張玉珍教授治療卵巢早衰的思路與方法

廖慧慧 趙穎 史云

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性40歲前由于卵巢內卵泡耗竭或因醫源性損傷而發生的卵巢功能衰竭，其發病率占全部婦女的1%～3%。目前病因不清，多數學者認為自身免疫功能的異常是最常見的原因，約占POF的20%，近幾年有上升和年青化的趨勢。

由于本病給患者帶來巨大的痛苦，常伴隨月經澀少、閉經、不孕及圍絕經期癥狀，嚴重地影響了患者的身心健康甚至家庭的穩定。本人有幸跟診，現將張玉珍教授治療卵巢早衰的多年經驗總結如下。

1 張玉珍教授對卵巢早衰的病因認識

近十多年來，張玉珍教授先后帶4批博士研究生及學術繼承人從不同角度研究卵巢早衰，有著不斷深入的認識。中醫無卵巢早衰的病名，但根據中醫學對本病的認識，大致認為屬“閉經”“月經過少”“血枯”“經水早斷”“年未老經水斷”“不孕”的范疇。《內經》云:“月事不來，胞脈閉也。”在歷代中醫著作中有相關論述，認識到閉經可由腎虛、脾胃虛弱、大脫血、肝氣郁結等因素，導致肝腎心脾功能紊亂而引起。

卵巢早衰的病因迄今不甚清楚，除了與遺傳、免疫因素有一定關系外，張玉珍教授在診治眾多的卵巢早衰患者中，發現常見病因如下:(1)情志因素:強烈的、長期的精神刺激會導致卵巢早衰。中醫情志異常致病源于《黃帝內經》，發展至今出現了《中醫情志學》，在卵巢早衰的臨證中，顯示了情志異常足以致病。龐震苗等［1］調查研究得出卵巢早衰患者屬于特質焦慮型人群，具有焦慮、抑郁、憤怒等諸多心理衛生問題，應積極及早采取有效的治療措施。這就好比“彈簧拉緊了沒彈性”，若不能及時調整就會發生相應病癥。(2)激素損害:張玉珍教授提出“激素猛于虎”。目前多種促排卵治療方案，對患者的卵巢功能存在潛在損害。(3)醫療行為:直接或間接的卵巢手術后對卵巢功能的影響不可忽視，還有內科、乳腺科、腫瘤科、皮膚科某些疾病使用化學藥物治療后出現卵巢早衰。(4)孕育過頻、過多，反復清宮，足以損傷腎肝脾、氣血、沖任、胞宮發生卵巢早衰。以上病因在臨床上越來越凸顯，以致發病率上升，尤其是情志因素、激素損害不容忽視。

2 臨證思路與方法

2.1 補腎健脾，疏肝活血

張玉珍教授從多年來的反復實踐中感悟到:卵巢早衰病因病機錯綜復雜，往往是臟腑、氣血津精、天癸、沖任、胞宮先后受病，互為因果的嚴重疑難病證。分析其病因病機雖有肝腎陰虛血瘀、腎脾陽虛血瘀、肝郁腎虛血瘀和血枯瘀阻之異，但其病機本質是脾腎虧虛、肝郁血瘀，導致腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能早衰［2-3］。

這是理論指導實踐，從月經產生的機理的整體觀出發，又源于實踐，對卵巢早衰病機本質提出的觀點。在《素問·上古天真論》“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”的經典論述中，已明確天癸決定著月經的潮與止，天癸是具有促進人體生長發育和生殖的一種精微物質、無形之水［4］。臨證中發現，患者的“潮熱”和“陰道干澀”上下部位兩個癥狀，是反映陰精盈虧，病情進退的關鍵癥狀。又“婦人以血為基本”，月經以血為物質基礎。同時卵巢早衰是慢性虛損病，久病必有瘀，虛滯為瘀，卵巢早衰以虛為主，虛實夾雜，由此產生了重治氣血精以滋養天癸、振衰起廢的治療思路以及“補腎健脾，疏肝活血”的治法。張玉珍教授在繼承羅元愷教授以歸腎丸(《景岳全書》)為基礎方治療閉經的學術經驗的基礎上，結合臨床的體會，合大補元煎(《景岳全書》)、益經湯(《傅青主女科》)、丹參飲(《婦人大全良方》)化裁，創制了“滋癸益經湯”，由菟絲子、黨參、熟地黃、當歸、女貞子、枸杞子、淫羊藿、丹參、杜仲、玉竹、炙甘草、柴胡、白芍組成為基礎方，隨癥加減貫穿整個治療過程［5］。本方以菟絲子、熟地黃、淫羊藿、女貞子、枸杞子調補腎之陰陽，填精補血，使腎精充盛，精血俱旺。脾胃為后天之本，氣血生化之源，月經以血為用，故配以黨參、炙甘草健脾益氣，以益氣血生化之源，補后天以養先天;而且人的衰老與“陽明脈衰”關系密切，以玉竹補益陽明胃經，具養陰潤燥之功。肝藏血，司血海，主疏泄，肝體陰而用陽，故以柴胡調達肝氣以實肝用，枸杞子、白芍補精血養肝以養肝體;丹參活血通經［4］。全方補腎不忘培脾，疏肝兼以養肝，補血兼以活血，腎肝脾三經同調，使精血得補，瘀血得化，水到渠成則經水自來，達到恢復腎—天癸—沖任—胞宮軸的調節功能，這充分體現了中醫學“謹守病機”和“謹察陰陽所在而調之，以平為期”［2］的特點。

2.2 中西結合，冀求良效

POF被稱為“生育死亡癥”，從發生、發展到自然絕經年齡是一個漫長過程，而不孕和閉經嚴重地困擾著患者。如何解決生育問題，緩解臨床癥狀，是臨床醫生面臨的一個難題。西醫人工周期療法，不良反應多，患者難以長時間使用。張玉珍教授除了主要運用中醫藥治療外，必要時結合西醫人工周期療法。其人工周期療法為:戊酸雌二醇，每次2 mg，每天1次，共21天;服藥第12天時，加服地屈孕酮片，每次10 mg，每天2次，共10天;待停藥后撤退出血的第5天，重復上述用藥。張玉珍教授選用中西結合治療思路如下:(1)任何年齡的POF患者，尤其是若超過半年未行經，添加人工周期療法3個月。(2)對有生育要求的POF患者，堅持中醫藥治療，積極指導受孕。如受孕則盡早安胎，必要時借助輔助生育技術。

根據患者不同的病情和治療目標，告之治療方案，密切醫患關系，一般治療3個月為1個療程，緩圖取效。

2.3 溫之以氣，補之以味

卵巢早衰患者因腎—天癸—沖任—胞宮軸嚴重紊亂，腎氣衰，沖任虛損，患者常伴腎精血不足以濡養，而表現干枯之象，如脫發、皮膚干燥、陰道干澀、手足麻木、口干等;或腎陽虛衰不足以溫煦之象，如形寒畏冷，萎靡不振等。張玉珍教授在辨證用中藥、中成藥的基礎上，指導患者飲食調補。《素問·陰陽應象大論》云“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味”。“精不足”指陰精不足、精血虧損之病證，對于此類病證，治療重在厚味填精，滋補陰血。《素問·腹中論》中出現了婦科歷史上第一首方“四烏賊骨一藘茹丸”，治療血枯經閉，被認為是通澀兼用，補腎活血，通補奇經的祖方。其實古人服用四烏賊骨一藘茹丸，丸以雀卵，飲以鮑魚汁，即是中醫婦科食療的祖方。張玉珍教授常選用的食材有［7］:(1)鮑魚肉，味辛、甘，性平，無毒，具養血柔肝，滋陰益精，通便之功。(2)海參，其性味咸，微溫，入心、腎經。功能補腎益精、養血潤燥。用法:150～200 g，燉服，調味后用以佐膳。(3)魚鰾，又名魚肚、魚膠，性味甘平，入腎經，含動物膠質和蛋白質等，功能補腎益精、滋養筋脈。用法:魚肚(浸泡、切條)150 g，瘦肉或雞肉50 g，水燉服。(4)白鴿或烏骨雞燉湯，功能養血補氣。(5)當歸生姜羊肉湯，功能溫通補血。(6)紅參，其性味甘溫，入心、脾、肺經。功能大補元氣。用法:每次10 g，單獨燉服。(7)鹿茸或鹿胎膏，適用于腎陽虛者。(8)雪蛤燉木瓜，功能補腎益精、養陰潤肺，尤適用于陰道干澀者。以上食療根據患者癥候及可獲得之食材，擇其一或交替服用，每周2～3次，作為輔助治療，以增強療效。2.4 情志調攝，維持治療

卵巢早衰患者的圍絕經期癥狀不容忽視，甚至有因陰道干澀無法進行性生活而就診，嚴重損害患者身心健康。因此，部分患者精神壓力大，出現情緒低落、抑郁、煩躁，甚至喪失生活信心。

張玉珍教授經常對POF患者進行日常生活宣教:(1)注意勞逸結合，生活規律，睡眠充足，避免過度疲勞和緊張。(2)適當散步，參加各項體育鍛煉，增強體質。(3)維持適度的性生活，調暢情志。(4)飲食按《內經》“五谷為養，五果為助，五菜為充”攝入，注意補充新鮮水果蔬菜及高蛋白等物質，以提高患者戰勝疾病的信心。

張玉珍教授依據以上思路治療卵巢早衰，大多有不同程度的療效。尤其是潮熱、陰道干澀、失眠等癥狀得到改善，精力較治療前充沛，月經可不定期來潮;有少數患者服中藥可以來經，但經量偏少;有少數病人經調而子嗣，生育健康子女;有1例單純用中藥治愈的卵巢早衰病人，先后生一男一女已健康成長。張玉珍教授在臨證中首次提出“維持治療”至關重要，縱然治愈生育后，仍有復發，若不能維持治療，一旦病情反復，則后續治療相當棘手。

POF患者維持治療時，可酌情減量，囑2～3天服1劑中藥;或服用中成藥，常選用滋腎育胎丸、烏雞白鳳丸、人胎盤片、六味地黃丸等。臨證時，張玉珍教授選擇膏方維持治療者較多。婦科膏方源遠流長，因其劑量較小、方便、便于久服、口感好等優點，倍受青睞。膏方多為滋補之劑，適合用于防治婦科虛證或虛中夾實為主的各種婦科病［8］。《景岳全書》指出“婦人以血為主，血旺則經調而子嗣”“欲察其病，惟以經候見之，欲治其病，惟于陰分調之”。治宜滋養肝腎，大補氣血精，方選歸腎丸、大補元煎、益經湯、丹參飲合方加減，綜合調治腎、肝、脾、氣血、沖任、胞宮以充養天癸，逐漸恢復腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能。

3 結語

從目前中醫研究現狀來看，雖然中醫藥治療卵巢早衰取得一些效果，但仍不理想。臨床中發現卵巢早衰發病多有一個過程，必須早診斷、早治療，預防為主，防重于治。因此幾年前在學術交流中，張玉珍教授曾發表《中醫治未病在防治卵巢早衰中的應用》引起了專家們的重視和認可。探討中醫藥防治嚴重危害婦女生殖健康的疑難病證是近年來中醫婦科領域的研究熱點，必須努力發掘、整理、繼承、發揚和創新中醫藥治療卵巢早衰的學術思想與經驗。

［1］龐震苗，梁菁，鄧高丕.卵巢早衰患者個性特征及心理健康狀況調查［J］. 臨床心身疾病，2007，13(5):428-430.

［2］史云，張玉珍.補腎健脾，調肝活血法治療卵巢功能早衰臨床觀察［J］. 中醫藥學刊，2006，24(6):1174-1176.

［3］龐震苗，梁菁，辜學敏.張玉珍教授治療卵巢早衰經驗介紹［J］. 新中醫，2006，38(12):13-14.

［4］劉敏如，譚萬信.中醫婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:441

［5］張玉珍，史云，廖慧慧.試論中醫藥防治卵巢早衰的思路與方法［J］. 中醫雜志，2005，46(4):116-117.

［6］史云，蔡平平，鄧高丕.張玉珍教授治療卵巢早衰經驗介紹［J］. 新中醫，2006，38(8):15-16.

［7］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經驗集［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:188，191.

［8］王占利，李坤寅，桑霞，等.張玉珍運用膏方調治卵巢早衰經驗［J］. 遼寧中醫雜志，2011，38(12):2341-2342.

(本文編輯:董歷華)