護理干預對顱腦損傷病人顱內壓影響的研究進展

袁 麗,蔣 紅

護理干預對顱腦損傷病人顱內壓影響的研究進展

袁 麗,蔣 紅

綜述了不同體位、吸痰、體溫護理干預對顱內壓的影響,提出需要在遵循證據的基礎上開展臨床實踐。

顱腦損傷；顱內壓;護理干預;影響

顱內壓(intracranial pressure,ICP)增高是顱腦損傷、出血性腦血管病的常見病理綜合征。持續的顱內壓增高,使大腦血流量降低,病人腦供血不足,進而發生腦部缺血、缺氧等,導致病人腦腫脹、呼吸循環衰竭、腦疝等二次損傷,危及生命[1]。對重型顱腦損傷病人進行顱內壓監測可早期、及時診斷顱內高壓,判斷藥物治療效果和預后[2]。護理干預可對顱內壓可產生積極或消極作用,護士對病人的疾病照護對降低顱內壓及大腦二次損傷率起到重要的作用。國內外研究者對不同的護理干預對顱內壓產生的影響及如何避免不利影響等開展了一系列研究。現綜述如下。

1 顱內壓的評定標準

顱內壓是顱腔內腦組織、腦脊液、血液3類內容物呈現穩定壓力的表現,正常人此種壓力保持在 0.7 kPa～2.0 kPa,根據顱內壓具體數值可將顱內高壓分為輕、中、重型。當顱內壓達2.1 kPa～2.7 kPa時為輕度增高,2.8 kPa～5.3 kPa為中度增高,5.3 kPa以上為重度增高[3]。護理研究中一般顱內壓高于20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即為顱內壓升高[4]。

2 基礎護理干預對顱內壓影響的研究

顱內壓升高既是神經外科中常見的綜合病征,也是病人病情惡化的重要原因。護士除嚴密觀察和記錄意識、瞳孔、生命體征外,還應密切監測顱內壓,根據監測結果減少可能引起顱內壓增高的不利因素,采取及時有效的護理干預,避免因干預可能引起的顱內壓升高,以最大限度地減少大腦二次損傷的可能性,提高照護質量。許多護理干預可影響顱內壓的變化,目前研究較多的是關于重型顱腦損傷病人體位、吸痰及體溫的研究,研究結果不盡一致。

2.1 體位 體位因素是臨床護理干預中引起顱內壓變動的常見原因。由于翻身、換藥、肢體被動活動等護理操作均可引起體位的變動,既影響顱內靜脈血液回流致腦血容量的變化,又影響腦脊液引流,從而導致顱內壓改變。重癥顱腦損傷病人的體位變化對顱內血流動力學的改變有重要影響。正常情況下腦灌注可由腦血管自主調節,但當大腦損傷時,這種調節機制可能會喪失。在臨床實際工作中,顱內壓增高病人往往采取頭高位,床頭抬高15°～30°[5],避免過高或過低影響顱內靜脈血液的回流,從而降低顱內壓。但重癥顱腦損傷病人應采取的最佳體位目前尚未定論。 有研究表明,頭部抬高10°,顱內壓會降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但同時腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)也隨著床頭抬高而逐步降低[6]。因此，對顱內高壓病人,如何在既保證有效腦灌注壓的同時又能降低顱內壓,體位的選擇很關鍵。有研究對重型顱腦損傷病人12種體位(仰臥位、仰臥屈膝位、左側臥位、右側臥位,每種臥位結合3種頭位,包括頭部抬高15°、30°、45°)顱內壓的變化進行了研究,結果提示沒有哪種單一的體位和頭位能絕對可靠地降低顱內壓、提高腦灌注壓[7]。 也有研究者對腦室引流病人的體位變化對顱內壓和腦灌注壓的影響進行研究,監測在抬高床頭0°、15°、30°、45°時的病人顱內壓和腦灌注壓,結果顯示顱內壓隨著床頭的抬高而顯著降低(均P<0.01);腦室引流病人床頭抬高30°既能有效降低顱內壓,也可有效保證腦灌注壓,是腦室引流術后病人的最佳體位[8]。龔利平等[9]對重型顱腦損傷病人開顱手術中的體位研究顯示,開顱手術時將病人頭端抬高30°可有效降低顱內壓。張曉梅等[10]對體位與神經內科重癥監護病人顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓的關系進行探討,所有病人均分別進行平臥位及抬高床頭10°、20°、30°、40°的5種體位改變。結果顯示體位對顱內壓有重要影響,床頭抬高30°時對神經內科重癥監護病人較為適宜,既能顯著降低顱內壓,又能較好避免低血壓和腦供血不足等不良后果的發生。綜合以上研究表明,對于重癥顱腦損傷病人抬高床頭30°能有效降低顱內壓[11]。

2.2 吸痰 吸痰是護理工作中必不可少的環節,而吸痰的刺激是引起顱內壓力增高最為常見的臨床護理因素。吸痰可引起顱內壓一過性急劇升高。因此動作應輕柔,同時觀察顱內壓數值,避免因顱內壓劇烈波動引起再出血等不良后果。對于顱腦損傷進行機械通氣病人的吸痰方式主要有開放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密閉式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)2種,研究證實密閉式吸痰有利于維持良好的氣道壓力,對病人肺換氣功能影響較小,是機械通氣病人氣管內吸痰的首選[12,13]。有學者針對這2種吸痰方式會對重型顱腦損傷病人顱內壓的影響開展了研究。國外有研究顯示，對重型顱腦損傷病人采用開放式吸痰后的顱內壓升高的水平要顯著高于密閉式吸痰,但對于腦灌注壓和心率的影響差異無統計學意義；而兩組吸痰有效率相當,因此對于重型顱腦損傷病人,吸痰方式應以密閉式更為安全,應為首選[14]。國內研究[15]與該結論一致。有研究表明,對重型顱腦損傷病人的吸痰時間也可影響顱內壓,吸痰壓力為20 kPa的情況下,吸痰時間控制于10 s內[16]，從而減少不良刺激的時間,有利于顱內壓的控制。還有研究認為,深部吸痰可以明顯誘導刺激性咳嗽,進而升高顱內壓[17,18]。為此，胡亞玲等[19]研究了不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣病人顱內壓和呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率的影響，分別對3組重癥病人采取淺吸痰、改良深部吸痰和深部吸痰3種吸痰方式，結果顯示：改良深部吸痰在吸痰瞬間顱內壓升高,但平均顱內壓高閾值<20 mmHg,并在2 min內回復至基線水平,吸痰間隔較長，吸痰頻率較低,VAP發生率最低，是一種比較安全有效的選擇。

2.3 體溫干預 體溫增高可以增加腦組織代謝,增加血流及顱內壓,所以病人高熱時應及時采取措施降低體溫,但同時要避免寒戰。有研究表明,體溫每下降1 ℃,腦血流量均減少6.7%,腦氧代謝平均降低5.5%,從而增加腦對缺氧的耐受性[20]。對重型顱腦損傷病人的亞低溫治療可降低腦組織的代謝率,降低腦血流量,從而降低顱內壓。有研究者對顱腦損傷手術病人采用33 ℃～35 ℃亞低溫干預,以減輕手術對腦的病理損害程度、降低顱內壓,該方式既可避免臨床并發癥,又能最大限度地發揮亞低溫的腦保護作用,提高手術成功率[21]。也有研究對重癥顱腦損傷病人ICU監護期間進行亞低溫治療(肛溫在32 ℃～35 ℃)[22]。亞低溫治療期間病人處于低代謝、低氧耗狀態,抑制了病人急性期有害物質的生成釋放,減輕了血管源性和細胞源性腦水腫的發生,控制了顱內壓,降低重型顱腦損傷病人的顱內壓、改善預后。

2.4 其他基礎護理干預 除了上述的護理操作對重型顱腦損傷病人的顱內壓病人產生影響外,環境中諸多不利因素均需要護理干預加以控制。綜合文獻回顧,主要有以下幾方面[23-25]:①減少環境的刺激,保持室內適宜的溫度、濕度,根據環境溫度調整蓋被及衣服避免呼吸道感染;②少搬動病人,保持安靜,必要時使用鎮靜藥物;③治療過程中控制輸液速度,避免輸液過快而引起顱內壓驟增,導致腦疝發生;④營養及飲食控制，病人在病情允許的條件下多吃蔬菜和水果等富含纖維的食物;⑤保持大小便通暢，避免因便秘、尿潴留時病人用力或強烈不適導致血壓升高及顱內壓升高；⑥保持腦脊液等引流管通暢;⑦與病人交談及健康教育等。

國內外護理干預對顱內壓影響的研究中,除了對體位、吸痰和體溫干預的影響及有效性研究外,還有研究顯示,對于顱腦手術后的病人進行吸氧、通便、鼻飼、膀胱沖洗等護理操作時病人的顱內壓均顯著升高,而進行鼻飼、吸氧、鎮靜、膀胱沖洗、通便護理干預后病人顱內壓較干預前均顯著降低(均P<0.05)[24]。基礎護理操作對開顱術后病人顱內壓有一定影響,應在嚴密監測下進行。未見到有關口腔護理可對顱內壓產生不利影響的研究[24,25]。國外一項研究顯示,導管或頸托復位、個體化的鎮靜抗焦慮藥物治療和家屬在病房交談均可有效降低顱內壓[26]。有研究顯示,護士和家屬交談對顱內壓的影響的差異無統計學意義,提示可在臨床嘗試開展由護士或家屬主導的交談,進而減少顱內壓升高對疾病結局的影響[27]。

3 開展護理干預的重要性

顱內壓值結合格拉斯哥昏迷評分(GCS)可作為分析病情和判斷預后的指標,重型顱腦外傷的病殘率、病死率與顱內高壓能否控制有相關性[28]。顱內壓可作為減少大腦二次損傷的預測因素,開展有關護理干預如何影響顱內壓變化的研究是非常必要的。美國神經科學護士協會(American Association of Neuroscience Nurses,AANN)的成人重型顱腦損傷病人的護理管理指南中有關維持和降低顱內壓部分主要有以下幾方面[29]:①維持顱內壓在20 mmHg 以內以提高結局指標(1級推薦);②抬高床頭30°可維持或降低顱內壓(2級推薦);③維持正常的體溫可預防顱內壓升高(2級推薦);④腦脊液引流減低顱內壓(2級推薦);⑤不要采用過度換氣預防顱內壓升高(2級推薦);⑥撤掉或放松較緊的頸托可能降低顱內壓(3級推薦);⑦采用鎮靜預防顱內壓升高(2級推薦);⑧采用強化的胰島素治療可能降低顱內壓(3級推薦);⑨使用甘露醇可有效降低顱內壓(甘露醇的利尿作用可引起鈉和血清滲透壓的升高,在用藥過程中應定時觀察)(2級推薦)。有關其他護理干預對顱內壓的影響仍存在爭議或還未有相關研究。

4 小結

綜合國內外研究結果顯示,對于重型顱腦損傷病人的體位、吸痰及體溫等方面的護理干預有一定量的研究,為臨床工作的開展和實施提供了有效依據,而對于其他如鼻飼、吸氧、口腔護理、膀胱沖洗、通便等護理干預的實施時間、頻率及方式缺乏大量的有效研究,這些干預都可能導致顱內壓增高。如何減少各項研究對顱內壓的影響,是顱腦損傷護理研究的一項重要內容。同樣對于特定情境下特定的護理干預對顱內壓的影響及對未來健康結局的預測研究也應是研究關注的重點,研究的進一步開展將為護理監護與干預的實施提供真實可靠的現實依據。現階段國內有關顱內壓的護理及相關干預措施多是經驗得來的,缺少臨床實證研究的檢驗。在循證醫學快速發展的今天,需要在遵循證據的基礎上開展臨床實踐,因此對于顱內壓的監測和照護領域內需要護理研究者及臨床工作者的共同努力,開展循證的科學研究及臨床實踐,從而為病人提供最優質的護理服務。

[1] 吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].第7版.北京:人民軍醫出版社,2008:1.

[2] Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J,etal.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.VI.Indications for intracranial pressure monitoring[J].Journal of Neurotrauma,2006,24:S37-44.

[3] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].第3版.上海:第二軍醫大學出版社,2007:4.

[4] 古元明.持續顱內壓監測患者的護理[J].護理學雜志,2005,20(2):48-49.

[5] 徐曉雨,陳輝.護理干預對顱腦創傷患者顱內壓的影響[J].護士進修雜志,2013，28(8):711-712.

[6] Wong FW.Prevention of secondary brain injury[J].Critical Care Nurse,2000,20(5):18-27.

[7] 張華,肖立,高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內壓及腦灌注壓的影響[J].護理研究,2012,26(5B):1324-1325.

[8] 周薇.體位變化對腦室引流術患者顱內壓和平均動脈壓及腦灌注壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2011,26(8):36-37.

[9] 龔利平,劉永梅,劉紅.術中亞低溫及體位干預對顱腦損傷患者顱內壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2010，25(2):52-53.

[10] 張曉梅,姬仲,吳永明,等.體位對神經內科危重癥患者顱內壓腦灌注壓的影響[J].護理學報,2012,19(17):51-54.

[11] Fan JY.Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury:A systematic review[J].Journal of Neuroscience Nursing,2004,36(5):278-299.

[12] 顏波兒,宋櫻桃,胡萍芬,等.不同吸痰方式對肺不張患者呼吸循環參數的影響[J].中華護理雜志,2007,42(6):521-523.

[13] 皮紅英,張黎明,高巖,等.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響[J].中華護理雜志,2005,40(5):332-334.

[14] Ugras GA,Aksoy G.The effects of open and closed endotracheal suctioning on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure:A crossover,single-blind clinical trial[J].Journal of Neuroscience Nursing,2012,44(6):E1-E8.

[15] 朱麗芳.不同吸痰方式對重型顱腦損傷患者顱內壓的影響[J].當代護士:學術版,2009(4):1-2.

[16] 張帆,管玉梅,張慶.不同吸痰時間對重型顱腦損傷病人顱內壓的影響[J].護理研究,2004,18(12A):2106-2107.

[17] Bilotta F,Branca G,Lam A,etal.Endotracheal lidocaine in preventing endotracheal suctioning-induced changes in cerebral hemodynamics in patients with severe head trauma[J].Neurocritical care,2008,8(2):241-246.

[18] Gupta VK.Is benign cough headache caused by intraocular haemodynamic aberration?[J].Medical Hypotheses,2004,62(1):45-48.

[19] 胡亞玲,王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓力的影響[J].中華護理雜志,2012,47(1):37-40.

[20] 宋建偉,孫敏.亞低溫治療重型顱損傷的監護[J].職業與健康,2005,21(3):467-468.

[21] 夏永勤,嚴麗麗,劉紹明,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的效果觀察[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(12):725-727.

[22] 鄧婉娣.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床護理[J].護理研究,2009,23(9C):2479-2480.

[23] 劉瓊.ICU 護理工作對顱腦損傷患者顱內壓的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(22):49-50.

[24] 李曉清,陳兵,陳立一,等.基礎護理操作對開顱術后患者顱內壓的影響[J].護理學雜志:外科版,2006,21(10):51-52.

[25] Prendergast V,Hallberg IR,Jahnke H,etal.Oral health,ventilator-associated pneumonia,and intracranial pressure in intubated patients in a neuroscience intensive care unit[J].American Journal of Critical Care,2009,18(4):368-376.

[26] Olson DWM,McNett MM,Lewis LS,etal.Effects of nursing interventions on intracranial pressure[J].American Journal of Critical Care,2013,22(5):431-438.

[27] Treloar DM,Nalli BJ,Guin P,etal.The effect of familiar and unfamiliar voice treatments on intracranial pressure in head-injured patients[J].Journal of Neuroscience Nursing,1991,23(5):295-299.

[28] 謝萬福,湯建明,王茂德,等.重型顱腦損傷顱內壓監護的臨床意義[J].中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(4):349-351.

[29] Center VBI.Nursing management of adults with severe traumatic brain injury[EB/OL].[2014-04-15].http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13576.

(本文編輯孫玉梅)

Research progress on influence of nursing intervention on intracranial pressure of brain injury patients

Yuan Li,Jiang Hong

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

袁麗,主管護師,碩士研究生在讀,單位:200040,復旦大學附屬華山醫院；蔣紅單位:200040,復旦大學附屬華山醫院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.003

1009-6493(2015)04A-1160-03

2014-09-09;

2015-03-10)