以專科護士為主導的慢性病延續性護理方案的研究

·科研綜述·

以專科護士為主導的慢性病延續性護理方案的研究

婁蘭蘭，甘秀妮

摘要:回顧總結了我國延續性護理服務存在的問題,借鑒國內外先進的延續性護理服務模式,探討以專科護士為主導的慢性病延續性護理方案,并對方案設計展開了詳細的論述。

關鍵詞:慢性非傳染性疾病;專科護士;延續性護理

中圖分類號：R473

基金項目:中華護理學會科研課題，編號：ZHKY201419。

作者簡介:婁蘭蘭,主管護師,碩士研究生在讀,單位:400010,重慶醫科大學附屬第二醫院；甘秀妮(

收稿日期:(2014-08-03;修回日期:2015-04-25)

Study on chronic disease coutinuity of care plan led by specialist nurses

Lou Lanlan，Gan Xiuni(Affiliated Second Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010 China)

AbstractIt reviewed and summed up the existed problems in contiuity of care in China.It drawed lessons from the advanced nursing service model at home and abroad to probe into the chronic disease continuity of care plan that led by specialist nurses,and discuss the design of program in detail.

Key wordschronic non-communicable diseases;specialist nurse;coutinuity of care

慢性非傳染性疾病,簡稱慢性病,主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。根據衛生部統計數據,目前中國有慢性病病人超過2.6 億,每年1 030 萬各種死亡事件中,85%由慢性病所致,支出占整個疾病經濟負擔70%[1]。慢性病的治療與康復所需時間長,病人長期住院不僅加重家庭經濟負擔,也占據社會醫療資源,慢性病病人提前出院成為必然趨勢,這使得出院后的延續護理就顯得愈發重要。然而,目前我國延續護理還處于探索階段,對于延續護理服務的提供者、實施對象、內容及方式等尚未形成統一的標準,且相關的法規有待完善[2],客觀上影響了延續護理服務質量。因此,本研究在借鑒國外高級實踐護士(APN)為主導的延續性護理模式的基礎上,探索適合我國現階段國情的一種延續性護理方案。

1延續性護理的相關概念

1.1延續性護理的定義美國老年病協會將延續護理定義為設計一系列的護理活動,確保病人在不同健康照顧場所之間轉移,或不同層次健康照顧機構之間轉移時,所接受的健康服務具有協調性和連續性,預防或減少高危病人健康狀況的惡化[3]。近年來護理學、家庭醫學、慢性病等多學科人員針對延續性護理進行廣泛的研究,形成了多種延續性護理模式,包括出院計劃模式、個案管理模式、延續護理模式、APN主導的延續護理模式等。

1.2APN主導的延續性護理APN即高級實踐護士。APN主導的延續性護理模式是基于醫院的一種延續性護理模式。1989 年由美國賓夕法尼亞大學的多學科小組研究發展而來,其主要服務對象是因疾病住院并出院后返回家中的慢性病病人。該模式認為慢性病病人在其出院時仍有延續性護理需求,而綜合性的出院計劃及出院后的延續護理能夠為其提供適當的護理服務,從而降低再入院率及家屬的照顧壓力。該項工作整個過程由 APN 負責,目標是使病人在轉移中的健康狀況達到最優化,并制訂病人出院后的隨訪計劃。病人出院后,由專屬的APN 負責實施家庭訪問,并保證病人可隨時與 APN 聯系獲得支持。相關研究表明 APN 延續性護理模式能夠減少病人住院次數,延長其再次住院的時間間隔,降低其再入院率及醫療費用,并能提高其生活質量,有很強的實用性[4]。

1.3專科護士在某一特殊或專門的護理領域具有高水平和專長的專家型臨床護士,部分發達國家制訂了相關標準,例如要求其具有碩士或博士學位。

2我國延續性護理的現狀

2.1缺乏專人主導下的多學科團隊合作隨著醫學的發展,我們逐漸認識到對于病情復雜的慢性病病人,在延續護理過程中不僅是“頭痛醫頭,腳痛醫腳”,而且需要多學科、多專業的共同協助,予其針對性、系統性的治療。付偉等[5]在綜述各國延續護理模式基礎上也提出多學科的團隊合作是延續護理實踐的核心要素。然而在目前延續性護理過程中缺乏專人主導,無法組織協調所需學科專家與病人進行良好互動。

2.2病人與醫護人員尚未建立穩定的延續護理關系就參入延續性護理的人員而言,還沒有設置專職的延續性護理崗位。病人無法與同一位醫護人員建立長期穩定的治療護理關系,導致病人的問題不能得到及時的反饋和解決。就病人而言,出院計劃制訂階段,缺乏服務對象的篩選標準,目前在延續性護理服務對象的選擇上存在著一定的隨意性。

2.3延續性護理內容和方式有待進一步規范化醫院開展的延續護理實踐形式多樣,具體包括電話隨訪、網絡咨詢、上門訪視及各種專科門診等,但在具體實施方面缺乏針對性、系統性的管理,不同科室或不同病人接受的延續護理形式較為單一。相關研究結果表明,大部分科室只能選擇部分病人提供單一的電話隨訪[6]。喬娟等[7]也在綜述國內電話隨訪延續護理實踐的基礎上,指出電話隨訪的隨訪時間和隨訪內容隨意性較大。

2.4延續護理人員專業能力參差不齊延續性護理服務提供者資質不夠明確,缺乏統一的入選標準,參與此項工作的護理人員能力參差不齊,導致延續性護理服務質量得不到保證。相關研究顯示:參與延續性護理人員缺乏系統的延續護理觀念,在一定程度上影響了延續護理服務質量[6]。

3以專科護士為主導延續性護理的必要性

3.1國家相關政策支持2011年原衛生部頒布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015 年)》中指出,增強醫療機構長期護理服務能力。醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢,將護理服務延伸到家庭和社區,更加注重病人的延續性護理和康復,拓展護理服務領域[8]。表明延續護理的重要性得到了相關政府部門的重視,也將成為我國護理事業發展的重要方向。

3.2病人健康需求的提高隨著慢性病病人對疾病知識的了解,對健康有了更高標準、更多層次的需求,期望在生理、心理及社會功能恢復等多方面得到幫助。因此,在延續性護理過程中需要多學科專家的共同參與,包括醫生、社會工作者、營養師、藥劑師、康復理療師、行政管理人員等[9,10]。相關研究表明跨學科專業團隊的組建對延續護理質量的提高具有重要意義[11]。

3.3護理工作性質的演變隨著醫療的迅猛發展,護理工作性質較以前發生了很大的變化,護士的價值不僅體現在單純的技術操作上,而且越來越多的體現在病人病情判斷方面。專科護士的培養滿足了當今護理工作的需求。專科護士主導的延續性護理,不僅在專業技術上為病人提供規范而全面的指導,而且能預判病人病情變化,充分發揮利用跨學科團隊的作用,從而進一步提高延續性護理實施效果和服務質量。

4方案

首先應該指出的是以專科護士為主導的慢性病延續性護理是一項綜合性、系統性的工作,工作范疇涉及醫學、管理學、營養學等多學科。筆者認為專科護士主導的慢性病延續性護理工作應該包括護理方案的設計,典型模式的整理,相關管理支持體系和綜合效益評價體系幾個方面的內容。以上方面共同作用構成一個科學化、標準化的工作系統。本次研究主要針對護理方案的設計這部分內容進行詳細的探討。結合國外關于APN為主導的延續性護理的相關研究,本研究將專科護士主導的慢性病延續性護理方案分為綜合性的出院計劃及出院后的延續護理兩個部分。

4.1制訂綜合性的出院計劃在發達國家,病人的出院計劃被認為是使病人得到有效延續護理的基礎保證,是延續護理的重要組成部分[12]。實施有效的出院計劃已得到醫學工作者和政府健康主管部門廣泛的重視和認可,并已制訂相應的衛生政策[13]。出院計劃是包含多步驟、多階段的過程,要考慮病人醫療需求、心理狀態、經濟狀況和社會環境等多方面內容,并能預測病人護理需求的變化,保證延續護理的實施。美國醫院協會(AHA)也提出:出院計劃是一個集中性、協調性、多學科整合的過程,其核心是評估和明確健康需求,接洽相關機構或部門,實施并評價,在美國出院計劃已成為醫院評定的標準之一,并列為病人的權利之一[14]。英國、美國等發達國家和我國香港地區已經制訂相關法規并實施出院計劃,達到了預期的效果。

4.1.1建立統一的評估體系,明確延續護理服務對象的入選標準依據評估體系,可明確病人是否需要延續護理服務,而且避免了延續護理對象選擇的主觀性。對于病種單一,病情穩定的病人,做好系統全面的出院健康指導;對于病情復雜,經評估確定需要接受延續護理的病人,由專科護士主導,根據病人情況聯系相關專業人員(包括醫生、康復師、營養師、心理咨詢師和社會工作者等)進行會診,初步制訂具有針對性的出院計劃。評估體系與入選標準的建立有利于延續護理資源的效用和效率最大化,將有限的資源以最有效的方式提供給最需要的慢性病病人。

4.1.2專科護士主導的多學科團隊合作由專科護士主導的服務團隊的多學科性,可以滿足病人多方面、多層次的需求。專科護士在慢性病病人出院計劃中的主導作用表現在:及時準確反饋病人病情變化,組織協調所需學科專家進行會診,進一步提高延續護理實施效果。

4.1.3選擇適當的延續性護理服務方式根據病人病情和經濟狀況,通過與病人協商,選擇適當的延續性護理方式。目前常見的有電話隨訪、家庭訪視、專家門診、基于網絡平臺的健康教育、延續護理中心、病人俱樂部等。每種方式都有其優缺點,建議建立在循證基礎上,由專科護士主導綜合相關學科專家意見,結合病人具體情況,選擇適當的、有針對性的延續護理方式,以更好地保障延續護理服務的可及性與服務效果,從而保證延續護理服務質量。

4.1.4制訂出院計劃在綜合相關學科專家意見的基礎上,結合病人具體情況,考慮到病人醫療需求、心理狀態、經濟狀況和社會環境等多方面內容。制訂出綜合性具有針對性的出院計劃,為出院后延續護理的實施做好準備和銜接工作。

4.2實施出院后的延續護理隨著病人健康意識的不斷提高,出院不再是醫療護理服務的終結。相關研究顯示,有延續護理服務需求的出院病人中,愿意選擇出院接受延續護理的占 75.71%[15],這說明大部分病人愿意接受出院延續護理服務。

4.2.1按照出院計劃開展工作在出院后的延續護理中,嚴格執行出院計劃,未經專科護士同意不得隨意更改。在執行過程中,如因病人的醫療需求、心理狀態、經濟狀況、社會環境等因素改變,需要調整出院計劃,則需要在專科護士主導下,綜合相關學科專家意見,與病人商議,共同修正調整原有計劃。

4.2.2動態評估病人病情建立穩定治療關系 在出院后的延續護理中,動態評估病人病情變化。對于病情不穩定,需要住院治療的病人,建議其返回醫院接受治療。對于病情穩定的病人,繼續在專科護士主導下實施出院后的延續護理。需要強調的是從入院計劃的制訂,到出院后延續護理的實施,都是由同一名專科護士負責,并保證病人可以隨時與該護士取得聯系獲得支持。穩定的關系也有利于護士全面詳細了解病人的病情。

4.2.3根據病情反饋調整延續護理服務的內容及方式不同的疾病、同一疾病的不同階段延續性護理服務的內容和方式也不統一,專科護士根據自己所掌握的專科知識,在綜合相關學科專家意見的基礎上,調整護理服務內容或方式。最大限度地保證延續護理服務質量。應該認識到,在慢性病病人延續護理的過程中,從入院后延續護理服務對象的篩選到綜合性出院計劃的制訂再到出院后延續護理的實施,是一個動態化調整的過程。由專科護士主導的慢性病延續性護理,能早期識別和有效應對病情惡化的危險因素,能主導組織協調相關學科專家對病人進行會診,可給予病人不間斷的跟蹤教育和心理支持,最大限度地保證延續性護理服務的實施效果和服務質量。

綜上所述,專科護士主導的慢性病延續性護理方案的建立,突出了在延續護理過程中,專科護士專人負責,組織發揮多學科優勢的特點,以期進一步提升慢性病病人延續性護理服務質量。但是作為一個系統性很強的工作,在慢性病延續性護理管理支持體系、護理工作綜合效益評價體系等方面,需要在今后工作中不斷探索完善。

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(本文編輯蘇琳)