動機訪談干預模式在癌癥病人中的應用研究進展

劉諄諄，顧保娣，張蘭鳳

動機訪談干預模式在癌癥病人中的應用研究進展

劉諄諄，顧保娣，張蘭鳳

動機訪談(motivational interviewing，MI)是由Miller［1］針對酒精依賴病人的戒斷過程提出的一種干預模式。它主要通過訪談來喚起病人戒斷行為的內在動力，從而進一步增強病人行為改變的動機。國外研究者不僅將其應用于物質依賴的戒斷干預中，還將其廣泛應用于慢性疾病研究中，發現動機訪談在促進健康相關行為的改變的同時，還能提高其治療的依從性。近年來，國內研究者引入了動機訪談并將其應用于糖尿病、高血壓病護理中［2］，在癌癥領域也有關于動機訪談模式對癌癥病人術前心身狀況的影響的研究［3，4］。本研究就國外動機訪談干預模式及其在癌癥病人中應用的研究進展進行綜述，為動機訪談干預模式在國內癌癥護理領域的創新發展提出建議。

1 動機訪談干預模式

動機訪談是以干預對象為中心的療法，主要通過發掘和妥善處理病人在行為改變中的矛盾心理從而增強病人行為改變的動機［4］。動機訪談以Carl Rogers的人本主義理論，Leon Festinger的認知失調理論，Daryl Bem的自我效能理論，Jim Prochaska的行為轉變理論模式等心理社會理論為基礎，形成了動機訪談理論［5］，主要包括:動機訪談原則，OARS技術(open－affirmation－reflections－summaries，OARS)，引導行為改變的談話以及動機談話精神。其中動機訪談的4項核心原則分別為表達共情、發展沖突、回避抵抗、支持自我效能;OARS技術包括提出開放性問題，肯定病人能力，反饋式傾聽，概括性小結;引導行為改變的談話是指通過談話引導咨客增強行為改變的意愿，激發其動機，從而引起行為改變;動機談話精神，即醫患之間雙方合作，動機和自主的理念。據Prochaska的行為轉變理論模式，動機訪談的具體實施分兩個階段:①通過一般的咨詢技術及動機訪談技術滿足病人的基本心理需要，增強其改變行為的動機，②使病人主觀上求變意愿增強的同時開始改變不健康的行為，并制定個體化的改變計劃，進一步強化病人主觀上對實施計劃的承諾［6］。

2 動機訪談干預在癌癥領域的應用研究

2.1 癌癥相關癥狀管理

2.1.1 癌性疼痛管理 在一項薈萃分析中，報道了64%腫瘤轉移的病人、59%接受抗癌治療的病人以及33%接受癌癥治愈療法的病人報道了癌性疼痛［7］;而病人的態度問題正是癌性疼痛不能得到有效控制的主觀因素［8］。因此，要提高癌性疼痛的管理，病人的態度問題亟待解決［9］。雖然針對癌性疼痛的心理教育干預模式的研究取得了陽性結果，但這些干預模式都屬于勞動密集型干預模式，而其他非勞動密集型干預模式的效果又不甚理想［10］。在此基礎上，Fahey等［9］將動機訪談原則應用于輔導性干預，并運用這項獨特的技術來探索個人態度、行為、信念與有效癌性疼痛管理之間的關系。研究結果發現，動機訪談通過改變病人的個人態度和信念使病人對癌性疼痛管理行為得到改善，病人依從性也相應提高。

動機訪談與健康教育的顯著區別為是否能使病人自發產生行為改變的意愿。為研究癌性疼痛管理的有效干預模式，Thomas等［11］將Fahey等［9］的干預方法與健康教育結合并應用于研究中的輔導組，設有常規護理組和教育組與之比較。輔導組除了接受與教育組相同的干預——觀看以克服態度障礙為主的癌性疼痛管理的視頻以及閱讀1994年健康護理政策和研究機構(Agency for Health Care Policy and Research)出版的相關手冊(Managing Cancer Pain，Consumer Version，Clinical Practice Guideline Number 9.)——還于6周內接受了與教育組不同的4次電話會議。輔導組的電話會議是由接受了動機訪談技術培訓的護理干預者和臨床護理專家主持的。內容包括:探索疼痛的信念，使用鎮痛藥和非藥理學疼痛管理技巧，疼痛管理的交流。研究發現，干預后輔導組與教育組和對照組相比，平均疼痛影響分數更低(P=0.03，P=0.02);并且輔導組比教育組具有更好的整體健康水平(P= 0.016)和更強的生命力(P=0.02)。這表明動機訪談能提高健康教育對癌性疼痛管理的有效性。

2.1.2 癌因性疲乏管理(cancer related fatigue，CAF)

有研究表明，癌癥相關的疲乏對生理、情感和認知功能都有負面影響［12］。2010年，美國癌癥綜合網絡(National Comprehensive Cancer Network)為了更好反應癌癥相關疲乏癥狀的多維性，將其定義為:與癌癥或癌癥治療有關(活動減少和功能受到影響)的一種主觀上對生理、情感和(或)認知產生的持續性的疲倦和耗竭感［13］。一項對癌癥晚期病人的質性研究將癌性疲乏分為3個不同的階段，即疲倦期(疲乏前期)、疲乏期、耗竭期(疲乏后期)［14］。Winningham［15］回顧了2000年之前針對癌性疲乏管理的策略，從體育鍛煉、飲食療法、睡眠療法、認知療法、藥物治療等方面探討干預效果及其研究進展。研究發現，合理的體育鍛煉和睡眠對改善癌性疲乏和抑郁有顯著效果，但是這些研究未能從提供病人生命的動機和意義的角度來探索有效的干預模式。

Ria等［16］對癌癥幸存者實施為期10周的電話動機訪談干預，通過促進癌癥幸存者生理活動來管理癌性疲乏。評價指標包括:階段變化問卷(Stage of Change Questionnaire)，根據行為轉變理論模式的5個階段，幫助咨詢者了解癌癥幸存者處于行為改變的哪個階段，以便提出合適的建議;個人強度目錄(Checklist Individual Strength，CIS)，評估疲乏程度;步數計(Yamax Digiwalker SW－200?)，計算運動量并且要求每日記錄。研究結果顯示，癌癥幸存者平均CIS分數由基線時的(81.42±20.14)分下降為第10周的(62.62 ±20.68)分，表明動機訪談電話干預能有效管理癌性疲乏(P＜0.005)。

2.1.3 癌癥相關抑郁管理 許多實證研究表明，藥物治療和心理社會治療對癌癥相關抑郁是有效的。有研究顯示，癌性疲乏和抑郁會同時出現，因為其病理學基礎是一樣的［17］。de Jong等［18］對接受化療的乳腺癌病人的動機訪談干預研究證實了這一點。雖然這也可以間接表明動機訪談干預對癌癥相關抑郁管理是有效的，但仍需要更多實證研究來證明動機訪談在癌癥相關抑郁管理方面的有效性。

2.2 促進健康相關行為

2.2.1 戒煙 有研究顯示，早期癌癥診斷能激勵病人減少吸煙量，但幾乎沒有病人能戒煙成功［19］。動機訪談被納入英國臨床實踐指南后，Heckman等［20］對2000年—2008年8月發表的動機訪談對戒煙干預的研究做的系統綜述表明，動機訪談干預對戒煙的影響是有意義的(OR=1.45)，而干預者的不同對戒煙效果沒有影響［21］。一項多中心隨機對照試驗報道，在乳腺癌術前2周開始對乳腺癌病人進行動機訪談干預及個體化尼古丁替代療法能提高戒煙率(RR=2.49，95%CI為1.10～5.60)［22］。Bastian等［23］以電話干預的方式對肺癌病人進行動機訪談干預結果顯示，年輕病人(年齡＜50歲)干預前后戒煙率的提高是有統計學意義的(P= 0.046)。

2.2.2 飲食、鍛煉和體重管理 美國癌癥協會(American Cancer Society，ACS)最新出臺的《癌癥預防的營養與運動指南》［24］中的大量流行病學數據顯示，肥胖、超重與癌癥風險、癌癥死亡有密切的聯系。對此，針對癌癥病人減輕體重的干預研究隨之增加。Morey等［25］對乳腺癌、前列腺癌、結腸癌幸存者進行了1年的動機訪談電話干預和書面教育，結果顯示飲食和活動均有改善，體重也較干預前得到了控制(P＜0.001)。但Campbell等［26］以同樣的干預模式來提高結腸癌病人的活動量以及對蔬菜、水果的攝入量，結果表明動機訪談干預模式確實能改善病人的飲食情況，但對活動量并沒有影響。Djuric等［27］將動機訪談應用于化療中的乳腺癌病人的飲食和活動干預，發現病人體重較干預前有所下降(P=0.010)。

3 動機訪談干預在癌癥領域應用的啟示

3.1 癌癥病人動機訪談干預模式的臨床應用 隨著動機訪談技術的不斷發展，根據臨床中使用者的不同及使用目的不同，以動機訪談技術為核心衍生出了不同的干預模式，如動機增強療法(motivational enhancement therapy，MET)、簡短動機訪談法(brief motivational interviewing，BMI)和行為改變咨詢(behavior change counseling，BCC)［28］等。國外常見的動機訪談干預模式為30 min，但也有更為簡短的動機訪談干預模式，如BCC將干預時間縮短為5 min～10 min。動機訪談干預途徑除了面對面干預之外，電話動機訪談干預在國外得到了廣泛應用。在制定動機訪談干預計劃時，臨床工作者根據癌癥病人的實際情況及自身工作環境做出合理的計劃，如當癌癥病人已有改變不健康行為的動機時，專業人士實施動機訪談干預的目的主要為促進病人發生行為的改變;而本身還未有改變不健康行為的意圖的病人則需要專業人士的引導，使其自發產生這種動機。由此可見，動機訪談技術不但適用于具有矛盾心理的病人，而且對尚不具有行為改變動機的病人效果尤為明顯。并且有研究指出，動機訪談技術既可以單獨使用，又可以與其他咨詢技術結合，放大其作用效果。

3.2 癌癥病人動機訪談干預模式在國內護理工作中的應用 雖然動機訪談已經在國內護理工作中得到應用［2－4］，但是研究者對其理論還缺乏系統的研究。目前，國內護士工作的高強度、高壓力的特點，導致護士接受動機訪談技能培訓的時間很有限。通過視頻或自學手冊等方式，雖然能使護士根據自身的情況來增加動機訪談的知識和技能，但是實際應用能力并沒有得到提高。通過動機訪談專業人士指導的臨床小組式學習則可以彌補這一缺陷。對于將動機訪談干預模式應用于國內癌癥領域，國內護理工作者應重視跨文化理論及癌癥的特點，在充分研究國內癌癥病人產生動機的影響因素基礎上，發展出適用于國內癌癥病人的動機訪談干預模式。另外，對于不同的干預者對癌癥病人動機訪談干預的效果的研究將有利于動機訪談在國內的實際應用。利用動機訪談干預針對矛盾心理這一特點，研究者可以將其與其他干預模式相結合(如危機干預模式等)。今后，需要更多的研究來為癌癥病人動機訪談干預模式在國內的創新發展奠定基礎。

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(本文編輯 孫玉梅)

Research progress on application of motivational interviewing intervention mode for cancer patients

Liu Zhunzhun，Gu Baodi，Zhang Lanfeng(Nursing College of Nantong Univesity，Jiangsu 226001 China)

介紹了動機訪談干預模式及動機訪談干預在癌癥領域應用的研究進展，提出在我國應用動機訪談干預模式應重視跨文化及癌癥的特點，發展出適用于國內癌癥病人的動機干預模式。

腫瘤;動機訪談;干預

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.004

1009－6493(2015)02A－0395－04

2014年江蘇省保健項目，編號:BJ14030;2013年南通市應用研究計劃項目，編號:BK2013034。

劉諄諄，護師，碩士研究生在讀，單位:226001，南通大學護理學院;顧保娣單位:226001，南通大學護理學院;張蘭鳳(通訊作者)單位:226361，南通市腫瘤醫院。

2014－10－21;

2015－01－16)