王煥祿臨床治療抑郁癥經驗淺議

燕莉 王洪蓓

王煥祿臨床治療抑郁癥經驗淺議

燕莉 王洪蓓

本文通過對王煥祿臨床治療抑郁癥經驗的梳理，淺述王煥祿對抑郁癥發病病機的觀點，即肝郁氣滯是抑郁癥產生的基本病機，且貫穿于抑郁癥發展的全過程;氣郁日久，影響他臟生理功能，又可形成新的病理機制，即痰濁內蘊、膽腑被擾，或痰火內擾、心神錯亂，或心肺陰虛、心神被擾幾種情況。針對以上四種不同病機，分別介紹了王煥祿運用四逆散、溫膽湯、礞石滾痰丸和百合知母湯(百合地黃湯)加減治療抑郁癥的臨床治療經驗。

王煥祿; 抑郁癥; 名老中醫; 經驗

抑郁癥是一種常見的情緒障礙性疾病，表現為一種持久的抑郁狀態，伴情緒低落、軀體不適和睡眠障礙等癥狀［1］。現代醫學一般采用口服藥物治療，雖然療效尚可，但具有藥物依賴性及副作用。在中醫學中，它歸屬于神志類病，結合抑郁癥的癥狀表現，屬“郁病”范疇;由于抑郁癥的表現復雜多樣，根據臨床主訴的不同又可歸屬于“百合病”“臟躁”“癲狂”“梅核氣”等范疇。王煥祿是國家級名老中醫，行醫五十余載，積累了豐富的臨床經驗，對抑郁癥的病機和治療形成了自己的觀點，臨床療效頗佳。現將王煥祿對抑郁癥發病病機的觀點和臨床治療經驗，總結并淺述如下，與同道交流。

1 氣機郁滯，責之于肝

王煥祿認為抑郁癥的發生始于氣機郁滯之機。多年的臨床實踐，使王煥祿總結出抑郁癥患者發病前多有情感創傷史，由此引發患者情志不遂、精神抑郁，進而導致肝失疏泄，氣機郁滯。《內經》有云:“愁憂者，氣閉塞而不行。”中醫學認為，人精神、意識的正常表現，有賴五臟六腑的生理功能正常發揮，正如《靈樞·衛氣》有云:“五臟者，所以藏精神魂魄者也。”臟腑功能的正常，就需要人體內氣機升降出入正常，這自然與五臟中肝之疏泄功能密切相關。肝主疏泄，可以調節全身氣機的運行，亦可以調暢情志。肝失疏泄，則氣機運行失常，“出入廢，則神機化滅”(《黃帝內經素問·六微旨大論》)。亦如《醫碥·郁》所云:“百病皆生于郁，…郁而不舒，則皆肝木之病矣。”故臨床可見情緒低落的精神狀態，并伴見胸悶不舒，善太息，胸脅脹滿等癥。

臨床治療上，王煥祿主張疏肝解郁為法，臨床常用基礎方為柴胡10 g、枳實10 g、白芍10 g、八月札10 g、香附10 g、炒酸棗仁30 g、菖蒲30 g、遠志10 g、生龍骨20 g。方中柴胡、枳實、八月札、香附共奏疏肝理氣之效，白芍養血柔肝;炒酸棗仁、菖蒲、遠志、生龍骨調心神，養心鎮靜安神。

王煥祿認為，氣郁是抑郁癥產生的基礎病機，貫穿于抑郁癥發展的全過程。有臨床流行病學關于抑郁癥中醫辨證及證候指標調查的分析結果也顯示，肝郁氣滯證是抑郁癥最基礎的證候［2］。因此，疏肝解郁法是治療抑郁癥的基本治法。氣郁日久，則波及影響其他臟腑生理功能，伴生新的病理機制。

2 痰濁內蘊，膽腑被擾

肝主疏泄，調節全身氣機之升降出入。肝木調達，對于保證全身氣血的正常循行起到重要作用。肝疏泄失常，除了可以直接影響其調暢情志之功外，還會間接影響其他臟腑生理功能而引發情志變化。與肝臟相表里的膽腑為“中精之腑”，喜清靜，惡抑郁，亦主氣機調暢，正如《素問·陰陽離合》有云:“是故三陽之離合也:太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”若肝失疏泄，最容易影響膽的功能，造成膽氣不利;若肝郁氣滯，影響中焦脾胃運化，造成氣血津液運化失常，痰濕內生，二者侵擾膽腑，則膽氣失于調達，其主決斷功能受到影響。由于人體精神心理活動與膽的決斷功能有關，膽失決斷臨床上可以見到患者膽怯易驚、善恐、失眠、多夢等癥狀。

臨床治療上，王煥祿選用陳無擇《三因極一病證方論》中所載的溫膽湯加減治療，意在化痰濁，利膽氣，使臟腑功能恢復正常，氣機調順，神志自安。正如楊鵬［3］提出溫膽湯具有調暢氣機的作用。王煥祿常用臨床經驗方藥組成為清半夏 10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、枳實10 g、竹茹6 g、膽南星6 g、生甘草10 g、菖蒲30 g、白梅花10 g。方中半夏降逆和胃，燥濕化痰為君;陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕為佐;竹茹清熱化痰，止嘔除煩，枳實行氣消痰，使痰隨氣下為臣;甘草健脾和胃，協調諸藥為使。膽南星、菖蒲化痰開竅;雖然以上群藥配伍可清化痰濁、膽氣調順，但由于肝膽互為表里臟腑，二者在生理上相互為用，相互促進，正如《類經·臟象類》有云:“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”因此，王煥祿經驗方中又加疏肝理氣解郁的白梅花，助肝之疏泄如常，從而使膽氣更利。諸藥合用，共奏理氣化痰，清膽和胃之效。若肝火旺盛，加龍膽草6 g、黃芩10 g、梔子10 g清肝瀉火;若肝郁氣滯明顯，加八月札10 g、郁金10 g，助白梅花疏肝理氣解郁;若睡眠較差，加炒酸棗仁30 g、遠志10 g、生龍骨30 g，養心安神。

3 痰火內擾，心神錯亂

在中醫學中，痰火擾心所引發的神志癥狀臨床可見狂躁不安、打人毀物、哭笑無常、不避親疏等，這一系列表現似乎與以心境低落為主要表現的抑郁癥極不相稱，更符合中醫學中“狂病”的表現，但王老師結合多年臨床經驗，提出痰火內擾、心神錯亂是抑郁癥日久由氣郁進一步發展的常見病機之一。其實，在現代醫學心理學中關于抑郁癥患者情緒的描述中，也指出部分患者表現為具有明顯的焦慮和運動激越，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀，并非疾病全程表現為情緒消沉，同時伴見入睡困難，睡眠障礙等。據kesssler等報道抑郁障礙共病焦慮障礙的比例達50%［4］。此類抑郁癥患者主要是由于情志不遂，氣機郁滯，病程日久，郁而化火，正所謂“五志過極皆從火化”。熱傷津液，煉液為痰，痰火擾動心神;或木郁土不達，運化失常，痰濕內生，火邪夾痰濁上擾心神，痰火作祟，變化多端，故臨床表現焦慮，悲觀失望，煩躁易怒，胸脅脹滿，多夢，耳中轟鳴，頭暈，頭脹，腹脹，口苦，咽有異物感，惡心，小便短赤，或胸脘痞悶，或不寐，或奇怪之夢，或咳喘痰稠，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數或滑數等癥［5］。在上述表現中，王煥祿認為此型患者的煩躁易怒發作程度較重，甚則暴怒不能自控。

臨床治療時，王煥祿選用王珪所創用于治療老痰怪病的名方－礞石滾痰丸加減變化。其經驗方藥組成為青礞石10 ～20 g、黃芩 10 g、大黃 6 g、沉香面 1.5 g、炒酸棗仁 30 g、菖蒲30 g、清半夏10 g、膽南星6 g。方中青礞石甘、咸、平，墜痰下氣，平肝鎮驚安神;黃芩清熱泄火;大黃清熱瀉火，使熱從大便清;沉香降氣安神;半夏、膽南星燥濕祛痰;炒酸棗仁、菖蒲化痰安神開竅。全方配伍共奏逐痰瀉火，寧心安神之效。若伴肝火旺盛，方中加龍膽草6 g、梔子10 g，清肝泄火;若肝陽亢逆，加珍珠粉0.6 g、生石決明30 g平肝潛陽。

4 心肺陰虛，心神被擾

王煥祿根據其多年臨床經驗，認為由氣郁導致心肺陰虛，從而引發的臨床以心神被擾為主要表現、屬于中醫“百合病”范疇的病證也是抑郁癥在臨床中常見的一種形式。關于百合病的記載，早在漢代即由醫圣張仲景所記載。在《金匱要略》中所記載此病的發生多見于熱病后，即指出此病為熱邪傷陰，虛火擾神，心肺受累所致。而情志內傷，亦可形成百合病。病者情志不遂，郁熱傷及心肺之陰，心肺陰虛內熱，百脈故而受病［6］。對于素體陰虛的患者，適逢情志不遂，形成上述病理發展機制，加重原有陰虛之候，亦可發病。臨床癥見患者情緒低落，對生活缺乏興趣，“意欲食不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……諸藥不能治……如有神靈者，身形如和，其脈微數”(《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》)等諸多神經癥樣表現。

臨床治療時，王煥祿臨床選用代表方劑百合知母湯(或百合地黃湯)加味化裁治療，正所謂“法隨證出、方隨法立”“有是證用是藥”。其經驗方藥組成為百合10 g、知母10 g、炒酸棗仁20～30 g、菖蒲30 g、遠志10 g、生龍骨40 g。方中百合養陰潤肺，知母清熱養陰，若熱象較重則易為生地清熱養陰、涼血。由于抑郁癥臨床多見睡眠障礙及氣郁表現，方中配伍生龍骨、遠志、菖蒲、炒酸棗仁安神定志;菖蒲、遠志二藥味辛，又有辛散之功，可助疏理氣機、解郁開竅。若患者為處于圍絕經期的中年婦人，臨床伴見善悲欲哭之證，則上方加甘麥大棗湯以潤燥養心安神。若患者肝郁氣滯癥狀明顯，則合柴胡疏肝散組方治療。若入睡困難明顯者，可加纈草15 g，以助疏肝解郁，安神定志。

5 典型病案

患者，女，23歲，于2014年4月29日主因“情緒低落7年，間斷脾氣急躁3年”初診。患者7年前在校讀書時因為同學排擠引發情緒低沉，在當地精神病醫院就診，診斷為“抑郁癥”，因患者家長及患者自己擔心西藥抗抑郁藥的不良反應，故未遵醫囑服藥。近3年來患者仍經常情緒低落，善悲，少言寡語，甚則對生活失去希望，但有時又脾氣暴躁不能自控。時有心慌氣短，胸悶，恐懼，疲乏無力，夜寐早醒，有時幻想。以往大便干結，目前大便稀，月經經常先期而至。舌淡紅，苔黃厚，脈弦滑。西醫診斷:抑郁癥，中醫診斷:郁病(痰火擾心)。處方:青礞石20 g、黃芩10 g、生大黃10 g、沉香曲 10 g、菖蒲30 g、郁金15 g、炒酸棗仁30 g、膽南星6 g、龍膽草10 g、梔子10 g、甘草10 g，連服14劑，告知患者若服藥后大便偏稀或次數增加無礙。二診時患者訴脾氣急躁明顯減少，恐懼略減，但仍有幻想，自覺精力、體力增加，入睡時間縮短，仍多夢、早醒，上午惡心、納食不佳，仍大便溏稀。舌淡紅，苔黃較前轉薄，脈弦。遂減郁金為10 g，加清半夏10 g、茯苓15 g，繼服14劑。三診時，患者恐懼感減輕，但仍畏懼上學，仍早醒，幻想，有時情緒不能控制。舌苔黃根部略厚，脈弦滑。遂守初診方去沉香曲、郁金、膽南星、生甘草，加生地10 g、川楝子 8 g、甘松 10 g、生麥芽 30 g、茵陳 30 g，繼服14劑。如此又復診2次，根據病證變化，守初診方繼續加減進退，又服藥1個月未再復診。時隔3個月后電話追訪，患者訴目前情緒穩定，可自行調節，疲乏改善，恐懼、幻想消失，已基本可以正常生活、學習，遂停藥。

按 本患者因上學被同學排擠，引發情志不遂，氣機郁滯，故癥見胸悶、氣短;肝失疏泄，調節情志功能受累，癥見情緒低落。木郁則土壅，脾運失常，因而生濕生痰;又氣郁日久化火，煉液為痰;痰火相結，上擾心神，心神不寧，故癥見心煩易急躁，有時情緒暴躁，甚則出現幻想，夜寐早醒。證屬痰火擾心，肝經火旺，治以化痰清火，清肝泄熱為法，方中青礞石滌痰下氣，平肝鎮靜;龍膽草、梔子、黃芩清肝泄熱，大黃清熱瀉火，導熱下行;沉香降氣安神定志;菖蒲、郁金、炒酸棗仁解郁化痰安神;膽南星燥濕化痰;甘草調和諸藥。二診患者精神躁擾癥狀減輕，后調整方藥加清半夏、茯苓增強化痰之力。三診，患者恐懼減輕，仍早醒，有時情緒不能自控，故調整方藥，增加清利肝膽之品，又復診調整方藥2次，最終使痰消火清，心主神志恢復如常，患者可以恢復正常學習、工作。

6 結語

綜上所述，王煥祿臨證治療抑郁癥時，強調氣郁為本病發生的基礎病機，無論是疾病早期的單純氣機郁滯，還是病程日久、伴生痰濁、痰火和陰虛之機，調理氣機貫穿于抑郁癥治療的始終，為治療本病不離之法。在臨床治療時，王煥祿指出梳理氣機之法要根據病證靈活運用，調暢氣機不應僅僅拘泥于選用疏肝理氣之品，對于那些可以恢復人體氣機正常升降出入的治法方藥，均可視為調理氣機，例如痰濁內蘊者化痰降濁，痰火擾心者逐痰瀉火安神，心肺陰虛、心神被擾者養陰清熱安神，諸法用之，助機體氣機調暢，則神機復常。除此之外，王煥祿對于抑郁癥患者常見的睡眠障礙癥狀比較重視，強調治療抑郁癥時要積極予以干預治療，對于改善患者的抑郁狀態大有裨益。據有關報道指出超過90%的重性抑郁癥患者存在失眠或白天睡眠［7］，臨床中有很多抑郁癥患者是以睡眠障礙為主訴來求醫，這一癥狀也是讓患者感到最痛苦的事情之一。長時間的睡眠障礙，會讓患者感到身心疲憊，從而加重患者焦慮、緊張的情緒，對抑郁癥的預后起到不利影響。郭克峰［8］的研究即提示睡眠障礙是加重抑郁癥病情的重要因素，是影響抑郁癥患者康復的主要障礙之一。正是由于改善睡眠狀況對抑郁癥患者病情改善具有重要意義，王煥祿臨證用藥時必選安神助眠的藥物，如炒酸棗仁、遠志、生龍骨、菖蒲等養心安神定志之品。另外，王煥祿還指出，抑郁癥屬于心理、情感障礙，臨床上除了藥物調治神志外，還應重視對患者的精神調攝。在臨床接診時，除了處方用藥外，還注意對此類患者進行心理疏導，指導對象包括患者和患者家屬兩方。對患者而言，王煥祿會支持、鼓勵患者接受并正視罹患精神疾患的現實，告知他(她)此病可以治愈，促使其建立戰勝疾病的信心;鼓勵患者積極參加各種社會活動，對促進患者疾病恢復有很大幫助。正如《臨證指南醫案》中指出:“郁證全在病者能移情易性。”對于患者家屬而言，王老師要叮囑其家人多與患者溝通、交流，給患者更多的關愛，為其創造良好的家庭氛圍，對于促進患者康復也具有重要作用。這種心理調攝也可以看做是王老師治療抑郁癥調暢氣機的非藥物干預之法。

［1］沈漁邨.精神病學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:358.

［2］胡隨瑜，張宏耕，鄭林，等.1977例抑郁癥患者中醫不同證候構成比分析［M］.中國醫師雜志，2003，5(10):1312-1314.

［3］楊鵬，王彥輝.溫膽湯調暢氣機的作用［J］.中華中醫藥雜志，2012，27(3):647-64.

［4］陳忠.抑郁障礙并存焦慮或失眠癥狀的藥物治療對照研究［J］.臨床精神醫學雜志，2011，21(2):80-83.

［5］唐啟盛.抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案［J］.北京中醫藥大學報，2011，34(12):810-811.

［6］吳曉哲，郭曉冬.“百合病”與“臟躁”異同辨析［J］.實用中醫內科雜志.2011，25(12):76-77.

［7］霍小寧，楊小龍，劉新發.右佐匹克隆與阿普唑侖輔助治療抑郁癥睡眠障礙對照研究［J］.國際精神病學雜志.2012，39(4):208-211.

［8］郭克峰，關菊香.抑郁癥患者睡眠障礙與康復的關系研究［J］.中國臨床康復，2002，6(7):952-953

R749.4+1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.033

100037北京市西城區展覽路社區衛生服務中心中醫科(燕莉);北京市西城區展覽路醫院中醫科(王洪蓓);北京中醫藥大學［燕莉(碩士研究生)、王洪蓓(博士研究生)］

燕莉(1979－)，女，2012級在職碩士研究生，主治醫師。研究方向:名老中醫學術思想臨床經驗傳承。E-mail:yanl125@163.com

2015-04-18)

(本文編輯:禹佳)