加減烏梅丸治療久利證治分析

陳志剛

加減烏梅丸治療久利證治分析

陳志剛

烏梅丸是《傷寒論》厥陰篇的一首經(jīng)方，歷來(lái)多認(rèn)為是厥陰病的主方，主治頗多，本文僅從治療久利來(lái)探討烏梅丸的機(jī)理、方證、加減使用經(jīng)驗(yàn)。加減法根據(jù)病機(jī)相應(yīng)藥證的原則，療效確切，并針對(duì)后期調(diào)理做了基于自己經(jīng)驗(yàn)的探討。

烏梅丸; 久利; 方證

傷寒論為方書(shū)之祖，其方用藥簡(jiǎn)略，蘊(yùn)含深意，指征易把握，療效確切，古稱經(jīng)方。但厥陰篇一直以來(lái)充滿爭(zhēng)議。比如對(duì)于烏梅丸，雖大多認(rèn)為是厥陰病的主方，但其應(yīng)用很長(zhǎng)時(shí)間只作為驅(qū)蛔藥使用，近年來(lái)雖有人將烏梅丸應(yīng)用于胃炎［1］、腸炎［2-3］、鼻炎［4］、哮喘［5］等，但對(duì)該方的機(jī)理、使用依據(jù)仍較模糊，以致應(yīng)用仍然不夠廣泛。本文通過(guò)久利的治療，來(lái)分析烏梅丸的證治，并根據(jù)病機(jī)及藥證相應(yīng)的原則進(jìn)行加減，以明確烏梅丸的使用指征，進(jìn)而擴(kuò)大烏梅丸的應(yīng)用范圍。

1 久利病例

病例1:患者，女，35歲，2012年6月4日就診，主訴“腹瀉反復(fù)發(fā)作5年”。癥見(jiàn):大便不成形，每天2～3次，生氣上火容易誘發(fā)，臍下常隱痛，喜歡吃酸性食物，腹部喜暖，口干不渴，經(jīng)常發(fā)生口腔潰瘍、唇生瘡，疲倦乏力，食后容易胃脹，月經(jīng)先期。雙關(guān)脈鼓起略硬。中醫(yī)診斷:泄瀉。辨證為:肝脾不和，上熱下寒，用烏梅丸加味。處方:烏梅15 g、黨參15 g、黃連 10 g、黃柏 5 g、桂枝 5 g、附子 6 g、細(xì)辛 5 g、干姜8 g、當(dāng)歸5 g、川椒5 g、柴胡6 g、枳殼6 g、白芍6 g、丹參15 g。3劑，每天一劑，水煎服。2012年6月7日復(fù)診，變化不大，便溏，食水果則胃不適而腹瀉，雙關(guān)脈弦細(xì)，余部無(wú)力，舌紅苔少。再予黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、烏梅 15 g、黃連 10 g、干姜 10 g、附子 6 g、白芍 10 g、生地 15 g、當(dāng)歸5 g、丹參12 g、柴胡6 g、枳殼6 g。7劑。2012年6月14日三診，癥減，夜尿2次，改烏梅12 g。7劑。2012年6月20日四診，晨起及晚餐前胃脘隱痛(此前半夜痛)似乎較前加重，大便已經(jīng)成形，仍口干渴，不喜涼飲，不敢涼飲，脈弦細(xì)，因?yàn)橥獬觯瑫簳r(shí)停藥。2012年7月2日五診，查腸鏡，未見(jiàn)異常，右脈濡，左脈略弦。處方:黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草 6 g、黃連6 g、干姜6 g、附子6 g、白芍10 g、生地 15 g、丹參15 g、柴胡6 g、枳殼6 g、牡蠣15 g、酸棗仁10 g、龍骨15 g。此方調(diào)理至7月末胃腸無(wú)不適，停藥至今，除偶然飲食不適腹瀉外，大便成形一天一次。

病例2:患者，男，49歲，2014年8月4日就診，主訴“腹瀉反復(fù)20年”。癥見(jiàn):大便溏，每天3次，加重則更多次，腹部怕涼，遇涼則瀉，進(jìn)食涼食易腹瀉，上火也會(huì)出現(xiàn)腹瀉，有時(shí)便帶黏液，每于便前腹痛，少汗，口中和，脈大少力，多次腸鏡檢查，都診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:痢疾。辨證為肝脾不和，上熱下寒，予烏梅丸。處方如下:烏梅20 g、黃連 10 g、黃柏 5 g、干姜 8 g、附子 8 g、當(dāng)歸 5 g、川椒 5 g、西洋參6 g、桂枝5 g、細(xì)辛5 g。7劑，水煎蜂蜜調(diào)服。2014年8月13日復(fù)診，癥減，口不干，但喜飲，大便每日兩次，第1次成形，第2次不成形，多沫，疲倦乏力，脈右大少力，左少力。上方再加黨參12 g、麥冬10 g。7劑。2014年8月20日三診，大便日兩次，第1次成形，通暢，早晨服藥再進(jìn)食后又一便，便溏，無(wú)明顯腹痛，口中和，少汗，乏力減，食可，有痰，腹畏寒，雙脈大少力，雙關(guān)略動(dòng)。處方:干姜8 g、附子8 g、山茱萸 10 g、菟絲子 10 g、枸杞子 10 g、麥冬 10 g、太子參 12 g、姜半夏 10 g、茯苓 10 g、陳皮 6 g、炒白術(shù) 10 g、炙甘草 5 g、山藥10 g、熟地黃 20 g、炒杜仲10 g、黃連5 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g。7劑。2014年8月28日四診:大便大多每天一次，成形欠暢，有時(shí)出現(xiàn)第二次則便溏，無(wú)明顯腹痛，腹部畏寒減輕，出汗增多，有痰，輕度口干渴，身體不畏寒，食欲改善，舌紅苔少，脈浮大，沉取無(wú)力。處方:干姜8 g、山茱萸10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、沙參12 g、太子參12 g、姜半夏10 g、茯苓 10 g、陳皮 6 g、蒼術(shù) 10 g、炙甘草 6 g、山藥 10 g、熟地黃20 g、炒杜仲 10 g、黃連 5 g、生龍骨 20 g、生牡蠣 20 g、柴胡6 g、枳殼 5 g、白芍 6 g、仙茅 10 g、淫羊藿 10 g、丹參 6 g。7劑。2014年9月22日五診:大便每天1次，成形，通暢，無(wú)腹痛，脈略大略數(shù)少力。繼續(xù)服用一周停藥，至今3月，未反復(fù)。

2 烏梅丸的病機(jī)、主治討論

烏梅丸組成:烏梅300枚，細(xì)辛6兩，干姜10兩，黃連16兩，當(dāng)歸4兩，附子6兩(炮，去皮)，蜀椒(出汗)4兩，桂枝(去皮)6兩，人參6兩，黃柏6兩。制作丸劑時(shí)需用醋及蜂蜜。

方中以烏梅為主藥，是針對(duì)核心病機(jī)的核心藥物。《神農(nóng)本草經(jīng)》:主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡肉［6］。彭子益［7］用烏梅白糖湯治療肝陰不足而妄動(dòng)引起的發(fā)熱及虛煩。烏梅可以抑制身體的敏感性，從傳統(tǒng)的理論講就是斂肝養(yǎng)肝、抑肝。此外，以附子、川椒溫腎肝，以桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸通血脈，以人參、干姜、蜂蜜溫養(yǎng)脾胃，黃連降心火，黃柏清下身之熱。

以烏梅丸中的各種藥物性能，可以推斷出烏梅丸的病機(jī)，即:肝木陰血及陽(yáng)氣不足導(dǎo)致肝氣虛性亢奮，這與臨床上所見(jiàn)到的病癥表現(xiàn)相吻合。其病癥表現(xiàn)具有敏感性及突發(fā)性，如對(duì)溫度變化敏感，情緒變化敏感，所以病情常常在一定的誘因下突發(fā)突止，忽重忽輕。肝氣上沖導(dǎo)致上熱，急躁易怒，口唇鮮紅或暗紅，大便急迫，肝腎陽(yáng)虛導(dǎo)致腹部及下身畏寒，四逆。脈象:左脈寸大尺小，右脈弱。久利，現(xiàn)常稱為慢性腹瀉，表現(xiàn)為反復(fù)不愈，忽重忽輕，對(duì)于冷熱食物甚至冷熱感覺(jué)異常敏感，腹瀉時(shí)急迫，常常伴有腹痛。這與烏梅丸肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、寒熱失調(diào)的病機(jī)相吻合。所以，烏梅丸常用于治療慢性腹瀉，包括慢性腸炎，腸易激綜合征等。上邊2個(gè)病例就是真實(shí)的寫(xiě)照。

3 烏梅丸與諸瀉心湯的鑒別

經(jīng)方里治療慢性腹瀉也會(huì)常用到半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯這三個(gè)瀉心湯。三瀉心湯的病機(jī)相似，主要在于調(diào)寒熱，重點(diǎn)放在中焦脾胃，而烏梅丸重在調(diào)肝、兼調(diào)寒熱。所以，在臨床表現(xiàn)上可以作出鑒別。三瀉心湯證雖然也可兼寒熱失調(diào)，但表現(xiàn)相對(duì)緩和，一般排便急迫及便前腹痛表現(xiàn)較輕，雖然容易上火，但不如烏梅丸急躁易怒的肝氣病表現(xiàn)劇烈，脈象三瀉心湯證不具有左脈虛大的特點(diǎn)。比如案例1，腹部怕涼有下寒，口唇生瘡有上熱，似乎也符合半夏瀉心湯的適應(yīng)癥，但同時(shí)又有便前腹痛，雙關(guān)脈鼓起，表明有肝氣妄動(dòng)，故與烏梅丸加味。案例2也是如此，此病例首診時(shí)腹瀉上火易發(fā)，考慮有上熱，腹部畏寒有下寒，同時(shí)腹痛明顯，有肝氣之動(dòng)，所以用烏梅丸原方，而不是瀉心湯。

4 加減法及后期調(diào)理

由于烏梅丸具有肝氣妄動(dòng)的特點(diǎn)，所以可能出現(xiàn)很多情況，比如肝氣首先克伐脾土，導(dǎo)致脾虛，進(jìn)而導(dǎo)致濕重，甚至濕氣下流腰腿。肝氣自病，肝陰受損，所以很多時(shí)候需要加減變化。在烏梅丸方證的基礎(chǔ)上如果還有舌苔白膩，食后胃脹，加白術(shù)、茯苓;再兼腰腿痛加薏苡仁、木瓜;饑餓時(shí)胃痛加炙甘草;腹肌攣急再加白芍;左關(guān)脈弦細(xì)而胸悶者合四逆散。相反，如果肝氣妄動(dòng)尚沒(méi)有形成明顯的寒熱失調(diào)，則還要減味。若無(wú)四逆，去桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸;若無(wú)下身畏寒，去附子;無(wú)腹部畏寒，可耐涼食者，去干姜、川椒;無(wú)食后胃痞者，去人參;無(wú)下身炎癥者去黃柏;無(wú)熱者，去黃連。比如案例1，先予烏梅丸合四逆散，脈象有改善，但癥狀變化不顯，再查脈證，雙關(guān)脈弦細(xì)，余部無(wú)力，舌紅苔少。有氣虛及陰虛表現(xiàn)，所以去掉動(dòng)肝氣的桂枝、細(xì)辛，而加養(yǎng)陰的生地，健脾祛濕的茯苓、白術(shù)，服后排便逐漸改善，但出現(xiàn)胃部不適，考慮烏梅酸斂，久用抑制肝氣的疏泄，于是去除烏梅而用酸棗仁，多年的病癥兩年未反復(fù)。

烏梅丸，基于肝臟陰陽(yáng)俱虛而導(dǎo)致的妄動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)上(心肺胃)熱，下寒(肝脾腎)，當(dāng)寒熱征象明顯時(shí)，先用此方“按而收之”，但肝氣穩(wěn)定后，因?yàn)楦螝馔齽?dòng)導(dǎo)致的脾腎不足就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，所以需要及時(shí)換方養(yǎng)肝腎或調(diào)肝脾而達(dá)長(zhǎng)治久安。比如案例1后期調(diào)理肝脾而安，而案例2用烏梅丸原方后果然有改善，但出現(xiàn)疲倦乏力，于是二診加用黨參、麥冬，三診腹瀉改善，腹痛消除，但腹部仍怕涼，又考慮脈大而虛，所以改為補(bǔ)腎健脾斂降上焦痰火，雖然不用烏梅，但有山茱萸斂肝氣，終于調(diào)理肝脾腎而愈。

5 小結(jié)

烏梅丸，顧名思義，是以烏梅為核心的方劑，也就是以斂藏肝氣，進(jìn)而調(diào)達(dá)心腎之寒熱失調(diào)，脾虛之上沖下泄為目的。凡是符合肝臟陰陽(yáng)俱虛而出現(xiàn)肝氣妄動(dòng)、寒熱失調(diào)的病機(jī)，就可以應(yīng)用，不僅是久利，可以是此一病機(jī)所導(dǎo)致的各種疾病，尚有待于更多的臨床實(shí)踐。并且要將此病機(jī)拓展，熟知肝臟與其他臟腑的關(guān)系，探知疾病的進(jìn)退，進(jìn)而摸索烏梅丸的后期調(diào)理。

［1］張喜奎，陳亦人.試論烏梅丸證與慢性萎縮性胃炎［J］.中醫(yī)雜志，2002，43(4):245-247.

［2］李燕，史成和.高忠英教授應(yīng)用烏梅丸加減治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(14):322-324.

［3］苗婷婷，李小榮.黃煌運(yùn)用烏梅丸治療“久利”醫(yī)案賞析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2013，47(7):45-46.

［4］蔣中秋.烏梅丸治療變應(yīng)性鼻炎體會(huì)［J］.山東中醫(yī)雜志，2014，33(5):370-371.

［5］楊碩，伍維屏，崔紅生.烏梅丸治療激素依賴型哮喘探析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(3):438-439.

［6］楊鵬舉.神農(nóng)本草經(jīng)校注［M］.北京:學(xué)苑出版社，1998:173.

［7］彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:39.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.038

116033大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科

陳志剛(1976－)，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:Chenzhigang76@163.com

2014-12-16)

(本文編輯:蒲曉田)