羅元愷教授臨證望診之經驗述要

羅頌平

羅元愷教授是著名中醫學家，從醫60年，擅長內、婦、兒科，尤精于婦科。羅元愷教授臨證首重望診，認為中醫四診以望診為首。《難經》有“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”之說。而望診在婦科至為重要，包括了對神、色、形態的觀察和對經、帶、惡露的辨析，根據中醫的整體觀念，“有諸內必形諸外”，故能視外而知內。通過望診可以了解正氣的強弱和病情的輕重。

1 察神色以辨病之輕重

望診首先望神，病人的神志、眼神和精神狀態，對危急重癥的診斷有較大意義。如神志淡漠，反應遲鈍，常為大量失血之征，可見于崩漏、墮胎或宮外孕破裂等，尤其是異位妊娠突然破裂，往往陰道流血甚少，而腹腔內出血甚多，需要迅速做出判斷，救治不及則可陷入厥脫之危象。如雙目無神，眼眶下陷，神志淡漠，肌膚甲錯，則為氣陰兩虧之征，妊娠劇吐重傷氣陰，產后發熱或盆腔炎之熱入營血皆可有此表現。若非危重癥而見表情淡漠，不欲言語者，多屬陽氣不足，往往見于圍絕經期或經前期綜合征的患者。

望面色是望診中較主要的部分，面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色蒼白是白而帶青之色，主氣血虛，常兼肝血不足或有肝風;面色白而虛浮，主肺氣虛或氣虛血脫;面色萎黃主脾虛、血虛;晦黃為黃而晦暗，主脾腎兩虛，尤以腎虛為主;面色紅赤則為實熱之象;顴紅主虛熱，尤以午后為甚;面色晦暗或黯斑主腎虛或脾腎兩虛。面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見于婦科腎虛證。晦暗是黑褐而無華之色，屬腎之本色。腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。對晦暗或黯斑的辨析，則以眼眶黯黑主腎虛，面頰黯斑主脾腎虛，下眼瞼浮而晦暗者以脾虛為主。晦暗或黯斑的程度與病情相關，證候重則晦暗或黯斑加深，病情好轉則晦暗與黯斑漸消。這種征象多見于崩漏、閉經、不孕、滑胎等病程長而纏綿難愈的患者。此外，環口黯黑則為腎虛沖任虧損，因任脈與督脈交會于唇口，腎之精氣不足，則唇口不榮，而艱于生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心陽不振，應結合全身脈證予以鑒別。

2 望舌以辨臟腑虛實寒熱

望舌為望診中最重要的內容。舌為心之苗竅。曹炳章《辨舌指南》云:“辨舌質可辨臟腑之虛實，視舌苔可察六淫之淺深。”婦科舌診亦有其規律，如舌體瘦小者，是熱病傷陰之象，而婦科久病血虛也可見舌體瘦，瘦薄而偏紅為陰虛內熱，瘦薄而偏淡為氣血兩虛;舌淡而胖主脾虛、氣虛，胖而濕潤如水泡豬肝樣則主脾虛濕盛;舌紅主熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽熱，舌絳紅而干為熱盛傷陰;舌暗紅為血瘀，甚可有瘀點、瘀斑;而舌淡黯不榮潤者，則主腎虛，為腎氣不足，精血不能上榮之故，其特征是黯滯而淡，無潤澤之色，與血瘀之紫暗不同。舌苔則反映邪氣的性質與進退、津液之盛衰。苔白主寒，苔黃主熱，苔膩主濕，苔黑而干主熱熾傷陰，灰黑而濕潤為寒水上泛，剝苔或無苔則主傷陰，也為胃氣虛衰之象。

3 從形態和經帶看婦科病征

望形態在婦科診斷中有特殊的意義。婦科病常與稟賦體質有關，大抵形體消瘦者，陽有余而陰不足，多屬陰虛內熱，往往虛不受補，忌用溫燥;形體肥胖者，有余于形而不足于氣，脾氣虛則運化失司，腎氣虛則開合不利，水濕內停，聚而成痰，其本虛而標實，須溫腎健脾，燥濕化痰，不宜濫用清利、寒涼。若女子年逾18 歲仍矮小、瘦削，乳房不豐，為先天稟賦虛弱，腎氣不足，常為閉經、月經稀少之外候。毛發之榮枯，關乎腎精與氣血，毛發枯槁、脫落，主腎虛或血枯;若女子體毛濃密，甚至唇口、臍下有粗大的毛孔，有如須眉之象，為沖任當泄不泄，常因痰濕或痰瘀互結，壅滯于沖任、胞脈，以致氣血不得下注胞宮而為經血，經候不調，甚至閉經、不孕。

望經帶，觀察月經、帶下、惡露的量、色、質，以辨寒熱虛實。如經色鮮紅而質黏，為虛熱;深紅而質稠，為實熱;經色淡紅而質稀，屬氣血虛;暗紅而質稠，或有血塊，為血瘀;若淡黯而質稀如水，則屬腎虛。帶下以量少常津津潤為善，如量多清稀如水，為脾腎陽虛;量多色白而黏，為脾虛濕盛;帶下色黃或赤白相間，多為濕熱;黏腐如豆渣或青黃如泡沫，為濕濁下注;帶下如膿樣或五色雜見，為濕毒或熱毒，常因腫瘤繼發感染所致;帶下色赤而量少，可因瘀熱;淡黯而稀，則屬腎虛。

4 結語

隨著科學技術的進步，現在可通過超聲波、X 線透視、造影、CT、MRⅠ等手段診察體內的病變，是中醫望診的進一步發展。但醫生對病人的整體形態與神態進行觀察，并診視局部與分泌物的情況，仍是臨證的第一要務。結合問診、聞診與切診，參考其他輔助檢查，均有助于對病人作出正確的診斷。