王煥祿臨床治療抑郁癥經(jīng)驗淺議

燕莉 王洪蓓

王煥祿臨床治療抑郁癥經(jīng)驗淺議

燕莉 王洪蓓

本文通過對王煥祿臨床治療抑郁癥經(jīng)驗的梳理，淺述王煥祿對抑郁癥發(fā)病病機的觀點，即肝郁氣滯是抑郁癥產(chǎn)生的基本病機，且貫穿于抑郁癥發(fā)展的全過程;氣郁日久，影響他臟生理功能，又可形成新的病理機制，即痰濁內(nèi)蘊、膽腑被擾，或痰火內(nèi)擾、心神錯亂，或心肺陰虛、心神被擾幾種情況。針對以上四種不同病機，分別介紹了王煥祿運用四逆散、溫膽湯、礞石滾痰丸和百合知母湯(百合地黃湯)加減治療抑郁癥的臨床治療經(jīng)驗。

王煥祿; 抑郁癥; 名老中醫(yī); 經(jīng)驗

抑郁癥是一種常見的情緒障礙性疾病，表現(xiàn)為一種持久的抑郁狀態(tài)，伴情緒低落、軀體不適和睡眠障礙等癥狀［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用口服藥物治療，雖然療效尚可，但具有藥物依賴性及副作用。在中醫(yī)學(xué)中，它歸屬于神志類病，結(jié)合抑郁癥的癥狀表現(xiàn)，屬“郁病”范疇;由于抑郁癥的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)臨床主訴的不同又可歸屬于“百合病”“臟躁”“癲狂”“梅核氣”等范疇。王煥祿是國家級名老中醫(yī)，行醫(yī)五十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對抑郁癥的病機和治療形成了自己的觀點，臨床療效頗佳。現(xiàn)將王煥祿對抑郁癥發(fā)病病機的觀點和臨床治療經(jīng)驗，總結(jié)并淺述如下，與同道交流。

1 氣機郁滯，責(zé)之于肝

王煥祿認為抑郁癥的發(fā)生始于氣機郁滯之機。多年的臨床實踐，使王煥祿總結(jié)出抑郁癥患者發(fā)病前多有情感創(chuàng)傷史，由此引發(fā)患者情志不遂、精神抑郁，進而導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁滯。《內(nèi)經(jīng)》有云:“愁憂者，氣閉塞而不行。”中醫(yī)學(xué)認為，人精神、意識的正常表現(xiàn)，有賴五臟六腑的生理功能正常發(fā)揮，正如《靈樞·衛(wèi)氣》有云:“五臟者，所以藏精神魂魄者也。”臟腑功能的正常，就需要人體內(nèi)氣機升降出入正常，這自然與五臟中肝之疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄，可以調(diào)節(jié)全身氣機的運行，亦可以調(diào)暢情志。肝失疏泄，則氣機運行失常，“出入廢，則神機化滅”(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六微旨大論》)。亦如《醫(yī)碥·郁》所云:“百病皆生于郁，…郁而不舒，則皆肝木之病矣。”故臨床可見情緒低落的精神狀態(tài)，并伴見胸悶不舒，善太息，胸脅脹滿等癥。

臨床治療上，王煥祿主張疏肝解郁為法，臨床常用基礎(chǔ)方為柴胡10 g、枳實10 g、白芍10 g、八月札10 g、香附10 g、炒酸棗仁30 g、菖蒲30 g、遠志10 g、生龍骨20 g。方中柴胡、枳實、八月札、香附共奏疏肝理氣之效，白芍養(yǎng)血柔肝;炒酸棗仁、菖蒲、遠志、生龍骨調(diào)心神，養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神。

王煥祿認為，氣郁是抑郁癥產(chǎn)生的基礎(chǔ)病機，貫穿于抑郁癥發(fā)展的全過程。有臨床流行病學(xué)關(guān)于抑郁癥中醫(yī)辨證及證候指標調(diào)查的分析結(jié)果也顯示，肝郁氣滯證是抑郁癥最基礎(chǔ)的證候［2］。因此，疏肝解郁法是治療抑郁癥的基本治法。氣郁日久，則波及影響其他臟腑生理功能，伴生新的病理機制。

2 痰濁內(nèi)蘊，膽腑被擾

肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機之升降出入。肝木調(diào)達，對于保證全身氣血的正常循行起到重要作用。肝疏泄失常，除了可以直接影響其調(diào)暢情志之功外，還會間接影響其他臟腑生理功能而引發(fā)情志變化。與肝臟相表里的膽腑為“中精之腑”，喜清靜，惡抑郁，亦主氣機調(diào)暢，正如《素問·陰陽離合》有云:“是故三陽之離合也:太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”若肝失疏泄，最容易影響膽的功能，造成膽氣不利;若肝郁氣滯，影響中焦脾胃運化，造成氣血津液運化失常，痰濕內(nèi)生，二者侵擾膽腑，則膽氣失于調(diào)達，其主決斷功能受到影響。由于人體精神心理活動與膽的決斷功能有關(guān)，膽失決斷臨床上可以見到患者膽怯易驚、善恐、失眠、多夢等癥狀。

臨床治療上，王煥祿選用陳無擇《三因極一病證方論》中所載的溫膽湯加減治療，意在化痰濁，利膽氣，使臟腑功能恢復(fù)正常，氣機調(diào)順，神志自安。正如楊鵬［3］提出溫膽湯具有調(diào)暢氣機的作用。王煥祿常用臨床經(jīng)驗方藥組成為清半夏 10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、枳實10 g、竹茹6 g、膽南星6 g、生甘草10 g、菖蒲30 g、白梅花10 g。方中半夏降逆和胃，燥濕化痰為君;陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕為佐;竹茹清熱化痰，止嘔除煩，枳實行氣消痰，使痰隨氣下為臣;甘草健脾和胃，協(xié)調(diào)諸藥為使。膽南星、菖蒲化痰開竅;雖然以上群藥配伍可清化痰濁、膽氣調(diào)順，但由于肝膽互為表里臟腑，二者在生理上相互為用，相互促進，正如《類經(jīng)·臟象類》有云:“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”因此，王煥祿經(jīng)驗方中又加疏肝理氣解郁的白梅花，助肝之疏泄如常，從而使膽氣更利。諸藥合用，共奏理氣化痰，清膽和胃之效。若肝火旺盛，加龍膽草6 g、黃芩10 g、梔子10 g清肝瀉火;若肝郁氣滯明顯，加八月札10 g、郁金10 g，助白梅花疏肝理氣解郁;若睡眠較差，加炒酸棗仁30 g、遠志10 g、生龍骨30 g，養(yǎng)心安神。

3 痰火內(nèi)擾，心神錯亂

在中醫(yī)學(xué)中，痰火擾心所引發(fā)的神志癥狀臨床可見狂躁不安、打人毀物、哭笑無常、不避親疏等，這一系列表現(xiàn)似乎與以心境低落為主要表現(xiàn)的抑郁癥極不相稱，更符合中醫(yī)學(xué)中“狂病”的表現(xiàn)，但王老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出痰火內(nèi)擾、心神錯亂是抑郁癥日久由氣郁進一步發(fā)展的常見病機之一。其實，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)中關(guān)于抑郁癥患者情緒的描述中，也指出部分患者表現(xiàn)為具有明顯的焦慮和運動激越，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，并非疾病全程表現(xiàn)為情緒消沉，同時伴見入睡困難，睡眠障礙等。據(jù)kesssler等報道抑郁障礙共病焦慮障礙的比例達50%［4］。此類抑郁癥患者主要是由于情志不遂，氣機郁滯，病程日久，郁而化火，正所謂“五志過極皆從火化”。熱傷津液，煉液為痰，痰火擾動心神;或木郁土不達，運化失常，痰濕內(nèi)生，火邪夾痰濁上擾心神，痰火作祟，變化多端，故臨床表現(xiàn)焦慮，悲觀失望，煩躁易怒，胸脅脹滿，多夢，耳中轟鳴，頭暈，頭脹，腹脹，口苦，咽有異物感，惡心，小便短赤，或胸脘痞悶，或不寐，或奇怪之夢，或咳喘痰稠，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥［5］。在上述表現(xiàn)中，王煥祿認為此型患者的煩躁易怒發(fā)作程度較重，甚則暴怒不能自控。

臨床治療時，王煥祿選用王珪所創(chuàng)用于治療老痰怪病的名方－礞石滾痰丸加減變化。其經(jīng)驗方藥組成為青礞石10 ～20 g、黃芩 10 g、大黃 6 g、沉香面 1.5 g、炒酸棗仁 30 g、菖蒲30 g、清半夏10 g、膽南星6 g。方中青礞石甘、咸、平，墜痰下氣，平肝鎮(zhèn)驚安神;黃芩清熱泄火;大黃清熱瀉火，使熱從大便清;沉香降氣安神;半夏、膽南星燥濕祛痰;炒酸棗仁、菖蒲化痰安神開竅。全方配伍共奏逐痰瀉火，寧心安神之效。若伴肝火旺盛，方中加龍膽草6 g、梔子10 g，清肝泄火;若肝陽亢逆，加珍珠粉0.6 g、生石決明30 g平肝潛陽。

4 心肺陰虛，心神被擾

王煥祿根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，認為由氣郁導(dǎo)致心肺陰虛，從而引發(fā)的臨床以心神被擾為主要表現(xiàn)、屬于中醫(yī)“百合病”范疇的病證也是抑郁癥在臨床中常見的一種形式。關(guān)于百合病的記載，早在漢代即由醫(yī)圣張仲景所記載。在《金匱要略》中所記載此病的發(fā)生多見于熱病后，即指出此病為熱邪傷陰，虛火擾神，心肺受累所致。而情志內(nèi)傷，亦可形成百合病。病者情志不遂，郁熱傷及心肺之陰，心肺陰虛內(nèi)熱，百脈故而受病［6］。對于素體陰虛的患者，適逢情志不遂，形成上述病理發(fā)展機制，加重原有陰虛之候，亦可發(fā)病。臨床癥見患者情緒低落，對生活缺乏興趣，“意欲食不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……諸藥不能治……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”(《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》)等諸多神經(jīng)癥樣表現(xiàn)。

臨床治療時，王煥祿臨床選用代表方劑百合知母湯(或百合地黃湯)加味化裁治療，正所謂“法隨證出、方隨法立”“有是證用是藥”。其經(jīng)驗方藥組成為百合10 g、知母10 g、炒酸棗仁20～30 g、菖蒲30 g、遠志10 g、生龍骨40 g。方中百合養(yǎng)陰潤肺，知母清熱養(yǎng)陰，若熱象較重則易為生地清熱養(yǎng)陰、涼血。由于抑郁癥臨床多見睡眠障礙及氣郁表現(xiàn)，方中配伍生龍骨、遠志、菖蒲、炒酸棗仁安神定志;菖蒲、遠志二藥味辛，又有辛散之功，可助疏理氣機、解郁開竅。若患者為處于圍絕經(jīng)期的中年婦人，臨床伴見善悲欲哭之證，則上方加甘麥大棗湯以潤燥養(yǎng)心安神。若患者肝郁氣滯癥狀明顯，則合柴胡疏肝散組方治療。若入睡困難明顯者，可加纈草15 g，以助疏肝解郁，安神定志。

5 典型病案

患者，女，23歲，于2014年4月29日主因“情緒低落7年，間斷脾氣急躁3年”初診。患者7年前在校讀書時因為同學(xué)排擠引發(fā)情緒低沉，在當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，因患者家長及患者自己擔(dān)心西藥抗抑郁藥的不良反應(yīng)，故未遵醫(yī)囑服藥。近3年來患者仍經(jīng)常情緒低落，善悲，少言寡語，甚則對生活失去希望，但有時又脾氣暴躁不能自控。時有心慌氣短，胸悶，恐懼，疲乏無力，夜寐早醒，有時幻想。以往大便干結(jié)，目前大便稀，月經(jīng)經(jīng)常先期而至。舌淡紅，苔黃厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷:抑郁癥，中醫(yī)診斷:郁病(痰火擾心)。處方:青礞石20 g、黃芩10 g、生大黃10 g、沉香曲 10 g、菖蒲30 g、郁金15 g、炒酸棗仁30 g、膽南星6 g、龍膽草10 g、梔子10 g、甘草10 g，連服14劑，告知患者若服藥后大便偏稀或次數(shù)增加無礙。二診時患者訴脾氣急躁明顯減少，恐懼略減，但仍有幻想，自覺精力、體力增加，入睡時間縮短，仍多夢、早醒，上午惡心、納食不佳，仍大便溏稀。舌淡紅，苔黃較前轉(zhuǎn)薄，脈弦。遂減郁金為10 g，加清半夏10 g、茯苓15 g，繼服14劑。三診時，患者恐懼感減輕，但仍畏懼上學(xué)，仍早醒，幻想，有時情緒不能控制。舌苔黃根部略厚，脈弦滑。遂守初診方去沉香曲、郁金、膽南星、生甘草，加生地10 g、川楝子 8 g、甘松 10 g、生麥芽 30 g、茵陳 30 g，繼服14劑。如此又復(fù)診2次，根據(jù)病證變化，守初診方繼續(xù)加減進退，又服藥1個月未再復(fù)診。時隔3個月后電話追訪，患者訴目前情緒穩(wěn)定，可自行調(diào)節(jié)，疲乏改善，恐懼、幻想消失，已基本可以正常生活、學(xué)習(xí)，遂停藥。

按 本患者因上學(xué)被同學(xué)排擠，引發(fā)情志不遂，氣機郁滯，故癥見胸悶、氣短;肝失疏泄，調(diào)節(jié)情志功能受累，癥見情緒低落。木郁則土壅，脾運失常，因而生濕生痰;又氣郁日久化火，煉液為痰;痰火相結(jié)，上擾心神，心神不寧，故癥見心煩易急躁，有時情緒暴躁，甚則出現(xiàn)幻想，夜寐早醒。證屬痰火擾心，肝經(jīng)火旺，治以化痰清火，清肝泄熱為法，方中青礞石滌痰下氣，平肝鎮(zhèn)靜;龍膽草、梔子、黃芩清肝泄熱，大黃清熱瀉火，導(dǎo)熱下行;沉香降氣安神定志;菖蒲、郁金、炒酸棗仁解郁化痰安神;膽南星燥濕化痰;甘草調(diào)和諸藥。二診患者精神躁擾癥狀減輕，后調(diào)整方藥加清半夏、茯苓增強化痰之力。三診，患者恐懼減輕，仍早醒，有時情緒不能自控，故調(diào)整方藥，增加清利肝膽之品，又復(fù)診調(diào)整方藥2次，最終使痰消火清，心主神志恢復(fù)如常，患者可以恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、工作。

6 結(jié)語

綜上所述，王煥祿臨證治療抑郁癥時，強調(diào)氣郁為本病發(fā)生的基礎(chǔ)病機，無論是疾病早期的單純氣機郁滯，還是病程日久、伴生痰濁、痰火和陰虛之機，調(diào)理氣機貫穿于抑郁癥治療的始終，為治療本病不離之法。在臨床治療時，王煥祿指出梳理氣機之法要根據(jù)病證靈活運用，調(diào)暢氣機不應(yīng)僅僅拘泥于選用疏肝理氣之品，對于那些可以恢復(fù)人體氣機正常升降出入的治法方藥，均可視為調(diào)理氣機，例如痰濁內(nèi)蘊者化痰降濁，痰火擾心者逐痰瀉火安神，心肺陰虛、心神被擾者養(yǎng)陰清熱安神，諸法用之，助機體氣機調(diào)暢，則神機復(fù)常。除此之外，王煥祿對于抑郁癥患者常見的睡眠障礙癥狀比較重視，強調(diào)治療抑郁癥時要積極予以干預(yù)治療，對于改善患者的抑郁狀態(tài)大有裨益。據(jù)有關(guān)報道指出超過90%的重性抑郁癥患者存在失眠或白天睡眠［7］，臨床中有很多抑郁癥患者是以睡眠障礙為主訴來求醫(yī)，這一癥狀也是讓患者感到最痛苦的事情之一。長時間的睡眠障礙，會讓患者感到身心疲憊，從而加重患者焦慮、緊張的情緒，對抑郁癥的預(yù)后起到不利影響。郭克峰［8］的研究即提示睡眠障礙是加重抑郁癥病情的重要因素，是影響抑郁癥患者康復(fù)的主要障礙之一。正是由于改善睡眠狀況對抑郁癥患者病情改善具有重要意義，王煥祿臨證用藥時必選安神助眠的藥物，如炒酸棗仁、遠志、生龍骨、菖蒲等養(yǎng)心安神定志之品。另外，王煥祿還指出，抑郁癥屬于心理、情感障礙，臨床上除了藥物調(diào)治神志外，還應(yīng)重視對患者的精神調(diào)攝。在臨床接診時，除了處方用藥外，還注意對此類患者進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)對象包括患者和患者家屬兩方。對患者而言，王煥祿會支持、鼓勵患者接受并正視罹患精神疾患的現(xiàn)實，告知他(她)此病可以治愈，促使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心;鼓勵患者積極參加各種社會活動，對促進患者疾病恢復(fù)有很大幫助。正如《臨證指南醫(yī)案》中指出:“郁證全在病者能移情易性。”對于患者家屬而言，王老師要叮囑其家人多與患者溝通、交流，給患者更多的關(guān)愛，為其創(chuàng)造良好的家庭氛圍，對于促進患者康復(fù)也具有重要作用。這種心理調(diào)攝也可以看做是王老師治療抑郁癥調(diào)暢氣機的非藥物干預(yù)之法。

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R749.4+1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.033

100037北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(燕莉);北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院中醫(yī)科(王洪蓓);北京中醫(yī)藥大學(xué)［燕莉(碩士研究生)、王洪蓓(博士研究生)］

燕莉(1979－)，女，2012級在職碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向:名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想臨床經(jīng)驗傳承。E-mail:yanl125@163.com

2015-04-18)

(本文編輯:禹佳)