《金匱要略》中肺病論治理論及用藥規律探討

吳謙 陳萌 李麗娜

《金匱要略》中肺病論治理論及用藥規律探討

吳謙 陳萌 李麗娜

張仲景的治病思想理論源于《黃帝內經》，在《金匱要略》肺痿肺癰篇中，仲景詳細論述了肺病治療的理法方藥。在辨治思路上，法則天地，注重氣機的升降開合;用藥規律獨具特色，升降相依，散收相合，并注重陽氣的通達，又多肺胃同治，并時時護胃氣。對后世肺病的治療有著深遠的影響。

肺病; 升降開合; 肺胃同治; 金匱要略

在《金匱要略》中，有關肺病的論治主要見于肺痿肺癰篇和痰飲咳嗽病篇。仲景在《傷寒論》序中寫到撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》為《傷寒雜病論》，可見其理論思想源于內經及同類經典著作，結合《內經》原文，仔細思考仲景論治肺病的思路，可以發現其理論思想和用藥特色有法可依、有律可循，是對內經理論的繼承和臨床實踐，主要體現在以下幾個方面。

1 肺脾法象天地，升降相依，相交相感

《素問·陰陽應象大論》“地氣上為云，天氣下為雨;雨出地氣，云出天氣。”［1］天氣通于肺，對應乾卦和兌卦。乾卦彖辭曰“云行雨施，品物流行”，說卦傳云“兌，說也”、“說萬物者莫說乎澤，潤萬物者莫潤乎水”，兌為澤，能施水來潤養萬物［2］，可見肺為水之上源，如霧露之溉，通于天氣，如天氣一般流行水液，能通調水道。《素問·六微旨大論》“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”［1］，構成一幅土生金，金生水的天地交泰圖。《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”在自然界中，天地之氣相交相感，而在人體中，肺屬金通于天氣，脾胃屬土，通于地氣，肺和脾胃之間亦是升降相依，相生相化，相感相交。

1.1 虛寒肺痿，振奮脾土之陽，上補于肺

《金匱要略》肺痿肺癰篇:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”［3］。痿義同萎，《金匱要略方論本義》:“肺葉如草木之花葉，有熱之痿，如日炙之則枯，有冷之痿，如霜殺之則干矣。”［4］由此可見，肺中過冷過熱都會導致肺中津液的虧虛而致肺痿。天氣過寒，陽氣不足，肅降失約，故而雨從天降，此所謂上焦陽虛不能制下也，上下如此津液流失，肺中亦枯萎也。《金匱要略》水氣病篇云:“上焦有寒，其口多涎。”因其肺中冷導致陽氣不能運化津液。脾在液為涎，此時肺已廢而不用，不能運化脾送來的物質精微，上逆為涎。治療選用甘草干姜湯，甘草干姜辛甘化陽，可入脾肺，使脾土之陽氣上補于天，土生金的功能恢復，陽氣充足，肺痿則愈。《備急千金藥方》生姜甘草湯，亦是此用意。

1.2 虛熱肺痿，滋脾胃之津上補肺水

如果是肺痿之虛熱上炎，大地干涸，陰水不足，出現干咳或咳吐黏痰不爽，咽喉不利，咳逆上氣，口燥咽干，則用麥門冬湯。方中麥冬能“開胃進食，入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽，即引肺氣清肅下行”［5］，人參、甘草、大棗，補土以生金水。上焦霧露之溉的作用恢復，陰液得以化生。

1.3 實熱肺癰，苦寒瀉水，使肺水下降

肺中有實熱而成肺癰，當水液代謝失調時，出現一身面目浮腫水腫，流涕，大小便不利等癥，當用葶藶大棗瀉肺湯。此因熱氣蒸騰于上焦，就如天氣酷熱，天空中的水氣不能凝結成雨滴而下，出現咳逆上氣，熱逼迫津液從上而出則成涕，泛溢肌膚則浮腫，這都是肺通調水道的功能失調而表現出的一系列癥狀。方中葶藶子苦寒，能入肺行水，寒氣來復，聚云成雨，如使雨從天降，瀉上騰之熱，從而恢復肺的肅降功能，水道可通矣。

1.4 水液無以化生流轉，當通陽化氣

水液的升降出入、化生流轉，依賴于陽氣的通達。《素問·四氣調神大論》“邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應白露不下，交通不表，萬物命故不施，不施則名木多死”，說明如果陽氣不通或不足，大地上的水分就不能充分氣化成水蒸氣，不能順利到達天空聚而成雨，此時，地氣蒙蔽不能上行，雨露不能得下，天地萬物就會枯萎。在人體上，如果陽氣不通，陰液亦不能化生。在治療肺痿中，“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯方”。《金匱要略心典》:“以上諸方，俱用辛甘溫藥，以肺既枯痿，非濕劑可滋者，必生氣行氣以致其津，蓋津生于氣。氣至則津亦至也。”［6］說明當達到肺痿的程度時，肺功能已損，已經不是滋陰潤燥就能解決的，雖用甘寒滋潤之品，體內也不能化生津液，此時，使用麥門冬湯治療，方中雖有半夏通陽，但藥力是不夠的，一定要有陽氣推動才能化生津液，炙甘草湯中，既有麥冬、生地等以滋陰，也用桂枝、生姜、清酒等行陽氣以化液。

反之，陽氣不足，水飲之邪亦不能氣化流動，越婢加半夏湯、射干麻黃湯、小青龍湯類方，苓甘五味姜辛類方都有桂枝、生姜、細辛等溫陽氣，利水飲。

2 飲邪停留，用藥升降相合，酸收相配

飲邪要想祛除，除了讓陽氣通達外，水道也必須暢通，所以潛方上也應升降相依，開合相伍，酸收相配。飲邪如塑料水管中停留的蓄水，必啟上閘，開下源，上下竅孔開合順利，與大氣相聯，在大氣的壓力下水道才能疏通。提壺揭蓋之法亦是同樣原理。又可比作蓄水的海綿，只有在舒張和收縮之力的同時作用下，水才能被擠出，用藥上，辛散與酸收相合，就可在升降之間，辛開酸斂的作用力下達到祛除水飲的作用。《冉注傷寒論》指出:“辛溫復佐酸苦，一闔一辟，一屈一伸，......化機鼓蕩。”［7］

仲景治療表邪未解，氣和水皆上浮泛濫者，常將麻黃、石膏、半夏聯合使用。其中石膏的作用并非只清里熱、解煩躁，其用意關鍵在于降氣平喘，若無里熱者，亦可用之，《本經》言:“性味微寒，主心下氣逆，驚喘。”［8］《醫學衷中參西錄》:“原謂微寒，其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥。”［5］此外，《金匱要略述義》云:“麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，麻黃石膏同用......二味相藉，而驅飲力更峻，不必取之于發表清熱。”［9］肺之竅為鼻竅和毛孔，石膏味辛入肺胃，助麻黃開在表之竅，質重沉降，大面積降陽氣以平喘;半夏一則降氣開結，二則除痰水。升降之間，上下水道通達，喘平飲去，此為升降開合之法。

小青龍湯為辛散與酸收相合的代表方劑，陳修園:“麻、桂從太陽以祛表邪，細辛入少陰以行里水，干姜散胸前之滿，半夏降上逆之氣，合五味之酸，芍藥之苦，取酸苦涌瀉而下行。”所以，方中芍藥、五味子并非為了防麻黃、桂枝發散太過，其用意主要是在辛散與酸收、擠壓與舒張的氣機鼓蕩之間像擰毛巾一樣把飲邪擠出體外，從而恢復肺的宣發肅降功能。在射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯及小青龍加石膏湯等方證中都有升降散收之法［10］，方中麻黃、桂枝、干姜、細辛、白前主升散開表;麥冬、半夏、石膏、杏仁、厚樸主降逆;芍藥、五味子、小麥主收斂;再用甘草、大棗調中。升中有降、散中寓收，是治療肺病中有水飲的一大用藥特點。

3 肺胃同治

上文提到肺和脾胃升降相依，相生相化，相感相交。與此同時，肺胃在經絡上也有著密切聯系。《靈樞·經脈》:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《素問·平人氣象論》:“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺。”［11-12］

肺胃在病理上也相互影響。《金匱要略》:“三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也?師曰:上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能耳。”《古今醫統大全》:“唇為飛門，齒為戶門，會厭為吸門，胃為賁門，太倉下口則為幽門......此為七沖門也。若而幽門不通，則上沖。”可見，上焦如果沒有受到中焦之氣的營養，吸門和賁門開合不利，則噫氣，上焦之宗氣如果沒有管理好中焦賁門和幽門的開合，就不能很好地消化水谷，也會出現氣上沖的癥狀。《素問·咳論》:“此皆聚于胃，關于肺。”胃氣的上逆可以引發肺氣的上逆，可見咳嗽的病理現象關乎肺胃。肺胃土金關系密切，又同以降為順。所以，肺胃無論從病理和生理上都有密切的聯系。因此，肺胃同治、時時護胃又是仲景用方上的一大特點。

例如麥門冬湯中，麥冬能滋潤肺胃、滑利氣道;半夏能開肺胃結聚，補而不滯，又能引陽入陰，降上逆之氣;人參、甘草、大棗補土以生金水。甘草干姜湯亦是通過振奮脾胃之陽來補充肺中的陽氣。

同時，小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯在治療飲邪上，半夏與石膏同用，同降肺胃;干姜與生姜、甘草等又可護胃液。《素問·至真要大論》“飲發于中，咳喘有聲”［1］，此為胃飲引動肺氣，用射干麻黃湯可治療咳喘伴有水雞聲，方中生姜、半夏、大棗亦是肺胃同治的體現。

在治療肺有癰膿時，用桔梗配以甘草;有頑痰時，用皂莢配以大棗;需泄熱逐水時，葶藶子配以大棗，都是護胃保津的體現。

4 結語

綜上所述，仲景的思想來源于內經，治病法于天地，有著宏大的世界觀和天地相參的哲學理念，應細以揣測，才能真正理解仲景之治病思想。在治療肺病中，應注重肺與脾胃升降相依，相生相化的關系，把天地間水液升降氣化規律運用到人體肺脾胃升降氣化規律上;在用藥上，升降相依，散收相合，尤其是有飲邪停留時，更應注重氣機的通暢，辛散酸收之法意在鼓蕩氣機以驅散飲邪，而無論是生理上的水液氣化代謝和治療病理上產生的水飲，陽氣的通達亦為重要，這都體現在仲景的潛方用藥上;同時肺胃在解剖和經絡方面亦是關系密切，所以，肺胃同治，并時時護胃氣亦是《金匱要略》中治療肺病的一大特點。

［1］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2012.

［2］張其成.張其成全解周易［M］.北京:華夏出版社，2009:403.

［3］張仲景.金匱要略方論［M］.北京:人民衛生出版社，2012.

［4］魏荔彤.金匱要略方論本義［M］.北京:人民衛生出版社，1997:102-103.

［5］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.太原:山西科學技術出版社，2009:241.

［6］尤在涇.金匱要略心典譯注［M］.張清苓，主編.北京:人民大學出版社，2009:88.

［7］王付.歷代經方方論［M］.北京:人民軍醫出版社，2013:165.

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［9］丹波元堅.金匱玉函要略述義［M］.北京:人民衛生出版社，1957:39.

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［11］黃琪.咳嗽病“肺胃相關”理論研究［D］.武漢:湖北中醫藥大學，2010.

［12］靈樞經［M］.北京:人民衛生出版社，2012.

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R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.018

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院［吳謙(碩士研究生)、陳萌、李麗娜］

吳謙(1989－)，2013級在讀碩士研究生，研究方向:經方治療疑難病的分子機制。E-mail:wq19890432@126.com

李麗娜(1973－)，女，博士，副教授，副主任醫師。研究方向:經方治療疑難病的分子機制。E-mail:Lilina1024@126.com

2014-12-11)

(本文編輯:董歷華)