantation of the host bone：extracorporeal irradiation as an option for reconstruction in diaphyseal bone sarcomas［J］.J Bone Joint Surg Br,2012,94(7)：9S2～9SS.

3周鳳清.四肢骨骼惡性腫瘤保肢術7S例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥,2011,6(1S)：116～117.

4郭衛(wèi).肢體惡性骨腫瘤保肢治療的方法及原則［J］.中國骨傷,2011,24(12)：973～975.

5王晉,沈靖南,尹軍強,等.可延長假體在兒童惡性骨腫瘤保肢術中的應用［J］.中華骨科雜志,2010,30 (5)：443～44S.

/(編審:郭毅）

Soft tissue repair and functional reconstruction in limb salvage treatment of limb malignant bone tumors

Anhui Province Tumor Hospital，Hefei 230031,Anhui
REN Wen-tao，F(xiàn)ANG Ce，GAO Da-zhu，etal

Objective:To study the effect and the significance after resection of malignant bone tumors， adopt special artificial prosthesis， adjuVant chemotherapy descending limb salVage treatment， to obserVe the feasibility of soft tissue and restore function. Methods: 51 cases patients recruited with malignant bone tumors were retrospectiVely analyzed in our hospital， bone defect after tumor excision repair using special artificial prosthesis， soft tissue repair and functional reconstruction. EValuation criteria in accordance with the Enneking limb bone tumor surgery reVascularization， eValuation the function of limb-salVage surgery recoVery， the bone healing and complications， etc. Results:51 cases of postoperatiVe surViVal， postoperatiVe function assessment: 27 cases （52.9%） were excellent， 11 cases （21.6%） were good， 7 cases （13.7%） were fair， 6 cases （11.8%） were poor， the satisfactory rate was 74.5%. 49 cases were follow-up more than 10 months， all osseous healing， no bone nonunion fracture and internal fixation. Conclusion:Adopting the special artificial prosthesis limb salVage treatment of limb malignant bone tumor line， which can effectiVely repair of soft tissue and rebuild the function， effectiVely oVercome the patients psychological barriers due to missing limbs. Limb skeletal system is effectiVe in treating malignant tumors.

Limb malignant bone tumors; Artificial special prostheses; Limb salVage treatment; Function recons truction; Soft tissue repair

R73S.1

A

1671-S054(2015)05-0034-03

安徽省腫瘤醫(yī)院骨科合肥230031

2015-07-19收稿，2015-09-02修回