639個體外受精－胚胎移植周期隨訪結果分析

石 嵩，付志紅，陳秀敏，張曉霞，張婉菁

體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET）及其衍生技術目前已經成為治療不孕癥的有效方法［1］，母體和出生后代的安全備受關注，為了不斷總結和完善IVF技術，保障試管嬰兒的健康，加強對輔助生殖技術妊娠結局的隨訪和評估已成為一項緊要、迫切的任務。現將我院生殖科2011年—2013年639個IVF－ET周期，381例妊娠隨訪結果分析如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2011年10月—2013年3月在我院就診并接受體外受精－胚胎移植獲得臨床妊娠婦女的臨床資料，包括516例病人639個周期治療。納入標準：在我院行IVF助孕治療，獲得臨床妊娠婦女。排除標準：患有家族遺傳病或既往有畸形胎兒孕產史、復發性流產史、早產史的婦女。

1．2 方法 對所有IVF－ET周期進行電話隨訪。胚胎移植后14d，驗尿或者血絨毛膜促性腺激素（HCG）（＋），術后30dB超檢查見孕囊和卵黃囊，確認臨床妊娠和孕囊數；孕7周、8周、9周分別于我院B超檢查，孕12周、24周、分娩期進行電話隨訪。隨訪內容為妊娠結局，包括自然流產、異位妊娠、胎兒畸形等情況，以及是否足月分娩，分娩方式，胎兒性別、體重、身長。

2 隨訪護理

2．1 建立完善的隨訪制度

2．1．1 設立專職病案管理崗位及專線隨訪電話 專職病案管理崗位護士必須具備高度的責任心、高尚的職業道德和良好的溝通能力，具有豐富的臨床經驗、扎實的生殖?？浦R。設立24h隨訪專線電話，隨時為病人提供醫療咨詢。

2．1．2 設計合理的IVF隨訪流程 ①術前與病人簽署隨訪協議，告知病人提供真實有效個人信息及相關醫療資料的必要性，強調術后隨訪的重要性以及失訪的危險性和后果。全體醫務人員承諾：遵守《人類輔助生殖技術倫理規范》，為病人嚴守秘密。②及時填寫隨訪登記本：病人進入IVF周期當日，分配病案號及序號，詳細準確記錄病人信息及聯系方式。為降低日后失訪率，應盡量留取多渠道的聯系方式，如工作單位、當地計劃生育辦公室、居民委員會等。③各部門協作，明確術后1周IVF臨床、實驗室記錄及時歸檔，確保隨訪內容及時登記，并輸入電子檔案便于永久保存。

2．1．3 定期統計 按衛生部《人類輔助生殖技術統計報表》要求，每月統計IVF－ET術后受孕情況及分娩隨訪情況，并在中心每月的總結會上匯報。保證數據準確，為臨床診療及質量控制提供可靠依據。

2．2 隨訪內容 ①早期隨訪（IVF－ET術后14d隨訪）：檢查病人血清HCG，確定有無生化妊娠（HCG陽性反應），有無妊娠并發癥。HCG陰性反應的病人，做好病人和家屬的安撫工作，幫助病人分析原因，總結教訓，擇期再診。②確定臨床妊娠隨訪：IVF－ET術后30 d在我院行B超檢查，確定是否宮內妊娠及孕囊個數、胚胎發育情況，并將B超報告單留底；若為3胎或以上多胎妊娠，行多胎妊娠減胎術；囑咐病人妊娠早期禁性生活及劇烈運動，注意飲食、休息；指導早孕反應的相關應對知識；告知如出現突然腹痛和陰道流血應及時就診。③孕中期隨訪：病人孕18周～24周來我院或當地行B超檢查，以排除胎兒畸形。④晚期妊娠隨訪：于妊娠32周左右隨訪病人并告知臨產征兆、產前注意事項，同時適當活動，放松心情，利于順利渡過妊娠期和分娩期。⑤分娩隨訪：詳細記錄分娩孕周、醫院、方式、日期以及新生兒性別、體重、身長、有無畸形、畸形類型及產婦情況。

3 隨訪結果

516例病人，接受639個IVF－ET周期治療，隨訪率100%。其 中381例 妊 娠，IVF－ET 妊 娠 率 為5 9．6 2%；早期流產4 3例，中期流產2例，流產率11．81%；異位妊娠8例，異位妊娠率2．10%，其中宮內外同時妊娠1例；分娩328例，早產83例，早產率為2 5．3 0% ，其 中 雙 胎 早 產 率4 5．6 3%，單 胎 早 產 率7．50%；雙胎及以上149例，多胎率為39．11%，平均出生體重為2．89kg單胎妊娠平均出生體重3．09kg雙胎妊娠平均出生體重2．52kg，活產率為96．49%，平均出生身長為49．81cm，出生嬰兒男女比1．075∶1。分娩方式中剖宮產242例，剖宮產率73．78%。381例妊娠中，3例孕中期因B超發現胎兒畸形引產，1例為18三體綜合征，1例為21三體綜合征，1例為嚴重腦積水。149例多胎妊娠中，7例發生妊娠高血壓病，1例發生產后大出血。

4 討論

4．1 建立有效的IVF隨訪制度，是確保隨訪率的關鍵 IVF－ET有一定的流產率、宮外孕等不良妊娠發生率，特別是宮內外同時妊娠率較自然妊娠顯著增加［2］，其宮外孕不易早期發現，導致嚴重后果。IVF周期移植多個胚胎導致的高多胎妊娠率及其相關的母體妊娠期并發癥發生率、早產率等增加是輔助生殖技術面臨的挑戰之一。另外，由于IVF－ET術后較高的雌孕激素狀態，早孕期間容易發生陰道出血，病人較為恐慌，因此對IVF－ET病人的術后隨訪是輔助生殖技術工作的重要組成部分。2003年衛生部輔助生殖技術規范明確規定IVF術后隨訪率應在95%以上。在臨床工作中，由于該技術涉及的病人人數多、地域廣、時間長，隨訪難度較大。少數病人對輔助生殖技術認識不足，害怕招來歧視，通過更換電話號碼、家庭住址等方法有意隱瞞病史而進行自我保護，這些因素均加大了隨訪難度。本中心全體醫務人員與病人建立良好的醫患關系，承諾將為其保守秘密，告知病人術后隨訪的重要性、必要性以及失訪的危險性和后果，促進了隨訪的順利進行。建立有效的隨訪制度、設立專職病案管理護士、全科人員協作是保證隨訪率的關鍵。通過建立有效制度，我院隨訪率達到100%。

4．2 IVF－ET不增加自然流產率、宮外孕發生率 自然受孕的人群，早期自然流產率為10%～18%［3］，本中心對639個周期，381例妊娠病人的隨訪發現，IVFET自然流產率為11．81%，與自然妊娠相似。目前，多數學者認為輔助生殖技術本身不增加流產率和胎兒畸形率［4］，相對高的流產率和畸形率與女方年齡、不孕年限、不孕原因密切相關。染色體異常是引起早期流產的最主要原因之一，女方年齡是其主要影響因素，對早期流產胚胎進行染色體檢查，發現染色體異常占流產胎兒的50%以上。促排卵不增加胚胎的非整倍體率，子宮異常及感染、內分泌因素、生活方式和環境因素與早期流產相關。本研究639個IVF－ET周期，共381例妊娠，其中3例在孕中期發現胎兒畸形，其中1例胎兒為18三體綜合征，1例胎兒為21三體綜合征，1例胎兒為嚴重腦積水，分別于孕24周、24 周、26周引產，母親年齡分別為38歲、41歲、42歲。本中心通過術后密切隨訪，有效保障了母嬰健康，防止新生兒出生缺陷。

IVF－ET術后異位妊娠發生率為2．1%～11．0%［5］，顯著高于自然妊娠異位妊娠發生率0．5%，而其原因目前尚未完全明確。考慮可能為宮腔操作較多，導致宮腔炎癥，影響了受精卵著床，導致異位妊娠。近些年報道中，IVF－ET術后異位妊娠率明顯下降［6］，本研究觀察639個IVF－ET周期，381例妊娠，異位妊娠率2．10%，其中1例為宮內外同時妊娠，可能與胚胎移植技術不斷改進有關。需要特別注意的是宮內外同時妊娠，在自然妊娠人群中非常罕見，容易被忽略，不易早期發現，導致嚴重后果。臨床工作中，病人已確定宮內妊娠而未發現宮外孕時，一旦出現腹痛和陰道出血，很容易被誤診為宮內妊娠流產而忽略宮外孕情況。因此，隨訪護士應提醒移植后妊娠病人，警惕宮內外同時妊娠，督促病人于術后30d行B超檢查時，除常規觀察孕囊數及胚芽情況外，還應提醒B超醫師仔細檢查雙側附件區有無異常，并告知病人如出現持續腹痛和陰道出血應及時就診。

4．3 多胎妊娠率顯著增加 根據衛生部輔助生殖技術規范，IVF－ET周期，女方年齡小于35歲，第1周期移植1個或2個胚胎，女方年齡滿35歲，第2周期以上可以移植3個胚胎。我院IVF－ET周期平均移植胚胎1．97個，多胎妊娠發生率高達39．11%，而自然妊娠多胎妊娠發生率僅為1%～2%。進一步分析發現，年齡小于35歲病人移植2個胚胎，其雙胎妊娠率達54．17%。伴隨多胎妊娠的是各種妊娠并發癥發生率顯著增加［7］，本院149例多胎妊娠中，7例發生妊娠高血壓病，1例發生產后大出血。圍生期隨訪發現，雙胎早產率顯著增加，我院隨訪發現雙胎早產發生率45．63%，雙胎妊娠平均分娩孕周36．56周，新生兒平均出生體重只有2．52kg，剖宮產率達73% 以上。為追求IVF周期妊娠率，移植多個胚胎導致的多胎妊娠率增加及其相關的母嬰安全問題已經引起廣泛關注，完善胚胎選擇方法，逐步實現選擇性人群單胚胎移植，在不降低臨床妊娠率情況下降低多胎妊娠率成為目前的研究熱點［8，9］。

人類輔助生殖技術涉及法律、倫理、道德等一系列的問題。IVF技術相對復雜，有一定的不良妊娠風險，異位妊娠和胎兒畸形無法避免，特別是宮內外同時妊娠容易被忽略，移植多個胚胎導致的多胎妊娠增加及其相關的母嬰安全風險，而每一對接受IVF的夫婦都面臨著來自家庭、社會等方面的壓力，對IVF助孕技術抱有極高的期盼，任何異常結局都可能危害母嬰安全、導致家庭婚姻危機。因此，建立一套完善的隨訪制度，通過醫患有效溝通與病人建立良好的信任關系，是確保隨訪工作落實到每例病人的關鍵。

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