我國“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性照護服務(wù)制約因素的研究進展

曾 莉，朱曉萍，陳亞梅，吳 茜，孫 曉，施 雁

慢性病目前已經(jīng)成為威脅人類健康的重大問題之一，是引起病人死亡的首要原因［1］。大病住醫(yī)院，小病進社區(qū)，慢性病、疾病恢復(fù)期治療護理回歸家庭的連續(xù)性護理照顧模式是解決病人看病貴、看病難的一項重要措施，也是醫(yī)療體制改革的一個發(fā)展方向。對于慢性病病人來說，實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性照護是降低慢性病發(fā)病率、提高其生活質(zhì)量的有效手段［2，3］，慢性病病人也迫切需要連續(xù)性照護服務(wù)的開展［4，5］。近年來，隨著黨和政府對民生問題的重視［6，7］，不斷積極推進醫(yī)療資源的整合，未來在我國實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理已成必然。但是我國的慢性病管理現(xiàn)狀不容樂觀，慢性病延續(xù)性照護的實踐停留在嘗試階段，呈點狀分布［8］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性病延續(xù)性照護的開展受到眾多因素的制約［9］。鑒于此，本研究對慢性病延續(xù)性照護開展的制約因素進行綜述，以期為政策制定者和服務(wù)提供者提供參考。

1 政策因素

1.1 政府對慢性病連續(xù)性照護服務(wù)關(guān)注較晚 國外對連續(xù)性照護服務(wù)關(guān)注較早，也建立了配套的補償機制、工作制度等。發(fā)達(dá)國家正是由于政府的積極引導(dǎo)和大力投入才從根本上促進了延續(xù)性服務(wù)的蓬勃發(fā)展。延續(xù)性照護的理念產(chǎn)生于1947年［10］。為了保證醫(yī)療質(zhì)量，美國醫(yī)院組織聯(lián)合委員會1983年明確規(guī)定醫(yī)院要對所有住院病人提供出院計劃，其背景是醫(yī)療保障政策的變化導(dǎo)致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時尚未痊愈。我國政府對連續(xù)性照護服務(wù)的關(guān)注較晚，近年來，也加大了對慢性病連續(xù)性護理的關(guān)注，衛(wèi)生部下發(fā)一系列政策文件，如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》［11］，鼓勵社會力量參與完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確指出，護理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐漸向家庭和社區(qū)延伸，在老年護理、慢性病護理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用［6］；《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》［7］中也提出：要將護理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率。但我國還沒有建立起配套的保障措施。

1.2 我國對慢性病連續(xù)性照護服務(wù)補償機制不明確衛(wèi)生服務(wù)的良性化、規(guī)模化發(fā)展需要有力的政策支持和保障，慢性病病人的連續(xù)性照護是一項聯(lián)合多機構(gòu)合作的大工程，需要強大的補償機制才能得以運轉(zhuǎn)。如英國的延續(xù)照顧由衛(wèi)生主管部門組織實施，美國由非盈利的專業(yè)醫(yī)療管理組織對其做出規(guī)定與指導(dǎo)，而我國慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的補償機制不完善，醫(yī)療保障范圍并沒有涵蓋社區(qū)護理的一些項目，如家庭病床作為社區(qū)開展延續(xù)性護理服務(wù)的形式之一受到低收入家庭的青睞［9］，但家庭病床服務(wù)項目受到醫(yī)保政策的制約，從而限制了居民的使用。由于缺乏完善的付費方式及補償機制，勢必會影響延續(xù)性照護的良性運轉(zhuǎn)和長遠(yuǎn)發(fā)展。

2 服務(wù)提供方因素

盡管“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理意義重大，但是目前我國尚無成熟的慢性病連續(xù)性照護模式可供借鑒，慢性病專業(yè)服務(wù)的提供還不成系統(tǒng)。就上海市而言，盡管上海市疾病控制中心建立了覆蓋各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分慢性病隨訪系統(tǒng)，但隨訪病種僅限于腫瘤，而對常見慢性病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等沒有一個整體的掌控。我國目前在延續(xù)性護理管理方面也做出了積極的嘗試，如針對某一具體疾病的延續(xù)性護理，如心血管疾病［12］、糖尿病［13，14］、癌癥［15］、腦卒中［16］，但推廣較難。綜合而言，有以下幾方面的原因。

2.1 醫(yī)院、社區(qū)、家庭對延續(xù)性護理服務(wù)認(rèn)識不足由于延續(xù)性護理在我國開展時間較晚，研究的廣度和深度有限，加之各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不同，使得部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對連續(xù)性護理還缺乏足夠的認(rèn)識，對其開展的重要性和目的重視程度不夠［17］。對醫(yī)院而言，三級醫(yī)院有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但是人力資源短缺，延續(xù)性服務(wù)意識欠缺，其護理的重點在于住院病人，只為在院病人提供服務(wù)，沒有意識到慢性病病人出院后對醫(yī)療護理的需求［18］。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，其承擔(dān)著慢性病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項工作，但人力不足，具備專業(yè)知識的人員缺乏，且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尚沒有把重點轉(zhuǎn)到人群健康上來，仍然關(guān)注醫(yī)療而不是預(yù)防保健及健康教育方面，并受利益驅(qū)使熱衷于提供有利潤的醫(yī)療服務(wù)。對慢性病病人而言，一方面對慢性病延續(xù)性服務(wù)的服務(wù)方式、服務(wù)路徑了解不多；另一方面，中國人重視疾病的治療而不是維持健康的傳統(tǒng)觀念，這在一定程度上影響了慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展［19］。

2.2 社區(qū)人力配備不足

2.2.1 缺乏多學(xué)科合作團隊 慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展需要一個多學(xué)科小組組成的、為所有病人達(dá)到個體化治療目的而提供專業(yè)治療方案和健康保健的多學(xué)科綜合治療團隊。出院計劃是多學(xué)科綜合團隊提供服務(wù)的過程，團隊一般包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、專科護士、康復(fù)治療師、社會工作者、社區(qū)護士、病人及家屬［20］。而我國傳統(tǒng)的延續(xù)性護理服務(wù)模式缺乏團隊協(xié)作，病人和家屬往往會聽到來自不同專家給予的不同治療和照護決策，因此降低了延續(xù)性護理的效果［21］。而通過多學(xué)科討論和協(xié)作來共同制定延續(xù)性護理的計劃和目標(biāo)可有效避免這一情況的發(fā)生［22］。

2.2.2 社區(qū)護理人力資源缺乏 社區(qū)護理人員的數(shù)量及質(zhì)量都制約了社區(qū)開展出院老年人延續(xù)性護理服務(wù)。首先，我國社區(qū)護理人力資源配備不足。研究顯示，國內(nèi)社區(qū)護士與居民之比為1∶22 956，而世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)為1∶2 600［23］，社區(qū)護士的缺乏與慢性病人口的急速增長比例嚴(yán)重失調(diào)，從而限制了慢性病延續(xù)性護理服務(wù)的開展。其次，護士尚未充分承擔(dān)健康維護的責(zé)任，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士仍然承擔(dān)著繁重的治療操作。再次，缺乏社區(qū)慢性病延續(xù)性護理的專門人才，現(xiàn)有的社區(qū)護士大多數(shù)來自于臨床護理崗位，缺乏慢性病延續(xù)性護理的專業(yè)知識。

2.3 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理服務(wù)核心路徑不明晰 目前在三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、家庭三者之間缺乏清晰的服務(wù)路徑［24，25］。衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性，雖然政府提出“三位一體”的社區(qū)慢性病綜合防治工作模式，但是對于慢性病病人出院后的護理服務(wù)往往脫節(jié)、斷層，醫(yī)院與社區(qū)對慢性病病人隨訪及管理“各起爐灶”。醫(yī)院對病人進行延續(xù)性護理，如電話隨訪、個案管理等；社區(qū)實施“慢性病自我管理小組”管理模式，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯重復(fù)，如重復(fù)的信息采集、交錯的健康檔案管理程序、交疊的健康宣教內(nèi)容，造成了衛(wèi)生資源的浪費。慢性病連續(xù)性護理服務(wù)路徑的混亂勢必會造成管理、病人信息、護理服務(wù)的脫節(jié)，這就造成“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病照護鏈阻滯，導(dǎo)致病人在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中的健康管理呈“孤島”狀態(tài)，護理的動態(tài)性、連續(xù)性缺如。

2.4 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理模式尚未成熟 目前我國尚無成熟的、本土化的慢性病連續(xù)性護理模式可供借鑒。雖然國家針對慢性病的延續(xù)性護理管理做出了積極的嘗試，但呈點狀分布，如某單位開展的針對某一具體疾病的延續(xù)性護理［26，27］，尚無成熟的工作模式。我國對社區(qū)慢性病病人的干預(yù)模式通常有綜合干預(yù)、家庭干預(yù)、自我管理模式。這三者雖有一定成效，但都存在不足。綜合干預(yù)目前還沒有統(tǒng)一規(guī)范的模式，不同地區(qū)、不同研究都按照各自的規(guī)范進行；家庭干預(yù)比較耗費人力；自我管理模式病人的參與率不高。

2.5 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理服務(wù)關(guān)鍵角色缺如 國外經(jīng)驗表明，實現(xiàn)慢性病“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理需要多部門、多環(huán)節(jié)、多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作，這就需要一個能夠在各個環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色。國外延續(xù)性照護多由護士主導(dǎo)，發(fā)揮護士在協(xié)調(diào)、溝通、咨詢、照護等多方面的作用［28］，護士應(yīng)有一定的能力及資格，具有豐富的專科理論知識及臨床經(jīng)驗，有良好溝通技巧并熟悉病人情況。國外參與出院計劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級實踐護士。研究表明，護士主導(dǎo)出院計劃改善了護理質(zhì)量，可滿足病人的需求，提高病人的滿意度［29］。慢性病的特征和防治需求決定了護士角色的不可替代性。而在我國，護士在慢性病管理中扮演的角色仍然不明確，從事連續(xù)性護理的護士多是兼職，在實際工作開展中會遇到各種各樣的問題。鑒于此，為慢性病管理設(shè)置一個關(guān)鍵角色和關(guān)鍵崗位是解決慢性病管理連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 服務(wù)接受者因素——慢性病病人的認(rèn)知不佳

首先“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三者聯(lián)動的慢性病護理模式是一個新生事物，慢性病病人對延續(xù)性照護服務(wù)的了解程度不佳。陳海花等［30］的研究表明了這一觀點。其次，老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任［31］，有待于社區(qū)老年人逐漸接受，許多病人尚未改變就醫(yī)觀念，習(xí)慣到醫(yī)院就醫(yī)，對社區(qū)服務(wù)存有偏見。這些在一定程度上影響了社區(qū)延續(xù)性護理的開展。吳曉冰等［32］調(diào)查103例COPD住院病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利用情況及滿意度，結(jié)果顯示60.6%的病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲取藥物。對慢性病病人和照顧者而言，他們需要高質(zhì)量的護理服務(wù)，慢性病病人就醫(yī)及健康信息沒有追蹤路徑，慢性病發(fā)生發(fā)展研究資料沒有整合。

4 研究的局限性

慢性病延續(xù)性護理模式在中國香港和臺灣開展較早，香港［33，34］、臺灣［35］都做出了積極的嘗試，有了成熟的經(jīng)驗。內(nèi)地對慢性病病人連續(xù)性護理的研究還比較局限［25］。在2008年以前，內(nèi)地有關(guān)研究多是一些應(yīng)用體會，自2009年起才開始出現(xiàn)小規(guī)模的隨機對照的試驗設(shè)計，且在實施過程中，參與者的能力有很大差異。一方面，大多數(shù)研究沒有提到組建多學(xué)科團隊進行延續(xù)性護理，因此無法保證所提供的護理服務(wù)質(zhì)量；另一方面，一些研究沒有嚴(yán)格挑選效果評價指標(biāo)，或者在設(shè)計上存在不足，不能為推行延續(xù)性護理服務(wù)提供很好的循證依據(jù)，也無法讓資源管理者理解進而支持延續(xù)性護理服務(wù)的推廣。

在新醫(yī)改方針不斷推行和相關(guān)衛(wèi)生政策的指導(dǎo)下，慢性病管理成為關(guān)注的焦點，部分學(xué)者已對COPD［36］、糖尿病［37］、冠心病［26］、腦卒中［38］等慢性病病人開展出院后延續(xù)性護理的研究，但目前均處于起步和摸索階段。迄今為止，國內(nèi)尚未見對“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護理規(guī)范的研究。可見，我國慢性病病人連續(xù)性服務(wù)還有很多工作值得探討，而目前較重要的任務(wù)就是構(gòu)建系統(tǒng)的、可行的、適宜我國開展的慢性病連續(xù)性護理規(guī)范體系，以規(guī)范慢性病病人的服務(wù)，為全國各地連續(xù)性護理模式的開展提供指導(dǎo)和有力借鑒，以期達(dá)到控制慢性病發(fā)病率，提升慢性病病人的生存質(zhì)量，同時提升醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。

5 小結(jié)

隨著慢性病發(fā)病率逐年增高，國家對慢性病問題的日趨重視，醫(yī)療衛(wèi)生改革的持續(xù)進行，在我國實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性護理已經(jīng)成為必然，需要政府進一步給予政策支持和資金傾斜。鑒于此，慢性病連續(xù)性護理設(shè)計部門多、環(huán)節(jié)多、角色復(fù)雜的現(xiàn)狀，構(gòu)建科學(xué)可行的“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護理模式，確立其補償和支付機制，設(shè)立慢性病管理的核心角色和崗位職責(zé)，確立醫(yī)院－社區(qū)－家庭之間的服務(wù)路徑與對接方式，完善“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性照護的機制等問題已經(jīng)成為迫切要解決的關(guān)鍵問題。

［1］ 張璐，孔靈芝.預(yù)防慢性病：一項至關(guān)重要的投資——世界衛(wèi)生組織報告［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2006，14（1）：1－4.

［2］ 章莉，盛國安，王玉梅，等.院外連續(xù)性護理計劃對慢性心力衰竭患者的作用［J］.心腦血管病防治，2013，13（1）：74－75.

［3］ 鄭淑梅，楊秀蘭，呂燁輝，等.延續(xù)性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（4）：297－300.

［4］ 尹桂榮，魏貞，王青芬，等.住院患者回歸家庭連續(xù)性護理需求的調(diào)查［J］.護理學(xué)雜志：外科版，2009，24（22）：82－83.

［5］ 孫曉，田梅梅，施雁.社區(qū)護士社區(qū)護理相關(guān)技能實踐現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（33）：3974－3979.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：286－288.

［7］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案［J］.中國護理管理，2012，12（5）：5－6.

［8］ 吳茜，毛雅芬，施雁.對構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)－家庭慢性病延續(xù)性護理模式的思考［J］.中國護理管理，2013，13（8）：96－98.

［9］ 李萍，付偉.社區(qū)實施出院老年人延續(xù)性護理的SWOT分析［J］.護理學(xué)雜志，2010，25（5）：81－83.

［10］ 董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續(xù)性護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（9）：20－23.

［11］ 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（5）：349－350.

［12］ 劉云，陳京立，郭愛敏，等.連續(xù)性護理干預(yù)對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者健康相關(guān)行為的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（34）：4097－4101.

［13］ 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動健康照護模式在延續(xù)護理中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2012，12（9）：8－11.

［14］ 王西英，施雁，孫曉.糖尿病患者血糖自我監(jiān)測與醫(yī)護照顧期望的調(diào)查［J］.上海護理，2013，13（5）：5－8.

［15］ 張?zhí)m鳳，葉赟，劉敏杰.延續(xù)性護理在癌癥出院患者中的實踐研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（11）：91－94.

［16］ 馬再華.連續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（16）：161－163.

［17］ 潘傳德.新時期我國社區(qū)護理發(fā)展的SWOT分析［J］.護理研究，2006，20（11A）：2821－2822.

［18］ 張嵐，陳海花，張麗，等.護士對開展心血管疾病連續(xù)護理的認(rèn)識［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：65－67.

［19］ Scott JR，Gibran NS，Engrav LH，etal.Incidence and characteristics of hospitalized patients with pressure ulcers：State of Washington，1987to 2000［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（2）：630－634.

［20］ 湯維娟，孫菲，徐巍，等.出院計劃服務(wù)中護士的職責(zé)［J］.解放軍護理雜志，2010，27（8）：602－604.

［21］ Efstathiou N，Clifford C.The critical care nurse’s role in end－of－life care：Issues and challenges［J］.Nurs Crit Care，2011，16（3）：116－123.

［22］ Gagliardi AR，Dobrow MJ，Wright FC.How can we improve cancer care？A review of interprofessional collaboration models and their use in clinical management［J］.Surg Oncol，2011，20（3）：146－154.

［23］ 戴藝，劉素珍.中國老年人社區(qū)護理需求的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（8）：1018－1019.

［24］ 湯維娟，徐燕.上海市開展癌癥連續(xù)性照護服務(wù)的制約因素研究［J］.護理學(xué)雜志，2012，27（23）：12－14.

［25］ 湯維娟，孫菲，李娟，等.上海市癌癥患者連續(xù)性照護現(xiàn)況調(diào)查［J］.護理學(xué)雜志，2011，26（13）：78－80.

［26］ 楊寶娣.延續(xù)性護理對腦梗死病人日常生活能力的影響［J］.護理研究，2014，28（7C）：2618－2619.

［27］ 夏振蘭.基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式和結(jié)局評價的研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012：1.

［28］ Naylor MD.Advancing high value transitional care：The central role of nursing and its leadership［J］.Nurs Adm Q，2012，36（2）：115－126.

［29］ Watts RJ，Pierson J，Gardner H.How do critical care nurses define the discharge planning process？［J］.Intensive Crit Care Nurs，2005，21（1）：39－46.

［30］ 陳海花，張嵐，張冬梅，等.心血管疾病患者康復(fù)期連續(xù)性護理認(rèn)知狀況的調(diào)查［J］.解放軍護理雜志，2011，28（5）：17－20.

［31］ Zeng L，Zhu X，Meng X，etal.Responsibility and burden from the perspective of seniors’family caregivers：A qualitative study in Shanghai，China［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（7）：1818－1828.

［32］ 吳曉冰，李平東.住院COPD患者對延續(xù)性護理需求分析及運行模式探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（11）：94－95.

［33］ 王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護理的循證實踐［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：431－434.

［34］ 黃金月，王少玲，周家儀.奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護理和延續(xù)護理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：320－323.

［35］ 席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示［J］.中華護理雜志，2007，42（4）：341－342.

［36］ 廖蕾，李銳.連續(xù)性護理干預(yù)對重度COPD穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1114－1116.

［37］ 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動健康照護模式在延續(xù)護理中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2012，17（9）：8－11.

［38］ 劉谷秀.連續(xù)性護理干預(yù)在腦卒中患者生活質(zhì)量中的效果評價［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013（16）：137－139.