JCI醫院評審對護理質量改進與病人安全管理的影響

王 群，李惠聰，任 珍

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的簡稱，它是一個獨立的非營利性、非政府機構，是由醫療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成。JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平。我院于2014年3月4日—3月7日由北醫國際醫院管理顧問股份有限公司進行了JCI醫院評審基線評估工作。經過此次基線評估，我們深刻理解了JCI的特點是以病人為中心，確認醫院在提供病人醫療服務的過程中是否注重病人及其家屬的安全、權益及隱私；同時檢查病人在接受醫療、護理的過程中，醫院各部門的協調、配合及整體護理的能力；醫療團隊的溝通及合作；并注意醫院清潔衛生及感染管控的流程及設施。參加JCI醫院評審對我院護理質量改進與病人安全管理起到了積極的推動和整改作用。

1 方法

由JCI評審基線評估工作組的專家訪查我院各個部門，包括病房、醫技、行政、后勤等醫療、護理工作及各部門的管理工作。專家團隊訪查標準參照JCI醫院評審標準第5版，并分4組進行醫院評審追蹤訪查，訪查時間為4d。訪查內容包含醫療質量促進簡報、醫療質量和病人安全促進系統性追蹤、參加早交班、文件審查、設施設備現場訪查、各部門及病人追蹤訪查、藥品管理系統追蹤訪查、感控系統性訪查、醫院安全風險管理訪查、出院病案審查、人體試驗研究訪談、醫務人員訪查座談、醫學教育訪查、信息系統管理與備援機制、合同管理機制訪查、領導訪談、訪查結果回饋與交流等內容。

2 存在的問題及風險分析

2.1 國際患者安全目標（IPSG）方面的問題

2.1.1 醫護人員缺乏有效溝通 JCI評審醫院須執行國際患者安全目標，其目的是促進病人安全的提升，落實全方位的病人安全并提供以病人為中心的優質服務。檢查中發現，每日08：00醫師、護理人員共同交班時，護理人員交班缺乏護理專業內容及對接班人員的建議事項，接班人員無法準確了解病人的實際情況，無法落實以病人為中心的理念。

2.1.2 高危藥品管理問題 JCI評審要求病房里不存放高濃度電解度［1］。病房藥品管理中，缺乏高危藥品的定義與種類清單，高危藥劑標志未落實到每支針劑上，造成醫護人員無法辨別高危藥品的種類，高危標志標示于外盒上，單支針劑將無法辨別是否為高危藥品。

2.1.3 手衛生方面的問題 手的清潔和消毒是防止醫院感染最重要的措施之一［2］。檢查中發現，手衛生清潔設備不足，公共場所的洗手設施為手開式，洗手后會再次被污染。醫院感染科雖然定時考核手部衛生的依從性及方法的正確性，但調查結果未能真實反映實際狀況。另外，對于考核不及格的職工沒有后續個別培訓與改進。醫院未提供足夠的手部衛生設備，導致洗手依從性低，可能造成醫院感染率增加。醫院感染的發生，對病人來說不但要付出昂貴的醫療費用、加重身心的痛苦、延長住院天數，甚至會面臨死亡的威脅；對醫院來說不僅浪費醫療成本、增加工作負擔，還影響工作士氣；對沒有確實追蹤監測考核不及格的人，會導致手部衛生執行不合格的人仍持續其不良的手部衛生習慣，對于病人治療與感染控制有很大的風險。

2.2 可及和連貫的病人服務方面的問題

2.2.1 入院流程缺陷 檢查中自病人入院評估、入院期間的主要負責醫師、護士、出院及轉診的后續護理缺乏連貫性的護理服務。如出院或轉診使用的交通工具指導、注意事項等，有發生醫療糾紛的可能性。

2.2.2 病人與家屬持續性教育內容需進一步完善病區缺乏對病人及其家屬如何安全使用藥物、營養管理、疼痛管理及康復技術等全面性的宣教，不易使病人恢復至最佳的健康水平。醫護間宣教內容未能整合，影響醫療服務的延續性，亦降低醫護人員的工作效率。

2.3 病人評估內容簡單 表現在無明確規定何種族群需要何種內容、頻率、形式的評估項目，且并未針對病人社會經濟地位、心理、精神層面評估，僅護理記錄有部分的再評估記錄，但范圍不全面，造成臨床工作的疏漏及缺失，無法依據病人的需要給予適當治療。

2.4 病人服務體系方面的問題

2.4.1 搶救體系有待完善 全院急救組織與任務分配不明確，表現在曾進行過全院心肺復蘇訓練，卻未制定連續性復訓計劃，有可能無法提供全院立即性的急救措施，錯失急救的風險。

2.4.2 疼痛管理 疼痛管理落實有缺陷，如產科剖宮產、化療病人、重癥監護室病人等均未針對疼痛部位進行評估，無法確切掌握病人病情的變化與了解治療的成效。

2.4.3 住院系統 病人入院宣教除一般環境介紹外，缺乏對病人進行權利倡導、護理指導等，將造成醫療團隊對于病人缺乏深入了解，容易造成后續治療錯誤與危害。

2.5 質量改進與病人安全方面的問題

2.5.1 醫院質量與病人安全組織運作管理 質量監控重點及指標的選擇缺乏管理者與部門間雙向溝通機制，對于質量指標的數據收集與驗證、趨勢分析并進行政策及計劃整改，以及異常改善等方面功能較弱。若分析結構有所欠缺，將造成醫院管理無法全盤洞悉的隱患。

2.5.2 衡量數據的分析與驗證 對于不同種類、型態、族群的警訊事件的規范有待完善，通報機制的橫向傳達亦缺乏實時性，缺乏專屬的通報系統，風險是無法遏止意外事件的重復發生。

3 對策

3.1 注重交班內容及方式的改進 采用國際通用交班方式——ISBAR結構性交班模式，即：Introduction（I，自我介紹與確認交班對象），Situation（S，病人情況），Background（B，病人臨床相關資料），Assessment（A，評估），Recommendation（R，特別是對接班人員的指導）。

3.2 強化高危藥品的管理及手衛生 對高危藥品的管理重在與藥學中心溝通，統一規劃存放場所，統一配置供給，避免在病區、診室存放。做好手衛生工作計劃，于醫療區及公共區域設置手部衛生清潔設備，張貼洗手宣教海報及洗手步驟，鼓勵醫院職工、病人、家屬與來訪者參與手部衛生活動。對于手部衛生考核不良的人員制定后續的追蹤與培訓計劃，改善其手部衛生的不良習慣與方式。

3.3 完善各種評估內容 進一步完善入院評估內容，如病人的經濟狀況、民族、宗教及特殊需求等。針對特殊病人，如高風險、高齡、兒童等，應有進一步的評估措施，以保障病人安全。制定全院急救訓練制度、年度再訓練機制，強化全院急救訓練能力。疼痛評估的評分方式及表述方法應針對病人的需求有所區別，對于兒童或溝通障礙的病人，可以圖示協助病人表述其疼痛程度，以協助醫護人員了解并給予適當的治療和護理。

3.4 提高全員對JCI評審的認知 對于醫院來說，JCI評審不僅僅是要提高醫院服務質量以及病人安全，而且醫院的核心競爭力也將得到全面的提升。護理質量低下可直接增加病人的病死率［3］、并發癥發生率［4］。在整個JCI論證過程中，醫院創建安全和質量文化，增強公眾對醫院關于病人安全和醫療質量的信任度，50%的JCI標準直接與病人的安全有關［5］。通過安全高效的工作環境改善員工滿意度，傾聽病人和家屬的聲音，尊重他們的權益，讓他們參與到醫療過程中來。JCI認證的核心是醫療質量與醫療安全，強調全員參與，各盡其責，群策群力，使醫院管理質量得到持續性改進［6］。

［1］ 黃美麗，葉志弘，盛潔華，等.通過JCI評審的護理工作要求和體會［J］.全科醫學臨床與教育，2007，5（4）：349－350.

［2］ 同俏靜，蘇關關，袁玉華.手部衛生與醫院感染的研究進展［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（4）：241－244.

［3］ Estabrooks CA，Midodzi WK，Cummings GG，etal.The impact of hospital nursing characteristics on 30－day mortality［J］.Nurs Res，2005，54（2）：74－84.

［4］ Morrison AL，Beckmann U，Durie M，etal.The effects of nursing staff inexperience（NSI）on the occurrence of adverse patient experience in ICUs［J］.Aust Crit Care，2001，14（3）：116－121.

［5］ 朱君亞，王華，鄭潔，等.JCI患者安全策略及其對醫療實踐的啟示［J］.中國醫院，2006，10（4）：11－13.

［6］ 謝婉花，周軍，劉莉.追蹤法在婦幼醫院JCI認證中的實施與案例分析［J］.護理研究，2014，28（10B）：3690－3692.