符思教授分期論治病毒性肝炎臨床經驗

楊曉穎 馬洪悅 李秀艷

符思教授分期論治病毒性肝炎臨床經驗

楊曉穎 馬洪悅 李秀艷

病毒性肝炎是肝臟的一種傳染性疾病，具有發病率高、流行性廣、病情復雜、預后差等特點。符思教授總結三十年臨床經驗，在傳統以“濕熱搏結”為主的對病毒性肝炎病機的認識上，提出陰陽合邪和內外合邪的觀點，并根據疾病進展過程中邪正盛衰和虛實變化進行臨床分期，采取辨病與辨證相結合的方式，進行分期論治，取得較好臨床療效，值得推廣和學習。

病毒性肝炎; 分期論治; 符思

病毒性肝炎根據其臨床特征，可歸屬于中醫黃疸、脅痛、鼓脹、肝著等范疇。《金匱要略》云“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上者差，反劇為難治”，這與現代甲型黃疸型病毒性肝炎的臨床表現、預后相吻合。資料表明［2］，通過辨證論治運用中醫藥整體治療，可改善病毒性肝炎患者的臨床癥狀，調節其免疫系統，同時有抗肝纖維化、保護受損肝細胞的作用。符思教授提出明辨各階段病機，分期論治的思想，臨床療效顯著，現將其經驗介紹如下。

1 符思教授對病毒性肝炎病機的認識

病毒性肝炎的發病，大多數學者歸結為“濕熱相搏”，即無形熱邪與有形濕邪相互搏結、膠固不化、壅滯不解，使邪無出路，日久瘀而發黃，治療原則以清熱、利濕為兩大法則。符思教授認為病毒性肝炎病機的關鍵為外感濕熱毒邪與體內濕熱之邪共同為患，致濕毒內蘊，阻滯氣機，日久耗傷正氣，邪氣乘虛客絡入血，導致病情深重。在此過程中濕熱、氣滯、血瘀既是主要病因，又是病理產物，三者中以濕熱為最，貫穿本病始終，歸結起來具有以下特點。

1.1 陰陽合邪，脾失健運

濕為陰邪，熱為陽邪;二者搏結則形成陰陽合邪的膠著局面。濕性黏滯，易阻滯氣機，一方面熱因濕阻而難解，另一方面濕受熱蒸而使陽氣耗傷，水液不能宣行而生濕邪，明代趙獻可曰“陽盛則火勝，化為濕熱”，可見濕可助熱，熱亦可生濕。而導致病毒性肝炎濕熱之所以持續不清的原因，主要責之于脾。因脾屬土，主運化水濕，脾胃運化功能一旦受阻，則濕熱之邪內聚為患，同時濕為陰邪，易耗傷陽氣，而脾陽首當其沖，因此脾陽是否健運為本病關鍵。

1.2 內外合邪，膠結難解

病毒性肝炎的發病是內外因共同作用的結果，即整個疾病過程中，既有外來之濕熱之邪，又有內生之濕熱，二者合而為賊。脾失健運，濕熱內伏，則機體抗濕功能低下，此時外界濕熱之邪最易內犯。且內外合邪，每每同氣相求，素體內蘊濕熱則易招致濕熱，故古人有“內里無伏熱，不易受外感”的說法。由于內外邪氣性質相同，合邪發病時，則更加難以解除。

1.3 正邪交爭，虛實錯雜

病毒性肝炎的臨床進展過程實則是典型的正邪交爭的過程。疾病初期正氣無明顯虛象，濕熱毒邪為盛，若此時治療得當，可阻斷疾病進展，若失治誤治，貽誤病機，則熱毒深入，熏蒸肝膽，重傷脾胃，致正氣受損，氣滯與濕熱并見，此時正雖傷，但尚耐客伐。如疾病進一步進展，肝失疏泄，氣血運行不暢，邪氣客于絡脈，濕熱瘀阻，深伏于血分，日久致血溢脈外，則可出現耗血動血之征。葉天士《臨證指南醫案》云:“久病在絡氣血皆窒。”此時病機復雜，易出現危機證候。

2 分期論治

在治療方面，符教授立足于扶助正氣，以調整人體機能為主旨，針對邪氣深入、正邪交爭的具體情況，將病毒性肝炎分為邪盛正足、邪盛正傷、邪盛正虛三個病理階段，并分階段在扶正固本的同時輔以清熱利濕、清肝解毒、活血通絡等驅邪之法。在用藥方面力爭做到清而不寒，疏而不烈，補而不膩，化瘀不傷正，補虛不留邪。

2.1 初期邪盛正足，濕熱搏結

此階段患者處于邪盛而正氣足，其致病因素主要為濕熱合邪，而不單是濕邪或熱邪，濕熱兩邪相互搏結，更加膠固難化，且迅速蔓延，侵及肝脾，彌漫三焦。臨床可導致肝炎患者出現雙脅脹痛、口干口苦、脾氣急躁、食欲不振、小便黃赤、大便干結或黏膩費力等癥，化驗室指標常提示轉氨酶升高，病毒復制活躍。此階段應以治療濕熱為主，重用清熱利濕和清熱解毒之品，這既符合西醫的抗病毒療法(針對病因治療)，又師從中醫急則治標之古訓。

用藥體會:一方面濕為陰邪，熱為陽邪，二者對立矛盾，治療上也存在著矛盾。臨床中清熱藥多選用黃連、黃芩、大黃、梔子、茵陳、虎杖等，但其性大苦大寒，清熱效果雖好，但易重傷脾胃，阻遏氣機，導致病情加重;濕無溫不化，故治濕關鍵在溫運脾陽，宣通氣機，用藥多選藿香、佩蘭、蒼術、厚樸、砂仁、半夏、陳皮等辛溫之品，以行氣除濕。但這一類藥多有助熱傷陰的弊病，因此在治療中應注意權衡利弊，在藥物配伍和用量上加以斟酌。另一方面可辨病與辨證相結合，參照化驗室指標而選取一些特殊的解毒藥，常用藥物有:板藍根、蒲公英、土茯苓、山豆根、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蚤休等。資料顯示［3］，蒲公英有降低血清轉氨酶的作用，動物實驗表明其有效成分能減輕肝細胞炎性反應、保護肝細胞的作用。有臨床報道重用白花蛇舌草治療急性黃疸型肝炎臨床收到良好療效［4］。此外，中醫學自古就有“治濕不利小便，非其治也”的說法，臨床在治療病毒性肝炎初期濕熱壅盛階段，當用利尿的方法，既能祛熱，又能使熱從小便出，給邪以出路，使清熱與利濕得到統一，正如《金匱要略》所講“諸病黃家，但利其小便”。藥物可選擇茯苓、豬苓、澤瀉、玉米須、白茅根、滑石等淡滲利尿之品。符教授最擅長運用玉米須清熱利濕，保肝降酶，用量一般在30 g左右。臨床資料顯示［5］，玉米須不僅能利膽退黃，還具有降低轉氨酶和膽紅素，保護受損肝細胞的作用。

2.2 中期邪盛正傷，濕熱與氣滯并存

此階段的主要矛盾為濕熱之邪內侵，損傷脾陽，導致陽氣被遏，肝失疏泄，氣機不調則肝郁氣滯，濕熱與氣滯并存，臨床多表現為肝區脹悶不適、咽干口苦、胃脘痞塞、食少納呆、大便稀溏，甚至可出現乏力、氣短。中期的治療要緊緊抓住“濕熱傷脾，肝郁脾虛”這一病機，注重顧護脾胃，這既符合西醫的免疫調節療法，又遵循中醫緩則治其本的古訓。有學者研究表明［6］，氣機不暢、正氣不足是慢性肝病進展的關鍵，故調養肝脾成為本階段的治療大法，或化濕運脾，或疏肝健脾，或補益脾胃，均以顧脾為要旨，提高人體正氣，所謂“正足邪自退”，常用的中藥有:黨參、白術、茯苓、白扁豆、大棗、薏苡仁、山藥。

用藥體會:黃芪、黨參為補氣藥，以黃芪配伍黨參(或太子參)有提高機體免疫力的作用，再者黃芪能加快上皮細胞增生，促進傷口愈合，《本草綱目》謂其“瘡家圣藥”，故而黃芪具有促進肝細胞再生的作用。白術味苦、甘，性溫，功能益氣健脾、通利水道，現代醫學藥理研究表明其不僅有升高白蛋白和糾正白蛋白比例的功效，還有抗凝血和顯著持久的利尿作用，臨床用量宜重，一般在40 g以上。值得注意一點，在補益脾胃的同時，還應注意調整脾胃升降功能，如配伍柴胡、升麻、枳實、陳皮，取其升清陽、疏肝郁、泄濁陰、散氣滯，補中要寓疏通之意，注意脾氣之生發，為實脾之道，此乃源于“肝病治脾”之訓。臨床中柴胡常有劫肝陰的弊端，可與白芍配伍，既能養血柔肝而疏肝，又無劫陰之弊，一旦肝郁得疏，土壅得散，切斷濕熱內生之源，病情可迅速改善。

2.3 后期邪盛正虛，濕熱與瘀血并存

肝病日久入絡，濕熱蘊郁，阻于血分，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道，溢于皮膚、血脈而發黃，如《傷寒論》所講“瘀熱在里，身必發黃”，臨床多表現為患者面色萎黃或暗黃、身疲氣短、口苦咽干、食欲不振、肝區隱隱作痛。肝病發展到后期必然會出現血瘀絡阻的病機，所謂“瘀熱發黃”“血瘀發黃”，都印證了黃疸是血分發病之一，故病毒性肝炎后期治黃必然要從治血入手。此階段治療應以涼血活血為主，清血分之熱，行血分之滯。這種清熱祛濕或疏肝健脾與活血通絡同用的治法，既符合西醫減輕肝細胞受損，修復肝組織的原則，又能防止肝纖維化，延緩肝硬化，有利于肝脾腫大的回縮。常用涼血活血藥物有:赤芍、丹皮、丹參、當歸、澤蘭、益母草、大黃、茜草等。

用藥體會:澤蘭味辛性溫，有“通肝脾之血”的特點，橫行肝脾之間，活血而不傷血，補血而不滯血，常配伍白茅根同用，既能清熱利濕，又能活血化瘀，凡血瘀發黃所致的各類黃疸均可使用。大黃善清濕熱、入血分，破一切瘀血，該藥不僅能利膽退黃，且能活血祛瘀，改善肝脾郁血，促使轉氨酶恢復正常，對肝功能恢復起重要作用。在重癥肝炎中，每天可用大黃30～60 g，濃煎保留灌腸，對排空腸道積滯、防止血氨升高有良好效果。當歸辛溫，為養血活血之藥，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，其性能升能降，內潤臟腑，外達肌表，能緩肝木之急，本品可與苦參、白茅根并用，對慢性肝炎濕熱內盛、瘀血阻絡者，療效甚佳。從現代醫學來看涼血活血藥對肝炎后期也是十分有益的，它既能調節肝臟炎癥過程中抗原—抗體反應所引起的免疫反應的強度，減少機體應激性損害，又能作用于機體的血液循環系統，協助清除免疫應答中產生的有害復合物，減輕其對機體的損害，促進炎性滲出物的吸收。

3 驗案舉隅

患者，男，49歲，慢性乙型肝炎病史30余年，肝癌6個月，2013年8月于地壇醫院行介入治療，治療后轉氨酶持續升高，伴肝區刺痛，不能入睡，口服20余天西藥保肝、降酶藥未好轉，2013年9月3日經人介紹轉至符教授門診。患者首診時面色暗黃、精神不振、肝區刺痛、夜間明顯、雙眼干澀、惡心、食欲不振、小便黃赤、大便5日未行，舌淡黯、有瘀斑、苔黃厚而膩、脈沉弦細。8月29日肝功提示:谷丙轉氨酶415 U/L，谷草轉氨酶381 U/L，總膽紅素90.6 umol/L，結合膽紅素77.4 umol/L，甲胎蛋白58 ng/mL，現代醫學診斷:慢性乙型肝炎后期、肝癌介入術后。中醫診斷:癥瘕。證型:肝郁脾虛、瘀熱內阻。治法:清肝解毒、益氣健脾、活血消癥。處方:白花蛇舌草30 g、土茯苓20 g、蒲公英15 g、板藍根15 g、黃芩 10 g、赤芍 15 g、丹參 10 g、當歸 15 g、生甘草 6 g、炒白術10 g、炙黃芪20 g、制鱉甲 15 g、夏枯草 15 g、玉米須30 g、白茅根20 g、車前子10 g。連服14劑，肝區刺痛明顯緩解，精神好轉，仍食欲不振，大便2天1次，繼服上方21劑，復查肝功:谷丙轉氨酶117 U/L，谷草轉氨酶96 U/L，總膽紅素26.2 umol/L，結合膽紅素 11.4 umol/L，甲胎蛋白21 ng/mL，上方化裁，連續服用5個月，2014年3月16日復診，除兩目干澀外，其它癥狀基本消失，復查肝功能正常，1周前已恢復上班，仍從原法治療，鞏固療效，至今隨訪未復發。

按 本案為典型病毒性肝炎后期，濕熱之邪久羈肝脾，致肝失疏泄、脾失健運、正氣虧虛，氣血凝聚、脈絡痹阻、留于脅下而成癥積之證，但尚未進展為臌脹。正氣雖已虛，尚耐克伐，故治療應以清肝解毒為先，加以益氣養血，調養肝脾，使外溢之血得以歸經，加入軟堅散結的鱉甲、夏枯草，消補兼施，旨在緩圖。

4 結語

病毒性肝炎的臨床發展過程十分復雜，治療中分清患者所處的階段尤為關鍵。一般情況下，本病患者連續治療的時間應不少于6個月，一些中重度患者則需要持續1年以上的治療，即便當乙肝表面抗原轉陰后，仍需繼續鞏固一段時間，防止復發。而整個治療過程都應以健脾化濕、清肝解毒為主旨，這與張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論相契合。多數慢性肝炎患者都與機體免疫功能低下有關，用健脾的方法不僅可以提高機體免疫力，還可延緩肝硬化的進程。此外符教授還指出，臨床中慢性遷延性肝炎因偏重于濕，虧損偏重在脾，失調偏重在氣，臨床表現以肝郁脾虛者多，其病機總的特點是偏于在氣分，所以病情較輕。慢性活動性肝炎因偏重于熱毒，虧損偏重在肝，失調偏重在血，臨床表現以陰虛血瘀者多，其病機總的特點是偏于在血分，所以病情較深較重。當認清疾病本質，辨證論治，切勿貽誤病機。

［1］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(1):1-16.

［2］肖袁柳.急性病毒性肝炎的用藥體會［J］.內蒙古中醫藥，2010，22(48):56.

［3］任麗平，杜鋼軍，崔新萍.蒲公英對酒精性肝損傷的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，11(55):189-191.

［4］張國熙.白花蛇舌草治療急性:黃疸型肝炎［J］.中醫雜志，2007，48(8):722-723.

［5］朱愛華，馬玉杰，陳沛林.玉米須煎劑對黃疸型肝炎的保護作用［J］.中國藥師，2009，12(4):486-487.

［6］侯巖，崔麗萍，張明香，等.慢性肝病中醫證候規律分布特征［J］.環球中醫藥，2012，5(4):19-20.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.030

100012 北京市朝陽區來廣營社區衛生服務中心(楊曉穎、李秀艷);北京市通州區次渠社區衛生服務中心(馬洪悅)

楊曉穎(1981－)，女，碩士，主治醫師。研究方向:中醫內科學。E-mail:spring_yxy@sohu.com

2015-04-09)

(本文編輯:董歷華)