臨床護士掌握專科疾病知識能力的培訓設計

李 冰

·綜述與講座·

臨床護士掌握專科疾病知識能力的培訓設計

李 冰

隨著分級醫(yī)療將90%病人留在基層醫(yī)院、提升病人就醫(yī)感受的醫(yī)改新政逐步實施，如何提升臨床護士專業(yè)內(nèi)涵，使護士協(xié)同醫(yī)師參與病人診療全過程，醫(yī)護之間專業(yè)和諧合作，提高病人療效；如何深入開展優(yōu)質(zhì)護理，為病人提供同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護理服務，筆者認為提高護士的核心執(zhí)業(yè)能力，提高臨床護士專業(yè)內(nèi)涵是其關鍵。而如何以最科學有效的方式提高臨床護士掌握疾病相關知識，是成就臨床護士專業(yè)內(nèi)涵的基礎。面對這一管理難題，筆者通過在多家醫(yī)院的臨床調(diào)研分析，將需要護士掌握的專科疾病相關知識，分析整理成12個維度，并以圖解形式制作書寫，以其全面、簡潔、方便、易于掌握的特點，作為培訓學習文本的工具，在多家醫(yī)院推廣實施效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 轉(zhuǎn)換臨床專業(yè)護士培訓考核視角

做好診療病人全過程的第一道防線，為醫(yī)師提供最及時可靠的病人信息，為醫(yī)師醫(yī)囑安全把關，與醫(yī)師協(xié)同提高病人診療效果，真正解放醫(yī)師，做醫(yī)院主人，讓醫(yī)師放心發(fā)揮醫(yī)療資源作用，這是中國護士必須走的一條國際化專業(yè)護士之路。面對快速增加的醫(yī)護隊伍，低年資護士逐漸增加，對不同年資護士的分層級專業(yè)培訓與管理，是當前護理質(zhì)量管理的關鍵[1]。

但在臨床護理管理實踐中，仍存在著嚴重的誤區(qū)，即對各年資、各層級的護士均常年、反復進行基本知識與基本技能的培訓考試，并且培訓內(nèi)容簡單，培訓方式僵化，考核頻率過高，導致各層級臨床護士將過多精力放在最基本、最常識的知識技能考試考核中，不但浪費了高年資護士的寶貴時間，也導致各層級臨床護士產(chǎn)生嚴重的職業(yè)倦怠情緒，影響護士隊伍的穩(wěn)定性，影響醫(yī)護協(xié)同提高病人療效的專業(yè)宗旨。

如何系統(tǒng)、科學、有效地提升護士的專業(yè)知識內(nèi)涵，提高各專業(yè)護士專科疾病觀察判讀能力，筆者建議：第一，護士學校要加強基礎知識及基本技能教學質(zhì)量，提高護生的整體水平。第二，護士注冊應像醫(yī)師一樣加試基本技能操作部分，從根源上杜絕基本技能不掌握的護士流向醫(yī)院。第三，醫(yī)院開展分層級培訓管理，對工作3年以上專業(yè)護士，只檢查抽考其基本操作技能有缺欠的部分，而不是反復全面培訓考試，將技能培訓重點放在新業(yè)務、新技術(shù)中，避免護士培訓的無效、重復勞動，讓廣大臨床護士將更多精力用于研究疾病、護理病人，這既是臨床護士專業(yè)性質(zhì)的回歸，又可促進醫(yī)護合作，提升臨床專業(yè)護士疾病護理能力。

2 專業(yè)護士疾病相關知識培訓維度的設計

疾病相關知識的掌握既是深化優(yōu)質(zhì)護理的關鍵環(huán)節(jié)，也是臨床專業(yè)護士提高專業(yè)能力的難點。當優(yōu)質(zhì)護理的評價標準中管理規(guī)范及工作模式基本解決之后，提升臨床護士專業(yè)知識內(nèi)涵就成為最重要的管理責任，也是提升臨床專業(yè)護士提升疾病護理能力最需要改進的環(huán)節(jié)。

對于臨床護士專科疾病相關知識學習路徑，筆者2013年出版的《內(nèi)科疾病動態(tài)護理圖解》一書中[2]，采用了將每種疾病按照跨專業(yè)合作的思路分解為12個維度，并制定出簡潔清晰的文字指引資料，方便閱讀、檢索及掌握。具體如下：

2.1 掌握專科疾病相關知識 本專科護士應熟悉每種疾病概念、發(fā)病機制、疾病癥狀體征與病理變化關系，有助于專業(yè)護士深入思考病人患的是什么病，促使護士了解病人的職業(yè)、文化、社會環(huán)境與發(fā)病的關系，病人出現(xiàn)的癥狀體征與發(fā)病機制之間關系，哪種癥狀是嚴重的病理變化產(chǎn)生的，可能會出現(xiàn)什么樣的后果。一名了解疾病相關知識的護士，會更主動地觀察護理病人，正確的判斷疾病潛在風險。

2.2 疾病檢查化驗判讀能力 隨著科技信息化的發(fā)展，疾病診斷的準確性更多來自于檢查、化驗的信息數(shù)據(jù)。作為專業(yè)護士應掌握本專科疾病一些特殊檢查化驗正常及異常值，掌握標本準確的采集時間及要求，作為診斷依據(jù)各項檢查數(shù)據(jù)的變化、影像改變與癥狀體征及病情的關系。當危急值出現(xiàn)時可能發(fā)生什么樣的嚴重后果；如何在第一時間向醫(yī)師報告或提示處理等。如急性胰腺炎檢查化驗判讀能力包括血、尿淀粉酶與發(fā)病時間情況；低血鈣、高血糖、白細胞升高情況；輔助檢查B超、X線、CT、MRI檢查情況等。

2.3 疾病急性期護理路徑 各種疾病的發(fā)生發(fā)展都是一個動態(tài)變化的過程。疾病急性期的病人，病情危重、變化快，治療、護理問題多，特別是一些病情兇險病人，護理要求及難度高，需要依據(jù)循證醫(yī)療護理路徑，高效、及時護理。急性期病人需要及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑、密切觀察病情。如急性胰腺炎，需要對消化系統(tǒng)、生命體征、有無黃疸、有無出血癥、意識狀態(tài)及尿量、病人睡眠、飲食等進行專業(yè)的護理與系統(tǒng)觀察。

2.4 疾病穩(wěn)定期護理路徑 經(jīng)過急性期治療護理后，多數(shù)病人病情會趨于平穩(wěn)，但穩(wěn)定期病人仍需要密切觀察，精心護理，及時發(fā)現(xiàn)病情波動及變化。在臨床護理專科中，度過急性期及趨于穩(wěn)定期的病人護理，對專業(yè)護士提出了更全面的護理要求。制定不同病種的個性化護理路徑，各級專業(yè)護士做好穩(wěn)定期病人護理，是鞏固療效，促進治愈，做好病情觀察及康復指導的前沿哨兵。

2.5 疾病恢復期護理路徑 專科病人病情穩(wěn)定后，護士的護理路徑需要及時調(diào)整，飲食、心理、康復訓練等工作要及時開展，讓病人保持恢復的效果，并做好出院后健康指導。不同疾病有不同的指導內(nèi)容，這個階段病人要注意個性化指導，有的放矢的交流，特別是慢性病管理的指導，延續(xù)護理指導，避免對恢復期病人的護理缺失，導致恢復期病人消極等待出院。

2.6 疾病專科用藥知識 住院病人的給藥是治療的重要手段，一名專業(yè)護士對本專科疾病用藥相關知識的掌握及把控能力，既是病人用藥安全的保證，也是醫(yī)師開處方藥的安全保證[3]。而在臨床實踐中，護士們多數(shù)憑經(jīng)驗、習慣或者是所謂老師的指導進行臨床給藥操作，不善于深入了解本專科用藥的相關知識，如藥物的化學結(jié)構(gòu)特點、藥理作用，使用方法、注意事項、配伍禁忌等，缺乏養(yǎng)藥物使用前仔細研讀藥物說明書的習慣，影響到用藥安全的把關作用。

2.7 疾病緊急病情變化處理 任何住院病人在疾病的各階段，無論是在急性期還是在穩(wěn)定期，都有可能發(fā)生緊急病情變化的風險，及時、快速的采取有效的搶救措施，醫(yī)護一體的急救配合，才是保障病人生命安全的前提。各臨床專科應注意提煉本專科常見病種的緊急病情變化的臨床表現(xiàn)，緊急搶救措施，常見用藥方案，護士長需做好本專科常見病種的緊急病情變化應急預案和專科疾病緊急病情變化處理流程，開展醫(yī)護合作的緊急搶救演練，保證在病人發(fā)生緊急病情變化時，能有效搶救、有機配合，最大限度的保障危急病人生命安全。

2.8 病人病情觀察重點 能判斷出每位病人觀察重點， 嚴密觀察病人病情變化，100%掌握病人病情，對入院病人實施動態(tài)監(jiān)護，這是每位病人住院的需要，也是專業(yè)護士的重要責任。不同的病人病情特點不同，疾病輕重程度、癥狀體征、患者自我感受也有不同，作為專業(yè)護士要有能力掌握每種疾病的觀察重點。如重癥胰腺炎病人的手術(shù)前、手術(shù)后、恢復期的觀察的重點是完全不同的，作為專業(yè)的普外護士應具有確定每種疾病觀察重點能力。

2.9 病人風險評估及預警 按照JCI及我國醫(yī)院評審標準，對病人風險評估及預警能力是專業(yè)護士的重要能力，如入院病人的風險評估、壓瘡、墜床、跌倒、生活自理能力、疼痛，每個病種嚴重并發(fā)癥觀察判斷能力等。如胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥為出血和感染，專業(yè)護士首先要掌握每種疾病、每位病人潛在風險，早期判斷、及早采取防范措施，保證病人安全，保證護理安全。

2.10 疾病與病人交接重點 病人交接是保證病人安全及護理連續(xù)性的重要核心制度。每種疾病病人均存在入院時門診或急診與病房護士交接、護士上下班交接、醫(yī)護間交接、病人手術(shù)前后交接、手術(shù)室與病房間病人交接、病人院內(nèi)外轉(zhuǎn)運交接。高質(zhì)量交班不但能保證病人安全，也利于下班護士的連續(xù)護理。如交班者向接班者交的內(nèi)容主要為：患者重要病情及癥狀、重要檢查化驗情況、治療措施、用藥情況及效果、護理問題、措施及效果、患者自我感覺、心理狀況及需求，本班已完成及需下一班完成的工作、醫(yī)師要求等。接班護士查看重點與順序主要為：患者狀況、生命體征、監(jiān)測參數(shù)、進行中治療措施。在護理管理環(huán)節(jié)，護士長或上級護師主要工作內(nèi)容為：如何與患者溝通、了解夜交班者夜間病人護理質(zhì)量，了解接班者是否關注了重點、對夜間質(zhì)量沒做到位的問題是否與夜班溝通，護士長應注重觀察了解關鍵質(zhì)量問題，并給予指導。

2.11 疾病與病人健康及康復指導 病人健康指導包含住院期間及出院后的相關健康指導，內(nèi)容主要為疾病及并發(fā)癥預防、用藥、活動、飲食、心理、居家療養(yǎng)等，應貫穿于病人住院治療全過程。在醫(yī)院管理規(guī)范化管理中，病人住院日越來越短，病情穩(wěn)定后或手術(shù)后早期回歸家庭進行康復成為常態(tài)。護士不僅要注意對病人實施住院期間的健康指導，早期康復，對病人進行家庭療養(yǎng)指導也成為護士指導能力的重要組成部分。通過護士的專業(yè)指導和鼓勵，使病人掌握自己所患疾病的康復、居家護理方法、注意事項，病人能早期適應回歸家庭生活，使更多的病人能治愈、能自我管理，是專業(yè)護士最高護理目標。作為護士長應為護士制定可操作的不同疾病、不同病人的專科健康指導或指引，培養(yǎng)護士具有專業(yè)的健康教育、康復指導、居家護理的教育指導示范能力。促使責任護士積極與管床醫(yī)師研究了解所負責病人護理要求，按照病種、病情制定出院期病人護理路徑及康復指導，為延續(xù)護理奠定基礎。

2.12 疾病與病人護理質(zhì)量評價標準 在專科疾病護理中，基本制定了各種疾病護理常規(guī)，但較少制定護理質(zhì)量標準，在這個環(huán)節(jié)上也是與醫(yī)療相比缺欠的地方，醫(yī)療有診斷標準，也有治愈標準，而護理沒有。護理管理者習慣對護理質(zhì)量檢查以單項質(zhì)量為標準，如基礎護理、一級護理、各種技能操作、皮膚管道護理等，而專科疾病護理標準注重的是疾病及病人護理重點質(zhì)量及病人療效。只有制定了專科疾病護理質(zhì)量標準，建立專科疾病護理質(zhì)量評價機制，才有利于引導護士以病人為中心的整體護理質(zhì)量，才有利于提高專業(yè)護士專科疾病護理能力，才能使護士在病人診療全過程中發(fā)揮作用。

3 提升臨床專業(yè)護士疾病相關知識的培訓與管理方法

一名臨床合格的專業(yè)護士，應具備獨立、熟練、專業(yè)的護理專科病人的能力，可以承擔疑難、危重病人護理，并能按照醫(yī)師要求、病人需要、護理管理要求達到疾病護理質(zhì)量標準。這個目標也是護理管理的最高目標，臨床專科護士所有能力中最重要的能力就是專科疾病護理能力。只有培養(yǎng)出更多專科護理專家，護理才能成其為受尊重的專業(yè)。

在培養(yǎng)臨床專業(yè)護士護理能力、掌握疾病相關知識這項重點業(yè)務管理工作中，按照以上12個專科疾病相關知識維度書寫出圖解形式，每個專科可以采取逐個疾病集中學習的方法，如1個臨床科室主要病種有6個，那么我們一個季度重點學1個病種，大家將這6個病種的12個維度知識分給不同護士，每位護士集中整理、講解自己負責那部分，然后整理成圖解式版本，利用短會、晨會、護理查房、業(yè)務學習等形式給大家總結(jié)講解，并結(jié)合本病房住院病人具體情況分析，護士長可采用請醫(yī)師討論病例的模式，培訓引導責任護士將疾病相關知識與病人疾病相關信息緊密結(jié)合進行思考、討論、學習，鼓勵專業(yè)護士系統(tǒng)及邏輯思維，分析判斷能力，在病人交接、醫(yī)護一體查房，危重及大手術(shù)病人討論等方式，達到與醫(yī)師同步、與病人同行、與檢查化驗同思考的良好習慣，提高專業(yè)知識內(nèi)涵，參與病人診療全過程，改善病人護理結(jié)局，培養(yǎng)出更多專家型專業(yè)護士。

[1] 林海紅.護士分層級管理模式對提高護理管理質(zhì)量的作用[J].護士進修雜志，2012，27(20):1836-1838.

[2] 李 冰.閆 革，韋利菊.內(nèi)科疾病動態(tài)護理圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：1-257.

[3] 王晨霞，韓 琳，鐘月歡.護士安全用藥體驗的研究[J].中國護理管理，2013，13(3)：72-74.

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.008

2015-08-24)