羅頌平教授治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫經(jīng)驗

劉昱磊 王俊玲 劉新玉 滕輝

先兆流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血及腹痛，部分患者B 型超聲發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)，有研究顯示其對妊娠結(jié)局有不良影響，增加妊娠丟失、胎盤早剝、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險，尤其是重度血腫容易導(dǎo)致胚胎或胎兒停止發(fā)育［1-2］。因此及時采用安全有效的治療方法治療孕早期合并絨毛膜下血腫的先兆流產(chǎn)患者，對于降低自然流產(chǎn)的發(fā)生率、降低胎盤早剝、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險、提高妊娠成功率均有臨床意義。

西醫(yī)目前治療早期妊娠合并絨毛膜下血腫主要采用地屈孕酮、黃體酮、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、間苯三酚單用或聯(lián)合治療，但療程長，治療費(fèi)用高，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著縮短療程，明顯降低自然流產(chǎn)率，降低治療費(fèi)用［3-4］。

羅頌平教授是中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會主任委員，擅長中醫(yī)治療反復(fù)自然流產(chǎn)，筆者有幸跟診，受益匪淺，現(xiàn)將她治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 脾腎兩虛為致病之本

先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”的范疇，羅頌平教授認(rèn)為脾腎兩虛是引起先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的主要病因。腎主生殖，沖任之本在腎，胞絡(luò)系于腎，腎氣不足或腎精虧損均可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，導(dǎo)致胎漏、胎動不安。或腎陰不足，虛熱上擾，熱擾沖任，損傷胎氣導(dǎo)致胎漏、胎動不安。孕后因HCG 及孕酮(progesterone，P)的作用導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、腹脹等脾胃失和的狀況，脾虛運(yùn)化失司，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)、攝納胎兒導(dǎo)致胎漏、胎動不安。綜上，腎虛、脾虛均可導(dǎo)致胎漏、胎動不安，出現(xiàn)陰道出血。

1.2 血瘀為重要病因

羅頌平教授認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫，血瘀既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素。

有先兆流產(chǎn)病人因陰道出血較多，不能及時排出體外和消散，形成絨毛膜下積血;還有部分病人存在隱性出血，可能與出血的位置有關(guān)，如出血位于宮底等處，血液不能從陰道排出，因此未見陰道出血，B 型超聲發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫。絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血，停留于子宮，屬于血瘀證。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致反復(fù)陰道出血，呈咖啡色，可有血塊夾雜其中，伴小腹刺痛或隱痛，或伴腰酸，部分患者舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)滑。綜觀舌脈癥均是血瘀證的表現(xiàn)。

因此，先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的病機(jī)為脾腎兩虛為本，兼有血瘀。

2 中醫(yī)辨治思路

先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫以脾腎為本，血瘀為標(biāo)，故在治療中注重培補(bǔ)脾腎，兼活血止血。

2.1 補(bǔ)腎健脾為基本治則

證見腰酸、小腹隱痛或墜痛，或伴神疲肢倦、胃納欠佳，甚則惡心、嘔吐、大便稀，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)滑尺弱，治宜補(bǔ)腎健脾安胎，方藥選用壽胎丸合四君子湯加減:菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草。《女科經(jīng)綸》曰“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，《女科證治》曰“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”，氣血有賴脾胃功能健運(yùn)才能產(chǎn)生。方中壽胎丸固腎安胎，四君子湯健脾養(yǎng)胎，脾健腎固，自無墮胎之憂。若見手心煩熱、口干咽燥，或兼潮熱、小便黃、大便干、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等血熱表現(xiàn)，宜滋腎涼血安胎，可選用保陰煎合二至丸加減:生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、續(xù)斷、山藥、甘草、女貞子。

2.2 活血化瘀以祛除病理因素

絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血，不能及時排出和消散，停留于子宮，瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致反復(fù)陰道出血，治療中需要活血化瘀治療，瘀血的及時排出及消散利于妊娠囊的穩(wěn)定，減少流產(chǎn)的發(fā)生。

在采用活血化瘀藥物治療先兆流產(chǎn)時因有動胎之弊，在臨床治療中存在爭議與顧慮。古代醫(yī)家認(rèn)為“有病則病當(dāng)之”“有故無殞，亦無殞也”，提出了活血化瘀安胎的理論和方藥如桂枝茯苓丸等，但應(yīng)“衰其大半而止”。現(xiàn)代醫(yī)家通過藥理研究證實活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)具有一定科學(xué)性［5-6］，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過加強(qiáng)子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對胚胎的排斥［7］。活血之品還具有明顯的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進(jìn)胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收［8］。另一方面，古代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)妊娠病治則為“治病與安胎并舉”，羅頌平教授認(rèn)為對先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者宜在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上配合活血化瘀之法，從而達(dá)到治病而無動胎之弊的目的。在選用活血化瘀藥物時宜選用平和之品，如養(yǎng)血活血的丹參、雞血藤，活血止血的三七，不宜使用峻猛破血的藥物以免傷及胎元。活血藥物一般選用1 ～3 味，藥量宜輕，如三七粉3 g、丹參10 ～15 g、雞血藤15 g。

三七，甘、微苦，溫，歸肝胃經(jīng)，散瘀止血，消腫定痛［9］，有“止血不留瘀”的特點(diǎn)。三七對離體子宮有抑制作用，還具有強(qiáng)壯滋補(bǔ)，生血安神的功效［10］。丹參，苦，微寒，歸心肝經(jīng)，具有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩的功效，可治療癥瘕積聚，胸腹刺痛，心煩不眠［9］。先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者因反復(fù)陰道出血，常常造成患者緊張、焦慮，導(dǎo)致失眠的情況，絨毛膜下血腫的存在亦可刺激子宮收縮，造成腹部疼痛。三七粉、丹參不但可以活血止血止痛，而且均有安神的功效，且活血力度和緩，適合此病證的治療。

2.3 結(jié)合疾病的發(fā)展階段用藥

羅頌平教授強(qiáng)調(diào)要根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段用藥:陰道出血量多，色鮮紅時以健脾固腎為主，配合仙鶴草、阿膠等安胎止血藥物，待陰道出血量減少，轉(zhuǎn)為暗紅色時可考慮在補(bǔ)腎健脾安胎的基礎(chǔ)上，配合加入少量活血藥物，可選用有活血止血功效的藥物如三七粉，活血養(yǎng)血功效的藥物如丹參、雞血藤。以上藥物活血作用和緩，不會損傷氣血，反而有補(bǔ)養(yǎng)氣血的作用，適合在妊娠期使用。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化

用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者陰道出血的情況，服藥后有可能陰道出血較前增多，但若為暗紅色考慮為瘀血排出的情況，動態(tài)監(jiān)測血P、雌二醇(estradiol，E2)、HCG 及B 型超聲了解胚胎發(fā)育情況。陰道出血排空血腫可產(chǎn)生有利的影響，因為它通過減少血腫的積累限制了妊娠囊的分離［11］。臨床觀察絨毛膜下積血自陰道排出后可較快使血腫消失，明顯縮短病程。若陰道出血鮮紅色，考慮為有新鮮出血可能，在辨證的基礎(chǔ)上可選擇加用仙鶴草、阿膠、苧麻根等安胎止血藥物。

3 驗案舉例

患者，女，33 歲，因“停經(jīng)51 天，反復(fù)陰道出血1個月”，由門診擬診“先兆流產(chǎn)”于2014年2月25日入院。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期4 ～5 天，周期28 天，末次月經(jīng)2014年1月5日。2014年1月28日患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，暗紅色，伴有少量血塊，間斷下腹隱痛，于外院查血HCG:210.5 ⅠU/L，后就診于廣東省中醫(yī)院。予肌注黃體酮60 mg，每天1 次;HCG 2000，2 天1 次;口服地屈孕酮片10 mg，每天2 次，進(jìn)行保胎治療，病情仍反復(fù)。2014年2月20日至2014年2月25日在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院治療。查封閉抗體陰性，抗核抗體陽性。2014年2月20日彩超示宮內(nèi)早孕，6 周4天，見胎心搏動，子宮肌瘤28 mm×24 mm×23 mm。予止血解痙藥、強(qiáng)的松和免疫球蛋白免疫治療，并予低分子肝素改善微循環(huán)等治療，監(jiān)測HCG 上升理想，P 平穩(wěn)，但訴陰道出血未見好轉(zhuǎn)，要求中醫(yī)進(jìn)一步治療。患者既往自然流產(chǎn)1 次，2013年6月孕7 周因“胚胎停育”行清宮術(shù)，未行絨毛染色體檢查。刻下癥見:患者神清，精神可，陰道少量出血，暗紅色，偶下腹痛，無腰酸痛，無頭暈頭痛，無惡寒及發(fā)熱，納眠可，大小便正常，舌暗紅苔白膩脈細(xì)滑。2014年2月26日HCG:134968 ⅠU/L，P:180.1 nmol/L。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動不安。證型:脾腎兩虛。治法:補(bǔ)腎健脾，止血安胎。處方:桑寄生、肉蓯蓉、菟絲子各20 g，續(xù)斷、覆盆子、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、仙鶴草各15 g，姜厚樸、麥冬各10 g。另外，紅參、阿膠各10 g，陳皮5 g燉服。

經(jīng)治療1 周后陰道出血停止，下腹稍墜脹感，無腹痛及腰酸，大便難解，小便正常。監(jiān)測HCG 上升理想，P 平穩(wěn)，2014年3月6日B 型超聲示宮內(nèi)孕8周，活胎，見胎心搏動，孕囊邊緣液性暗區(qū)34 mm ×19 mm，舌暗紅苔白膩脈細(xì)滑。考慮脾腎虛兼血瘀證，前方加丹參15 g、三七粉3 g 活血，以西洋參10 g易紅參、阿膠10 g、陳皮5 g，繼續(xù)燉服。

服藥3 劑后患者出現(xiàn)間斷少量陰道出血，咖啡色，無腰酸，下腹墜脹感較前減輕，大便干，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。2014年3月11日B 型超聲示宮內(nèi)孕10 周，活胎，見胎心搏動，未見積血。考慮積血已除，前方去丹參、三七粉，繼續(xù)以補(bǔ)腎健脾止血安胎為法，加茜草10 g、仙鶴草10 g，增強(qiáng)止血作用。加紅參5 g、西洋參10 g、阿膠10 g、陳皮5g，燉服加強(qiáng)益氣攝血的功效。2014年3月13日陰道流出褐色小血塊3 次，后間斷陰道少量出血，咖啡色，無腹痛，時覺腹部脹悶，無腰酸，時有胃脘部悶脹，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。監(jiān)測P 平穩(wěn)，考慮脾虛濕阻明顯，前方加陳皮5 g、砂仁6 g 行氣化濕。2014年3月19日陰道排出咖啡色物2 次，較前明顯減少，后仍反復(fù)陰道少量咖啡色分泌物，時覺腹部脹悶，無腰酸，納眠可，大小便正常，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。繼續(xù)服用補(bǔ)腎健脾止血方藥，2014年3月26日B型超聲檢查示宮內(nèi)孕12 周余，頸項透明層(nuchal translucency，NT)正常，妊娠合并子宮肌瘤26 mm ×19 mm。2014年4月5日無陰道出血，2014年4月9日B 型超聲示宮內(nèi)孕13 周余活胎，見胎心搏動，子宮肌瘤27 mm×18 mm，出院。

按 本患者既往墮胎1 次，損傷腎氣，腎氣不足可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，故下腹時有墜痛，陰道少量出血。脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，時有胃脘部及腹部悶脹，舌苔白膩，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)、攝納胎兒導(dǎo)致陰道少量出血。因反復(fù)陰道出血過久，不能及時排出體外和消散形成血瘀，故出血暗紅色，且有血塊夾雜其中。舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑為脾腎虛兼血瘀的表現(xiàn)。綜觀舌、脈、癥，證屬脾腎兩虛兼血瘀，治以補(bǔ)腎健脾兼活血止血、安胎。

在疾病的初期階段，患者僅有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，B 型超聲未見絨毛膜下血腫，辨證為脾腎兩虛，治以補(bǔ)腎健脾止血安胎，方藥選用壽胎丸合四君子湯加減，桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、肉蓯蓉、麥冬補(bǔ)腎益腎精;黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、姜厚樸，健脾益氣和胃;仙鶴草止血;紅參、阿膠、陳皮燉服，益氣養(yǎng)血安胎。經(jīng)治療后陰道出血停止，2014年3月6日復(fù)查B 型超聲提示宮內(nèi)活胎，絨毛膜下血腫，結(jié)合舌脈辨證，考慮屬脾腎虛兼血瘀證，前方補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上加丹參15 g、三七粉3 g，活血止血，服藥后陰道排出咖啡色積血。2014年3月11日復(fù)查B 型超聲示積血已除，前方去丹參、三七粉，繼續(xù)以補(bǔ)腎健脾止血安胎為法，經(jīng)治療后，患者陰道出血停止，胚胎發(fā)育良好。

綜上，羅頌平教授認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫以脾腎為本，血瘀為標(biāo)，治療中宜在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上配合活血化瘀之法，活血藥物需選用三七、丹參等平和之品，且用量宜少，中病即止，這樣才能達(dá)到治病與安胎共舉的目的。

［1］Tuuli MG，Norman SM，Odibo AO，et al.Subchorionic hematoma(SCH)and adverse perinatal outcomes:Systematic reveiew and meta-analysis［J］.American Journal of Obsterics and Gynecology，2011，(1):S149.

［2］查曉霞，常山.超聲對先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫妊娠結(jié)局的預(yù)測價值［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(5):58-60.

［3］姜向坤，姚吉龍，古衍.補(bǔ)腎活血安胎方聯(lián)合地屈孕酮治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫40 例［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(2):137-139.

［4］潘勉，鄭加.中西醫(yī)結(jié)合治療絨毛膜下血腫臨床療效觀察［J］.中外健康文摘，2012，26(9):162-163.

［5］水正，陳華英，柴阿園.少腹逐瘀湯治療先兆流產(chǎn)68 例觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2003，23(4):19.

［6］楊鑒冰，楊秀玲，王惠萍.化瘀安胎湯治療血瘀型胎漏胎動不安68 例［J］.陜西中醫(yī)，1994，15(12):531.

［7］尤昭玲，王若光，李軍，等.益氣化瘀法對胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩患者子宮動脈、臍動脈血流影響的研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2000，7(5):321.

［8］羅丹峰，汪錦飄，吳少焜.活血滋腎法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(9):1426-1428.

［9］曾元兒.中國藥典(2010年版1 部)化學(xué)成分分析簡明手冊［M］.廣州:中山大學(xué)出版社，2010:11-71.

［10］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:598-666.

［11］Dimitrie Pelinescu- Onciul.Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone［J］.Gynecological Endocrinology，2007，23(S 1):77-81.