重癥急性胰腺炎腹內高壓及腹腔間隙綜合征患者的動態監測及護理

解 萍

※外科護理

重癥急性胰腺炎腹內高壓及腹腔間隙綜合征患者的動態監測及護理

解 萍

目的：探討重癥急性胰腺炎腹內高壓及腹腔間隙綜合征患者腹內壓動態監測意義和護理方法。方法：選擇我院急診外科2012年7月～2014年7月收治的重癥急性胰腺炎患者39例，給予常規護理和支持治療，包括禁食水、胃腸減壓、芒硝外敷、抑制胰腺分泌藥物使用；使用AbViser AutoValve腹內壓監測設備，動態測定膀胱壓代替腹內壓，發現腹內高壓及時采取減壓措施和護理干預。結果：39例重癥急性胰腺炎患者痊愈31例，好轉2例，轉院重癥監護室1例，自動出院1例，死亡4例。平均住院天數(23.25±4.18)d。結論：動態監測重癥急性胰腺炎患者的腹內壓，可及時發現腹內高壓，預防腹腔間隙綜合征發生，為腹腔間隙綜合征患者的診治提供客觀依據，縮短住院時間，降低病死率。

重癥急性胰腺炎；腹內高壓；腹腔間隙綜合征；動態監測；護理

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的急腹癥，病情兇險，并發癥多，發展迅速，短時間內可并發多器官功能損害，病死率高達10%～30%[1]。SAP引起腹內壓(IAP) 持續升高將導致腹腔內高壓(IAH)，進一步發展可引起腹腔間隔室綜合征(ACS)，而ACS則使胰腺炎病情更加兇險復雜，造成組織缺氧，臟器功能損害，致使多臟器功能障礙綜合征(MODS)難以逆轉[2]。因此，早期加強SAP腹內壓監測及護理，可早期發現ACS，及時采取降壓措施，抑制MODS進展，降低ASP患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院急診外科2012年7月～2014年7月收治的SAP合并IAP及ACS患者39例，男18例，女21例。年齡40～58歲。全組患者均行CT增強檢查獲得確診。

1.2 方法

1.2.1 動態監測IAP的材料 壓力傳感器，AbViser AutoValve,腹內壓監測裝置，250 ml生理鹽水，無菌手套，無菌巾，碘伏。

1.2.2 動態監測IAP的方法 臨床上常以測量膀胱壓(UBP)代替IAP，方法安全，無損傷，便于操作，是目前測量IAP的“金標準”。IAP的監測有手工測量法和儀器測量法，采用儀器測量法可動態監測IAP，省時、省力、減小人為誤差、直觀、準確方便。本組患者均采用儀器動態監測法：以無菌的方式打開AbViser AutoValve腹內壓監測裝置，測壓裝置的插頭插入鹽水瓶內并懸掛于床頭架上。測壓時患者取平臥位，AbViser AutoValve腹內壓監測設備與尿管連接，注射器(裝置上帶有20 ml注射器)放在無菌治療巾上，抽吸生理鹽水，把管道內的氣體抽入注射器內，盡量保持管道密閉，然后從換能器的三通處排出氣體。消毒導尿管，將腹內壓裝置的一接頭與尿管連接，另一接頭與尿袋連接。將壓力傳感器放置在髂嵴與腋中線交叉處。壓力傳感器與監護儀連接。測量時抽吸生理鹽水20 ml，快速(10 s內)注入AbViser AutoValve管道，管道上閥膜膨出。校正監護儀上的零點，監護儀顯示的數值便是腹內壓，儀器測量法監測的數據單位是mmHg。2007年WSACS專家達成新的共識，根據IAH的嚴重程度將其分為4級：12～15 mmHg為Ⅰ級,16～20 mmHg為Ⅱ級，21～25 mmHg為Ⅲ級，25 mmHg以上為Ⅳ級。

1.2.3 動態監測IAP的變化 IAP變化與ASP的病變存在正相關性，是決定ASP選擇不同治療措施的客觀依據。對重癥胰腺炎患者要常規進行IAP動態監測，當IAP>20 mmHg時，必須立即通知醫師，及時采取腹腔減壓措施。有學者建議IAP低于15 mmHg時，監測腹內壓8 h，高于15 mmHg時，監測腹內壓6 h 1次；當IAP>20 mmHg時，伴有少尿、無尿、呼吸困難，血壓降低或發現IAP增高的征象，要密切監護患者腹部體征,4 h監測1次IAP；IAP>25 mmHg是個警戒線，要特別交接班觀察患者生命體征變化，配合醫師做好剖腹減壓的準備。早期連續監測IAP，及早發現IAH，可早期發現ACS，并早期采取各種降壓措施，可阻止病情進一步發展，防止ACS的發生，甚至可使病情逆轉[3]。

1.2.4 動態監測IAP注意事項 嚴格無菌操作，避免在患者咳嗽、排便、躁動等IAP增高的情況下測量。應用機械通氣的患者，在監測IAP時，PEEP最好設在10 cmH2O以內[4]。測量IAP的鹽水要與輸液用液體分開懸掛并貼紅色標簽以示區別。儀器測量IAP,對于需要記錄出入量的患者要注明IAP監測的方法。更換尿管時才更換AbViser AutoValve測壓裝置，管道上的閥膜膨出持續90 s，閥膜縮回測壓不準確，測壓時要查看閥膜是否膨出。使用AbViser AutoValve裝置，20 ml生理鹽水要求10 s內注入，當門閥不能彈起時，此測壓裝置不能使用。

1.2.5 密切觀察患者生命體征及尿量 SAP病情重，發展快，并發癥多，必須嚴密觀察患者生命體征及尿量的變化。早期液體復蘇是所有治療ASP措施的基礎。根據CVP調整補液速度。在液體達標后控制入水量，合理安排晶體與膠體使用時機，避免大量補液導致腹內壓增高。SAP合并ACS容易并發呼吸功能不全，出現肺間質水腫、ARDS等。充分氧供治療SAP呼吸系統并發癥顯得尤為重要。即刻雙側鼻塞吸氧，觀察患者呼吸頻率及深度；有呼吸困難、呼吸窘迫癥的患者，面罩加壓吸氧，定時監測血氣分析，根據結果選擇吸氧的流量，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸。觀察患者有無煩躁不安、精神恍惚、嗜睡等意識障礙，警惕有無胰腺腦病綜合征。加強心電監護，監測心率及心律變化；觀察患者有無手足抽搐，進行四肢肌力評估；觀察體溫的變化。導尿管接子母尿袋便于觀察每小時尿量，記錄24 h尿量。

1.2.6 觀察腹脹情況 腹脹是ASP的一個最重要臨床表現。ASP 患者往往伴有較劇烈的腹痛，腹脹的不適感就會被掩蓋。IAH呼吸功能障礙而行氣管插管的患者，語言表達受限；肥胖患者腹部膨隆明顯，不細心觀察，極易忽視。這就要求護士除了要經常與患者溝通、傾聽其主訴外，還要密切觀察患者腹部膨隆程度。雙手按壓腹部兩側檢查腹肌張力，進行腹部叩擊，觀察腹部皮膚松緊度，腹部聽診有無腸鳴音，測量腹圍并記錄，了解腹脹發展程度。

1.2.7 IAH患者腹腔減壓的護理 ASP患者早期在B超或CT引導下經皮穿刺置管引流,既能減輕腹脹和降低IAP，又能引流出腹腔內的有毒物質，有效減低炎性反應，降低MODS發生率[5]。經皮穿刺引流管內徑較細，容易堵管，適當變換患者的體位以利于引流；妥善固定引流管，穿刺后引流管給予無菌貼膜固定，穿刺點有滲出及時更換敷料及貼膜，嚴防管道脫落。抗反流引流袋每周更換2次，嚴格無菌操作，以防二次感染。每日觀察引流液的量及性質，觀察腹部體征，嚴防置管時損傷高度脹氣的腸管。

1.2.8 IAH患者的護理 連續監測3次IAP>12 mmHg即為IAH[6]。患者出現IAH，及時通知醫師并密切監護，及時進行IAP控制治療及護理。胃腸減壓，肛管排氣，芒硝外敷，生大黃胃管注入，床邊血液濾過。腹部膨隆明顯的患者，床頭抬高不超過20°，以免增加IAP。躁動不安會使IAP升高，加重呼吸、循環功能障礙。對患者進行心理疏導，對無法勸阻的通知醫師，遵醫囑給予小劑量的丙泊酚靜脈泵入，但要嚴密觀察患者的神智及呼吸，嚴防長時間應用鎮靜劑掩蓋病情的發展。抬高雙下肢，以利于下肢靜脈血液回流，減輕下肢靜脈水腫及防止下肢血栓形成。

1.2.9 ACS術后護理 剖腹減壓術的ACS患者，裸露膨出的腸管易感染而繼發腸漏，因此要嚴格無菌操作，做好消毒隔離，避免交叉感染，嚴密觀察裸露腸管水腫情況。術后要密切觀察切口滲出情況，滲出多及時通知醫師更換敷料，嚴防腹腔內細菌感染。加強生命體征觀察，記錄每小時出入量，觀察體溫變化,增加測量體溫的次數。ACS術后使用呼吸機的患者，要嚴防使用呼吸機而引發的繼發感染。

2 結 果

39例SAP患者中痊愈31例，好轉2例，轉院重癥監護室(ICU)1例，死亡4例，自動出院1例。平均住院天數(23.25±4.18)d。IAP Ⅰ級3例，IAP Ⅱ級22例，IAP Ⅲ級12例，IAP Ⅳ級2例。

3 討 論

ASP起病急驟，病情復雜，并發癥多，且病程較長。護理人員在治療過程中除了做好常規治療、護理、禁食水、胃腸減壓、芒硝外敷、抑制胰腺分泌藥物使用外,還要嚴密觀察腎、腦、肺、心血管等器官功能，注意觀察臨床化驗指標、腹痛程度、部位、腹痛性質及腹脹情況。而腹脹的程度可以通過監測IAP來判斷。SAP腹內高壓已受到越來越多的醫師的關注，其直接影響SAP本身的治療和預后，IAP的監測對ACS的診斷和治療具有重要意義。ASP患者病情嚴重程度與IAH、ACS發生呈正相關。常規進行IAP監測，可及時發現IAH，及時通知醫師給予干預治療。而腹腔間隙綜合征的發生具有一定的隱匿性，常被原發病或其他征象掩蓋，應引起醫護人員高度重視。護士是第一執行者，要為醫師的臨床治療提供患者的動態信息。護理人員應認識IAP監測的重要性，掌握其正確的測量方法，學習IAP監測的目的，制定IAP監測操作流程，全員培訓IAP監測的相關知識，學會動態觀察、判斷和分析腹內壓的變化，并作為ASP的常規測量，預防并發癥，提高對IAH及ACS的認識水平。要加強對ACS相關知識的學習，提高護理人員業務水平，才能做到常規監測IAP。將IAP監測作為早期ASP診斷指標和預后指標，可縮短患者住院時間，對于最終改善患者的預后具有重要意義。

[1] 王 芳,曾 妃.53例重癥急性胰腺炎患者腹內壓監測的臨床應用[J].中外醫療,2013,23(8):63-65.

[2] 陳一塵,王明考,姚立彬.重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征32例分析[J].現代中西醫結合雜志，2011,20(28)：3561-3562.

[3] 張淑香,楊 君.不同腹內壓水平對腹腔間隔室綜合征患者預后的影響[J].齊魯護理雜志，2012,18(19)：53-56.

[4] 胡 莉，王小芳，龐志強.腹內壓監測的研究進展[J].護理實踐與研究，2013，10(16):123-125.

[5] 程君濤.腹內高壓及腹腔間隙綜合征的診斷和治療[J].人民軍醫,2011,54(1):64-67.

[6] 楊春雷,鄒林泉.經皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎胰周積液的價值[J].南昌大學學報,2013,53(8):58-61.

(本文編輯 崔蘭英)

Monitoring and care of patients with severe acute pancreatitis intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome

XIE Ping

(The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000)

Objective:To explore dynamic monitoring significance and care abdominal compartment for severe acute pancreatitis in patients with intra-abdominal hypertension and syndrome abdominal pressure .Methods:The randomly selected 39 patients in our hospital emergency surgical with severe acute pancreatitis from July 2012-July 2014,and they received routine care and support treatment, including water fasting, stomach intestinal decompression,mirabilite,inhibit pancreatic secretion drug use.Based on the use of Abred intra-abdominal pressure monitoring equipment,dynamic measurement of bladder pressure instead of the intra-abdominal pressure.Found that abdominal high pressure to take timely measures and nursing intervention decompression.Results:Among 39 patients,31 patients were cured,2 patients improvement,into ICU 4 patients,automatic discharge 1 patient,and 4 patients death.The average inhospital time was (23.25±4.18)d.Conclusion:Dynamic monitoring intra-abdominal pressure for serere acute pancreatitis patients could prevent abdominal compartment syndrome,reduce inhospital time and death rate.

Severe acute pancreatitis；Intra-abdominal hypertension；Abdominal compartment syndrome；Dynamic monitoring；Nursing

233004 蚌埠市 安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院

解萍:女，本科，主管護師

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.019