腦卒中病人出院計劃應用及啟示

時玉婷，蔣 紅，劉華華，戈 娜，黃勝燕，施 煜，劉昕韞，趙珺雪

世界衛生組織（WHO）在2010年世界卒中日提出：one in six［1］，指全世界范圍中每6個人就有1個人一生中發生過腦卒中，平均每6秒就有1人死于腦卒中。據統計，中國每年新發腦卒中病人約200萬人，其中70%～80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活，嚴重影響了病人日常生活活動能力和生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔［2］。國家每年花費在腦血管病病人身上的支出超過100億元［3］。為了協助病人從醫院安全轉移至家庭，提升病人的自我管理能力，降低再次返院率，提出了一種全新的模式，即出院計劃模式。

1 出院計劃介紹

1.1 出院計劃含義 出院計劃是保證病人從一個健康機構順利轉到另一個機構或家庭的一系列活動，包括醫生、護士、康復師、營養師、社會工作者和其他專業人員在內的多學科合作過程，其目的是改善連續性照護服務［4］。連續護理是隨著社會發展和醫療模式轉變而出現的一種新的護理服務模式，它將住院護理延伸到病人出院后的治療與康復過程中，幫助病人完善自我管理，其最終目的是確保病人獲得具有連續性的健康照護。

1.2 實施腦卒中出院計劃的意義 目前，我國社區醫療體系不完善，多數腦卒中病人病情穩定后選擇在家休養，家庭成員擔當主要照顧者角色，很多病人出院后未能得到及時、有效的出院后護理，導致再次復發。腦卒中出院計劃是將病人信息、治療關系、護理服務聯系起來［5］。關注病人生活背景、生活價值，根據病人對醫療需求變化為病人提供連續不間斷的服務。出院計劃被認為是現行的以病人為中心的整體護理模式的一種拓展及延續，更是專業護理的核心價值體現［6］。

2 國外腦卒中病人出院計劃現狀及進展

2.1 明確的管理模式 美國醫院協會（AHA）在其出版的有關出院計劃的指南［7］中列出了出院計劃的基本內容，包括：及早確定需要出院后繼續接受護理的病人，病人及其家人的健康教育、相關健康評估和健康咨詢，制訂出院計劃，進行相關部門和人員的協調，實施有關計劃并進行出院后的隨訪。同時美國保健機構鑒定聯合會（JCAHO）、美國醫院協會和美國護士協會（ANA）對出院計劃都提出了明確要求［8］：必須及早明確病人出院需求，評估和安排病人出院后可能需要的相關資源，確保病人在出院后獲得連續性照顧。在美國，出院計劃已成為醫院評定標準之一［9］。目前，美國等國家的出院計劃主要模式是Zarle［10］根據護理程序發展的出院計劃框架，該框架中的人員團隊由醫院內、外的基本團隊、資源團隊和社區團隊組成綜合團隊。從院內至院外與各團隊保持協調與合作，與病人關系是長期的。

2.2 出院計劃的干預內容 雖然國外的出院計劃體系發展非常完善，但并不是所有的病人都需要開展出院計劃服務。病人入院時，應先參照標準及時評估病人，選擇合適的、可以實施計劃的對象。腦卒中病人因為后遺癥較多且復雜，已被明確納入出院計劃范圍中［11］。King［12］提出，出院計劃是一種既定步驟的過程，基本上可以分為4個階段。①評估期：對病人及家屬各種問題及需求進行評估；②計劃期：依據評估結果列出適合個案的出院計劃內容；③執行期：根據需求提供個性服務，包括指導病人、家屬及照顧者護理的知識及技巧，若需要則提供適當后續照顧社區資源的轉介；④后續追蹤及效果評價。

2.3 良好的干預效果 腦卒中出院計劃在國外已經擁有30多年的發展歷史，其成效得到了充分的驗證。出院計劃的護理干預通過追蹤和管理病人從住院到回歸家庭全過程，提高病人及照顧者的自我護理能力，幫助病人應對轉移期的護理問題［13］。有研究證實：出院計劃有效改善了病人出院后的自我管理能力、生活質量和康復效果，可縮短住院日，提高床位周轉率，降低再入院率，節省醫療成本，同時滿足病人對連續性護理的需求［14］。

3 國內腦卒中病人出院計劃現狀

3.1 對實施腦卒中出院計劃缺乏認識 出院計劃在我國尚未納入醫療、護理常規，目前與出院計劃相類似的內容是出院指導。兩者有著本質區別，出院計劃是以專業團隊、病人、家屬共同解決出院后延續性照顧問題，其目標是改善病人的預后，減輕病人對家庭和社會的經濟負擔。而出院指導僅限于一定的健康教育指導，無法涵蓋病人及家屬出院后將面臨的一系列問題：疾病護理需求、健康促進需求、社區資源需求、帶出導管護理需求、并發癥預防等護理需求。在出院指導體系下，出院前護士缺乏對病人的全面評估和制定出院康復護理計劃，醫護人員不與病人和家屬討論出院后可能面臨的問題，照顧者知識缺乏，病人對疾病知識的知曉程度偏低［15］，對出院指導依從性低［16］，出院后滿意度偏低［17］等問題。因此，通過護理關注制定有效的出院計劃，改善腦卒中病人預后，是目前臨床護理需要迫切解決的問題。

3.2 腦卒中出院計劃經驗缺乏 出院計劃在中國香港、臺灣地區最早應用。席淑華等［18］介紹我國臺灣地區出院計劃的具體內容和實施方式，從病人入院時就有計劃地向病人提供適當的健康照顧，并整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧。中國香港有研究表明：出院計劃顯著減少了病人對住院服務的利用［19］。內地腦卒中出院計劃模式尚處于起步階段，具體實施還在探索中。常新玲［20］針對腦卒中病人應用出院計劃方法進行探討。張振香等［21］對腦卒中病人出院后連續護理需求進行分析。劉玉玲等［22］針對腦卒中病人的促醒技術制定出院計劃，沒有進行近期及遠期預后的評價。這些都是對出院計劃的一定嘗試，起到了很好的推動作用，但對出院計劃改善腦卒中病人預后的護理研究不多。

4 對于出院計劃實施的思考與啟示

4.1 需完善腦卒中出院計劃團隊 完整的出院計劃服務是院內外多機構、多團隊的合作過程，完善出院計劃服務需要進行很好的協調和管理。英國由衛生主管部門制定了相關的法案，建立專門的協調機構或確定專職協調員進行整個工作的協調。而我國的出院計劃服務還處于護士單獨工作的層面［23，24］。對此我們可以借鑒國外的模式建立專業團隊，實行有效溝通合作，確保出院計劃的順利實施。

4.2 需制定腦卒中出院計劃輔助工具 團隊人員能力存在差異，無統一臨床路徑標準來測量出院計劃的實施效果，導致住院天數增加、非計劃就診、再入院以及出院后不良事件的發生［25］。英國、美國在實踐中發展出針對不同目標人群的篩選工具以及具有專科特點的評估工具和出院計劃指南，如美國呼吸護理協會（AARC）在1995年就制定了呼吸疾病病人的出院計劃臨床操作指南［26］。我國腦卒中病人的出院計劃團隊也可以借鑒這些成熟的工具結合實際制訂適合的系統化臨床路徑、指南，使團隊人員可以在最短時間內掌握出院計劃，確保計劃準確無誤地實行。

4.3 需建立腦卒中電子化個案管理檔案 紙質記錄數據有限，不能及時、全面地反映病人健康信息，無法滿足不斷增加的病人群體。如何讓管理效率提高，是臨床工作面臨的嚴峻挑戰。李前文［27］為腫瘤病人建立持續電子健康檔案，對基本資料、危險因素、康復需求等資料進行電子化存儲和自動分類，便于管理。我們也可建立腦卒中病人信息數據庫，有利于實現信息連續，有助于無縫化管理，同時可提高團隊效率。

4.4 需重視腦卒中出院計劃的實施者培養 出院計劃服務雖是一個多學科團隊合作的過程，但護士的決策尤為重要。在國外出院計劃中，轉診協調員等由高級實踐護士承擔，其學歷一般為研究生。因此，我國應更重視培養實施出院計劃的護理人員。一方面，護理人員應充分認知到自身在出院計劃中的作用，轉變觀念，不斷提高自身素質，能夠在評估獲得的資料基礎上綜合考慮病人的經濟、醫療保障及后續資源的可及性來制定個性化的出院計劃；另一方面，提升對專科護士的認定，例如已成型的專科護士門診［24］說明國內的專科護士正在快速成長，是實施出院計劃的有效力量。但目前腦卒中專科護士發展正在起步階段，對其職責和角色界定尚不明確，未能發揮應有作用。

4.5 需充分利用社區衛生服務建設 社區衛生服務建設關系到出院計劃的發展。美國、英國的社區服務呈多元化發展，滿足了不同人群的不同需求。由于我國的社區衛生服務發展還不充分，雙向轉診措施落實不到位［28］，對于病人出院后需要的居家護理、家庭醫療、社區康復尚難滿足。因此，應繼續加大社區衛生服務建設，鼓勵雙向轉診，三級醫院與社區衛生服務中心在腦卒中一體化管理過程中形成合理分工，密切合作，以病人為中心，合理使用醫療衛生資源合作模式。根據病人的健康需求提供具有針對性的服務，為出院計劃的落實提供充足的社區資源。

5 小結

出院計劃是有效的、連續護理的基礎保證。對腦卒中病人實施的出院計劃模式只進行了初步嘗試，還有廣闊的完善空間。有效的出院計劃能為腦卒中病人從入院起制定并實施出院計劃，使出院病人能夠得到必要的連續護理保障，實施整體個性化疾病教育與指導，減少病人住院天數、再住院率，減少病人、政府和醫療保險公司相關醫療費用的支出，增加病人滿意度。

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