運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑的研制

運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑的研制

郭曉琴

Manufacture of using OPT model and NNN link for breastfeeding clinical pathway

Guo Xiaoqin(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立母乳喂養臨床路徑護理模型,作為臨床護理人員及護生制訂個體護理計劃的參考資料,提高純母乳喂養率。[方法]運用結局-現狀對照(OPT)模型與北美護理協會護理診斷(NANDA)、護理結局分類(NOC)與護理措施分類(NIC)的鏈接(NNN鏈接)進行臨床線索推理,確定問卷內容,再運用德爾菲法向護理相關領域的權威專家進行3輪咨詢。[結果]構建出由母乳喂養有效、知識缺乏、決策沖突、有發生乳房脹痛的危險、有發生乳頭皸裂的危險、有發生母乳喂養無效的危險、有照顧者角色緊張的危險、社區應對無效等8項護理診斷,16項護理結局,58項護理措施構成的母乳喂養臨床路徑。[結論]研究構建出的母乳喂養臨床路徑,可以作為資料庫,應用于教學和臨床護理工作中,有助于護生及護理人員結合臨床案例制訂個體護理計劃。

關鍵詞：母乳喂養；臨床路徑；結局-現狀對照模型；護理診斷；護理結局；護理措施

中圖分類號：R473.72

基金項目：山西省教育廳教改課題資助項目,編號：J2012036。

作者簡介：郭曉琴,副主任護師,碩士研究生,單位：030001,山西醫科大學護理學院。

收稿日期:(2015-03-16;修回日期:2015-05-06)

結局-現狀對照模型(Outcome-Present State Test,OPT)是由美國護理學者Pesut和 Herman提出,該模型是一個非線性的、反復遞歸的臨床推理模型,由傾聽病人背景故事、確定中心問題、進行線索推理、反思、制訂標準護理計劃、對照、決策和判斷等要素構成。其目的在于改善病人結局和減少住院天數,適用于那些衛生資源有限,但試圖改善保健服務的國家。NNN鏈接是指北美護理協會護理診斷(North America Nursing diagnosis Association,NANDA)、護理結局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)與護理措施分類(Nursing Interventions Classification,NIC)的鏈接。OPT模型具有使用標準護理語言的概念框架,可與NNN鏈接進行聯合使用[1]。母乳喂養能促進母嬰健康,2014年世界銀行關于中國純母乳喂養率的調研結果為27.8%,其中城市為15.8%,農村為30.3%。我國目前的母乳喂養率還達不到世界衛生組織的要求,距離《中國兒童發展綱要(2010—2020年)》的0個月～6個月純母乳喂養率達到50%的目標還有一定的距離。近年來醫學界關于引起母乳喂養率下降的原因、需求、改進措施和評價體系、健康教育臨床護理路徑的研究很多,但運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑的研制未見報道；而且在婦產科護理學教材中僅列出“母乳喂養無效”1項與母乳喂養相關的護理診斷[2],尚不能滿足我國現階段護生及護理人員相關母乳喂養護理問題研究的需求。本研究目的在于補存教科書的不足,建立母乳喂養臨床路徑護理模型,作為護生在學習中、教師在教學中、護士在臨床護理工作中制訂個體護理計劃的參考資料庫,以期提高母乳喂養率。

1研究方法

1.1運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑的制訂①傾聽產婦背景故事:根據文獻調查、臨床觀察及教科書評估內容確定產婦的背景故事。背景故事包括產婦的生活方式、年齡、胎次、產次、身體健康狀況、母乳喂養信心、自覺泌乳量、文化程度、經濟狀況、職業、母親角色適應、健康教育方式、護理模式、家庭社會支持以及產婦及照顧者的知識、態度、行為以及嬰兒的健康狀況都會影響母乳喂養的實現。②確定中心問題,進行線索推理、反思,描述產婦的“現在狀態”和“結局狀態”,用北美護理診斷協會護理診斷對“現在狀態”進行定義。確定的護理診斷有母乳喂養有效、知識缺乏、決策沖突、有發生乳房脹痛的危險、有發生乳頭皸裂的危險、有發生母乳喂養無效的危險、有照顧者角色緊張的危險、社區應對無效等8項。③運用護理結局分類的結局和OPT模型對“結局狀態”進行定義,確定的護理結局有16項。④通過護理措施分類的護理措施的執行來比較這兩個狀態,修訂臨床路徑,確定的護理措施有58項。⑤制訂由護理診斷、護理結局和護理措施相結合的母乳喂養臨床路徑專家咨詢調查表。

1.2進行專家咨詢本研究所選擇的專家為工作10年以上的產科護理專家,第1輪發放問卷18份,回收有效問卷15份。第2輪專家咨詢對上一輪參與積極性高的15位專家進行咨詢。其中護士長3人,助產士兼護理教學5人,助產士2人,產科護士5人；職稱：正高1人,副高6人,中級8人；碩士2人,本科13人。根據專家建議修訂母乳喂養臨床路徑,在第3輪調查中所有專家不再修改自己的意見,因此,專家意見收集過程在第3次以后停止。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。

2結果

2.1專家情況分析本研究采用專家咨詢法對母乳喂養臨床路徑進行咨詢,通過統計分析得出,專家權威系數為0.809,變異系數為0.756,3輪專家咨詢問卷的回收有效率分別為83%、100%、100%,符合德爾菲法專家咨詢的要求,研究具有可靠性。

2.2母乳喂養臨床路徑指標體系運用OPT臨床推理模型進行線索推理,分析影響母乳喂養的因素,確定背景故事,并與NNN鏈接制訂母乳喂養臨床路徑。確定護理診斷8項,護理結局16項,護理措施58項。

2.2.1護理診斷：母乳喂養有效為母嬰雙方顯示出對母乳喂養過程的熟練和滿意狀態。護理結局有以下幾種。

2.2.1.1母乳喂養建立：嬰兒產后前3周是母乳喂養建立的窗口期,嬰兒能銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮母親乳房獲得營養。護理措施：①協助母乳喂養,早吸吮。協助嬰兒在出生后60 min內開始吸吮母親乳房。②哺乳指導。哺乳時母親選擇舒適體位,使嬰兒做到有效含接,即將乳頭及大部分乳暈送入嬰兒口中,嬰兒下唇外翻,面頰鼓起,看到嬰兒有節奏的吸吮和吞咽。③新生兒護理。沐浴、撫觸、臍帶護理、眼部護理、皮膚護理、大小便及體重的觀察。④家長教育,陪伴嬰兒(撫摸、交流、觀察精神狀態、面色)。⑤健康教育。嬰兒刺激,對于睡眠時間≥3 h,無進食需求的嬰兒,可以刺激嘴角觀察覓食反射,必要時刺激足底叫醒嬰兒哺乳。嬰兒安全,進食后輕拍背部,并將頭偏向一側,以防嘔吐、窒息。

2.2.1.2母乳喂養建立：母親產后前3周是母乳喂養建立的窗口期,母親能使嬰兒銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮乳房獲得營養。護理措施：①協助母乳喂養,早吸吮(產后60 min內開始哺乳)時產婦可采取側臥或仰臥位,助產士或護士給予協助哺乳。②哺乳指導。按需哺乳(每次吸吮≤20 min),哺乳時母親可采取坐位或側臥位,用一手將嬰兒環抱,另一手“C”字形托起乳房,將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口中。哺乳過程中用手壓住乳房上方,以防乳房堵塞嬰兒鼻孔,引起窒息。③乳房護理。哺乳前熱敷、按摩乳房3 min～5 min。④營養咨詢。產婦應飲食富有營養、足夠熱量和水分的高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食,多喝湯、多食蔬菜,忌生冷。⑤感染預防。乳頭保持清潔、干燥,哺乳前清洗乳頭及雙手。⑥促進睡眠。哺乳間歇期,讓產婦多休息。⑦情感支持。為產婦提供舒適安全的環境,保持心情舒暢。

2.2.1.3母乳喂養維持給嬰兒及2歲內的小孩持續母乳喂養。護理措施：①哺乳指導,泌乳量觀察。產婦哺乳前乳房脹實,每日哺乳6次～8次,哺乳后乳房變軟,嬰兒進食后安靜、有滿足感。②營養管理,產婦飲食指導。必要時進食催奶飲食或口服下奶藥。③促進睡眠。哺乳間歇期,讓產婦多休息。④家庭社會支持。保證產婦的哺乳時間,公眾場所為產婦提供哺乳室。⑤健康教育,指導觀察嬰兒體重。生理性體重下降為出生后2 d～4 d體重下降,下降范圍≤10%,4 d后開始回升,7 d～10 d恢復到出生時水平。⑥情感支持。與產婦多溝通、提供舒適環境,預防產后抑郁的發生。⑦促進訪視。⑧運動指導,產后健身操。有助于恢復體型和體質,增加腹部及會陰部的肌力,促進惡露排除,預防子宮后傾、尿失禁、子宮脫垂等常見產科疾病。⑨計劃生育指導,產后42 d內禁止性交。根據產后檢查情況恢復性生活,哺乳者選擇工具避孕,不哺乳者可選擇藥物避孕。

2.2.1.4斷奶：停止母乳喂養護理措施：①選擇適宜的斷奶時間,以春秋季節為宜。②抑制乳汁分泌,停止哺乳,不排空乳房,少進湯汁,必要時服用回奶藥,如炒麥芽60 g～90 g,水煎服,連服3 d～5 d；或維生素B6200 mg口服,每日3次,連服3 d～7 d。③家庭支持,協助斷奶。④情緒支持,放松心情,配合斷奶,乳房檢查。⑤疼痛管理。乳房脹痛一般2 d～3 d后減輕,可用芒硝250 g裝于布袋內,敷于兩側乳房并包扎固定,濕硬后及時更換,直至乳房不漲為止；必要時也可擠出一些乳汁,緩解脹痛。

2.2.2護理診斷：知識缺乏有關某一具體主題的知識缺乏或不足。護理結局有以下幾種。

2.2.2.1知識：母乳喂養對泌乳和母乳喂養相關知識缺乏或不足。護理措施：①產前學習母乳喂養的好處及哺乳的方法。②健康教育。指導產婦及家屬通過大小便的觀察,了解母乳是否能滿足嬰兒的營養需求。每日小便≥6次～8次,大便顏色由墨綠色胎便(24 h內排出)—黃綠色—金黃色軟糊便,剛出生時排便次數每日3次～5次,2個月～3個月后每日1次或2次。

2.2.2.2知識：母嬰健康母嬰健康知識缺乏或不足。護理措施：①健康系統指引,實現母乳喂養,為母嬰健康提供保障。②指導產婦做產后保健操以及避孕的方法。③嬰兒輔食添加的時間及方法。輔食添加應根據嬰兒的體重增長(出生體重的2倍以上)和健康狀況決定,目前建議時間是從6個月開始(嬰兒味覺進入敏感期),最晚不超過8個月。輔食添加應從最小量開始,采用循序漸進逐漸增加的方法進行輔食的添加。

2.2.3護理診斷：決策沖突無法在涉及對母嬰健康有價值的風險、損失和挑戰的幾個相互對抗的行動中做出選擇。護理結局為參與母嬰健康決策,產婦及家庭照顧者共同參與選擇與評價產后母嬰健康方案以達到預期的結局。護理措施：①制訂產后母嬰健康方案,并向產婦及家庭照顧者詳細說明,共同參與決策。②減輕焦慮,給予心靈支持。③健康照護信息交流。

2.2.4護理診斷：有發生乳房脹痛的危險因淋巴及靜脈充盈,乳腺管不暢,乳房逐漸脹實、變硬,觸之疼痛的危險。護理結局為舒適程度,對生理和心理舒適持肯定感覺的程度。護理措施：①按需哺乳,排空乳房。②熱敷、按摩乳房。按摩的方法為操作者邊熱敷邊從乳方邊緣向乳頭中心按摩,便于促進乳腺管通暢,減少疼痛,同時配以穴位按摩,可以疏通經絡的穴位有膻中、中庭、乳根、乳中、周榮、中府,即推膻中、中庭有行氣活血、寬中理氣的作用,揉乳根調理氣血,按中府、周榮可消塊,舒肝解郁,拿乳中以疏通乳絡[3]。必要時可選擇吸奶器排空乳房,減輕乳房脹痛。③飲食管理：在產婦乳腺管未完全通暢時,忌口服下奶飲食及藥物。

2.2.5護理診斷：有發生乳頭皸裂的危險因產婦乳頭扁平或凹陷致嬰兒銜接乳頭困難,或銜接姿勢不正確,使乳頭皮膚完整性處于受損的危險狀態。護理結局有以下幾種。

2.2.5.1組織完整性：皮膚皮膚結構上的完整性及正常功能。護理措施：①哺乳指導,產婦哺乳姿勢舒適、嬰兒含接姿勢正確。②皮膚護理。哺乳前熱敷乳房3 min～5 min；哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上,短暫暴露使乳頭干燥,促進表皮的修復。③糾正平坦及凹陷乳頭：做伸展、牽拉練習。如十字法、注射器抽吸法、側孔抽吸式負壓吸乳器法、輔助乳頭法、同心圓膠布法[4]。

2.2.5.2哺乳姿勢產婦具有選擇正確、舒適的哺乳姿勢的能力。護理措施：①哺乳時應先進行健側或疼痛較輕的一側哺乳,再進行另一側哺乳,以減低嬰兒吸吮力,預防乳頭皮膚皸裂加劇。②哺乳完畢,一定要待嬰兒口腔放松乳頭后,再將乳頭輕輕拉出,硬拉乳頭易致乳頭皮膚破損。

2.2.6護理診斷：有發生母乳喂養無效的危險產婦及家庭照顧者因沒有足夠的生理和心理能力去完成必需的或希望的母乳喂養狀態。護理結局有以下幾種。

2.2.6.1母乳喂養建立：嬰兒產后前3周是母乳喂養建立的窗口期,嬰兒能銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮母親乳房獲得營養。護理措施：進行早吸吮、按需哺乳指導和協助,不選擇奶瓶喂養。母乳不足時,再次評估產婦情況、進行臨床推理、決策,制訂個體護理計劃,實施針對性的護理。

2.2.6.2母乳喂養建立：母親產后前3周是母乳喂養建立的窗口期,母親能使嬰兒銜住乳頭及大部分乳暈并吸吮乳房獲得營養。護理措施：母嬰分離時,做好乳房護理,定時擠奶,哺喂嬰兒。擠奶的方法：操作者在擠奶前需洗凈雙手,產婦取舒適體位,站或坐位,清潔的接奶器靠近乳房,操作者將食指和大拇指放置在距乳頭根部2 cm處(即乳暈下方),拇指與食指相對,其他手指托起乳房,拇指與食指向胸壁方向擠壓,擠壓時手指一定要相對固定,不可在皮膚上滑動,然后依次擠出乳竇內的乳汁,雙乳交替進行,每側至少3 min~5 min。將擠好的乳汁放置人工奶庫保存或直接哺喂嬰兒,每日擠奶6次～8次,以保證泌乳量。

2.2.7護理診斷：有照顧者角色緊張的危險照顧者在承擔家庭照顧者角色時有感到困難的危險。護理結局有以下幾種。

2.2.7.1照顧者情緒健康家庭照顧者照顧產婦的情緒健康狀況。護理措施：預期指導,母乳喂養指導。情緒支持,堅持每次嬰兒有進食需求時先進行協助哺乳。增強應對能力,哺乳前協助熱敷乳房。

2.2.7.2照顧者做好家庭護理的準備家庭照顧者對承擔居家照顧家庭成員時責任的準備程度。護理措施：支持決策,實行母乳喂養。健康系統指引,做好產婦飲食、情緒的管理,協助按需哺乳、熱敷乳房,督促產婦適當運動。健康教育,母嬰健康。環境管理,房間向陽,光線充足,空氣流通,室溫保持在24 ℃～26 ℃,相對濕度50%～60%為宜。母親床及嬰兒床的準備。

2.2.7.3父母的養育表現父母在身體、情感與社會方面提供給子女的培養性、建設性成長環境。護理措施：角色強化,父母承擔照顧者角色適應。促進家庭整合,樹立正確的育兒觀。

2.2.8護理診斷：社區應對無效社區活動模式不能滿足母乳喂養需求。護理結局：社區能力，指社區共同解決問題以實現母乳喂養的能力。護理措施：家庭訪視,產婦出院后3 d內、產后14 d、產后28 d做3次訪視。健康教育,母嬰健康，免疫接種。

3討論

3.1母乳喂養臨床路徑研制的意義①目前在婦產科護理學教材中僅列出“母乳喂養無效”1項與母乳喂養相關的護理診斷,尚不能滿足目前我國現階段相關母乳喂養護理問題的需求。本課題的研究在于補存教科書的不足,建立母乳喂養臨床路徑護理模型,作為護生在學習中、教師在教學中,護士在臨床護理工作中,制訂個體護理計劃的參考資料。②在護理學基礎教材中列出的201項護理診斷僅有名稱,對護理診斷的定義沒有描述,使護生、教師、臨床護理人員在使用過程中因不能很好地把握護理診斷的實際意義,應用時感到很抽象、很困難；同時對于護理診斷相對應的建議護理結局也沒有介紹[5]。因此,不能作為制訂護理計劃的參考資料使用,從而使我國的護理診斷、結局與措施的使用面臨瓶頸問題。隨著多病種臨床路徑研究的不斷深入,形成完善的臨床路徑資料庫,可以作為目前我國使用護理診斷瓶頸問題的突破口,形成適合我國國情的護理專業領域的一個獨特知識體系[6]。③護理人員可以利用計算機系統,建立母乳喂養臨床路徑資料庫,在評估病人背景故事的基礎上,確定個體護理計劃[1]。

3.2運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑研制的可行性OPT模型是一個非線性的、反復遞歸的臨床推理模型,由傾聽病人背景故事、確定中心問題、進行線索推理、反思、制訂標準護理計劃、對照、決策和判斷等要素構成。NNN鏈接是指北美護理協會護理診斷(NANDA)、護理結局分類(NOC)與護理措施分類(NIC)的鏈接。本研究在傾聽病人背景故事這一環節,采用文獻調查、臨床觀察與教科書三者相結合的方式分析影響母乳喂養的因素,確定產婦在母乳喂養中現存的中心問題,通過線索推理找出所有現存或潛在的護理問題,并反復對照分析造成母乳喂養率下降的因素,不斷比較現存狀態和結局狀態、護理問題與護理措施,從而決策最佳的護理計劃。在吳袁劍云博士主編的護理診斷、結局與措施一書中,提到為一群病人制訂的護理計劃稱之為臨床路徑,為單個病人制訂的護理計劃稱之為個體護理計劃,所以本研究的最終結果為母乳喂養臨床路徑的研制[7]。運用OPT模型與NNN鏈接進行臨床路徑研制的優勢:①有助于護理人員構建最優的護理診斷、最優的護理措施和最優的護理結局相結合的護理知識體系。②能夠促進護生在教學實踐中使用北美護理診斷協會護理診斷分類、護理措施分類和護理結局分類等護理語言[1]； 在吳博士主編的書中還提到,將NNN鏈接聯合使用有助于護生掌握臨床決策所必需的技巧,護生在為病人制訂護理計劃時可以鏈接資料庫,而且,隨著護理知識的發展,需要評價不同護理措施的有效性以及選擇護理措施以解決診斷或達到特定結局的決策過程的恰當性,通過實證研究,有助于建立護理的中層次理論,建立護理專業領域的獨特知識體系[7]。本研究運用OPT模型與NNN鏈接和專家咨詢進行實證研究,研究母乳喂養相關護理診斷、結局和措施以及環境、衛生保健組織結構、照護過程和病人結局的關系,從而建立母乳喂養臨床路徑資料庫,具有研究的可行性。

3.3本研究制訂的母乳喂養臨床路徑與臨床護理路徑的差異性分析臨床護理路徑是針對特定的病人群體制訂的一個時間計劃表,其以時間為橫軸,以入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、健康教育、出院計劃等理想護理措施為縱軸,詳細描述記錄病人何時需做何種護理措施、何時出院等目標,在臨床護理過程中將這一計劃表懸掛于病人單元,護理人員執行完措施后在計劃表對應欄內打鉤,護患雙方共同促進護理計劃的完成[8]。而本研究研制的臨床路徑是按照護理程序模式,針對特定病人群體制訂的一個臨床路徑護理模型,以評估病人背景情況為基礎,以護理診斷為核心,確定最佳護理措施和最佳護理結局,該研究成果可以作為護理模型應用于教學和臨床護理工作中,有助于護生及護理人員結合臨床案例制訂個體護理計劃。

3.4研究指標分析在母乳喂養臨床路徑中包括護理診斷、護理結局和護理措施等3項指標,參照吳袁劍云博士主編的護理診斷、結局與措施及臨床實證進行指標的研制。①確立護理診斷8項。其中,母乳喂養有效、知識缺乏、決策沖突、有照顧者角色緊張的危險、社區應對無效等5項護理診斷因與評估內容相對應,直接從吳袁劍云博士主編的書中選用,對于“有發生母乳喂養無效的危險”的護理診斷在吳博士的書中及婦產科護理學教科書中均使用的是“母乳喂養無效”這一護理診斷,但在本研究中,通過使用OPT模型進行臨床推理,認為在實行母乳喂養的過程中,“母乳喂養無效”是一個潛在的護理問題,不是所有的產婦都會發生,護理的目的是實現母乳喂養。根據行為主義心理學家斯金納理論：“行為是由正負強化塑造的。”而且正強化對行為的塑造更有效[9]。因此,在研究中選擇母乳喂養有效的護理診斷,將母乳喂養無效的護理診斷名稱改為“有發生母乳喂養無效的危險”,更能強化護生及護理人員對實行母乳喂養的認識。同時,產婦在母乳喂養過程中存在如果護理措施或產婦及照顧者的行為不當,很容易發生乳房脹痛及乳頭皸裂,從而影響產婦母乳喂養信心,影響乳汁的分泌,降低母乳喂養率,因此,增加了“有發生乳房脹痛的危險”和“有發生乳頭皸裂的危險”2項護理診斷,以提高臨床護理人員及護生防范風險的意識,提高純母乳喂養率。②確立護理結局16項。其中,有些護理結局的定義在參照吳袁劍云博士主編的書的基礎上做了修改,如母乳喂養建立的定義,在書中的定義為“母乳喂養的前3周,嬰兒銜住并吸吮母親的乳房獲得營養”,專家一致認為概念不易理解,因此,將定義改為“產后前3周是母乳喂養建立的窗口期,嬰兒能銜住并吸吮母親的乳房獲得營養”,得到了專家的認同。③確立護理措施58項。在第1輪的專家咨詢表中,對于護理措施僅列出了目錄,專家建議應具體列出護理措施的實施方法,便于參考。因此,在第2輪的咨詢表中列出了對應的護理措施的操作方法,得到了專家的認同,并進一步完善。

總之,運用OPT模型與NNN鏈接進行母乳喂養臨床路徑研制,再通過專家咨詢綜合意見,使研究結果具有較強的可靠性。將研究結果應用于教學和臨床護理過程中,有助于護生及護理人員結合臨床案例制訂個體護理計劃,以期提高母乳喂養率。

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(本文編輯蘇琳)