論瘀血證治

論瘀血證治

徐重明汪自源

(中國人民解放軍第四一一醫院中醫科，上海200081)

【關鍵詞】血瘀；辨證論治

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.03.039

【中圖分類號】R242

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)03-0427-02

作者簡介：徐重明(1964—)，男，主任醫師，博士。從事中醫內科臨床工作。

收稿日期：(2013-10-11)

瘀血是指血液在機體脈管、組織或器官內的淤積，也包括血液運行不暢，病變可涉及臟腑、經絡、肌肉、骨關節等多種部位。《內經》有“留血”的描述，漢·張仲景根據瘀血程度分別論述了蓄血、干血等，歷代醫家也根據瘀血的病理有多種闡發，如著血、凝血、血痹、積血等均是指血液停積不運，凝滯留著于體內；賊血、惡血均指對人體組織有傷害之血；干血、老血、敗血等是指已無正常生理功能而淤積日久不易祛除之血。清·王清任對瘀血證治的經驗進行了系統歸納和總結，并創立了膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等治療瘀血證的經典方劑。我們為了更好地探討和研究瘀血證治，在前人的基礎上，并結合多年的臨床經驗，從3個方面對其進行闡述。

1病因病機的復雜多樣性

瘀血的復雜性主要在于病因病機的多樣性，具體歸納可分為3個方面論述。

1.1情志內傷情志內傷是瘀血證發病的重要原因之一，其中主要與怒、思有關。《內經》有云“怒則氣上”、“思則氣結”、“大怒則形氣絕而血菀于上”等，均說明了情志因素可影響氣血的流暢和平衡。現代研究也證實，情志精神因素的不良影響可導致精神神經系統的功能失調，影響機體的神經內分泌網絡系統，對血管的舒縮功能產生影響，引起臟腑氣血陰陽失調，進而形成氣血逆亂、氣滯血瘀的證候。如過度的精神焦慮或長期的情緒抑郁，可使心脾氣結，初則氣滯，久則形成瘀血，可產生經閉、痛經、月經不調及胃脘痛的證候。

1.2飲食不節飲食不節致瘀在歷代典籍中尚無系統的專篇論述，但隨著現代中醫學研究的深入，飲食因素在瘀血證形成中越來越占有重要地位，如冠心病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等均與食入油膩肥甘過度、飲食不節有關。從中醫理論分析，其病機特點是因飲食不節，或過于肥甘，或過于寒冷，以致食傷脾胃，水濕不化，濕濁瘀阻于體內，導致氣血運行不暢，水、濕、瘀、濁等集聚于脈道，從而形成血瘀證；或脾胃不運，水濕化熱，熱與血結，可形成蓄血病證。

1.3起居起居因素主要有外感病邪及外傷致瘀。外感六淫包括風、寒、暑、濕、燥、火等均可導致血瘀證，其中以寒邪和濕邪最為多見。如《內經》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行”，“天寒日陰則人血凝泣”，說明寒邪傷人可致血行瘀阻。臨床上常見血瘀痹阻之證，其病因多為久居濕地，或雨水淋身，濕氣內侵，日久造成寒濕痹阻于血脈、筋骨、關節等；或者暑熱天氣，濕熱熏蒸，以致濕熱痹阻于內，從而形成血瘀證。外傷致瘀也是重要原因之一，《諸病源候論》曰“血之在身隨氣而行，常無停積，若因墮墜損傷，即血行失度……皆成瘀血”。《雜病廣要·瘀血篇》指出“跌仆損傷或被人踢打，或物相碰，或取閃肭，或奔走努力……一時不覺，過至半日或一二三日發者有之，十數日或半月一月而發者有之”。以上均說明了外傷可導致血行失常而致瘀血證。

2癥狀的共同性

瘀血雖然病因病機復雜，但是其癥狀有其共同性，主要有以下5個方面。

2.1疼痛中醫學認為，“不通則痛”，不通是氣滯血瘀的重要病理環節，凡瘀阻的部位，均可見到疼痛之癥狀，其特點是部位較固定，呈刺痛或隱痛，經久不止，亦可突發劇痛，按之不適，遇寒尤甚，得溫則舒。唐容川在《血證論》曾指出“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛”，“惡血不盡，阻滯其氣，故作痛也”。

2.2發熱歷代醫家對瘀血證發熱均有一定的論述，唐容川《血證論》曰：“瘀血發熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發熱……瘀血在肌腠，則寒熱往來……瘀血在府，則血室主之……瘀血在臟，則肝主之，以肝司血故也。證見骨蒸勞熱，手足心燒……”王清任在《醫林改錯·氣血合脈說》中論述瘀血發熱特點為“后半日發燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒”，認為瘀血之熱兼有內熱、身熱二端。

2.3結塊組織臟腑器官有瘀血，可因瘀血而結，形成結塊，逐漸增大，按之較硬，或兼疼痛固定不移。如現代醫學的肝脾大、乳房小葉增生等，均有部分證型屬于血瘀證范疇。

2.4出血中醫學認為，任何原因引起的出血，均可發生血不循經、離經出道的病理變化，中醫稱之為“離經之血”。唐容川認為離經之血不論清血或鮮血均是瘀血，如吐血、咯血、便血、尿血等，均有屬于瘀血證型之癥狀表現。如出血之前有疼痛癥狀者，瘀血祛出，其痛可減。

2.5舌脈瘀血證舌象表現均有舌質青紫或黯有瘀點，脈象為澀。

3證候分型的不同性

瘀血證雖然在癥狀上有共同性，但證候分型具有多種多樣性，具體可分為8種情況。

3.1血瘀留肺，肺絡受損證見：咳血咯血，血色紫黯，或呈塊狀，胸部窒悶或疼痛，舌質紫黯，脈細數而澀。治宜化瘀止血。常用藥物有白茅根、茜草、花蕊石、白及、仙鶴草、炒蒲黃、三七等。

3.2瘀阻心胸，心脈不通證見：心胸悶痛或絞痛陣作，心悸怔忡，舌苔薄白，質紫，脈細澀或有歇止。多見于心臟神經官能癥、冠狀動脈供血不足、心絞痛等。治宜活血化瘀，行氣通脈。常用藥物有當歸、紅花、桃仁、三棱、柴胡、枳殼、薤白、川牛膝等。

3.3氣滯血結，瘀積肝脾證見：脅下腹內有癥塊，逐漸增大，按之硬且痛，大便干結，面色晦黯，或有紅縷，舌質紫，脈細弦。多見于肝硬化、肝脾大、肝癌及腹腔其他腫瘤等。治宜行氣化瘀消堅。方藥可用膈下逐瘀湯，常用藥物有丹參、當歸、紅花、香附、枳實、三棱、莪術、鱉甲、穿山甲珠等。

3.4瘀阻清竅證見：頭痛頻發，部位相對固定，或有頭部外傷史，舌質紫，脈弦。多見于頑固性頭痛、腦震蕩后遺癥等。治宜活血通竅。方藥可用通竅活血湯加減，常用藥物有當歸、三棱、丹參、川芎、白芷、乳香、沒藥、五靈脂、全蝎、赤芍藥等。

3.5熱與血結，蓄血于下證見：身熱有汗不解，如狂或發狂，大便色黑，小便自利，舌苔薄黃，脈沉澀。可見于外感熱病蓄血癥。治宜清熱化瘀。方藥可用桃仁承氣湯，常用藥物有大黃、黃芩、連翹、赤芍藥、甘草等。

3.6痰瘀痹阻，邪留經絡證見：骨節痠痛，經久不已，腫大且較硬，按之則痛，甚至關節強直畸形，功能障礙，舌苔薄白，脈細滑。多見于類風濕關節炎或骨關節炎等。治宜化痰祛瘀通絡。常用藥物有芥子、當歸尾、川芎、全蝎、蜂房、穿山甲珠、地龍、制天南星等。

3.7瘀阻膀胱，氣化不利證見：尿血，血色紫黯，或鏡下血尿，排尿澀痛不暢，少腹墜痛，大便干結，舌質紫，苔薄黃。多見于泌尿系統感染或腫瘤。治宜滲利水濕，化瘀散結。方藥可用抵當丸加減，常用藥物有牛膝、制大黃、烏藥、琥珀等。

3.8瘀阻胞宮，沖任不調證見月經過期，澀少不暢，色紫有塊，或經閉，痛經，或產后惡露不盡，舌質紫，脈細澀。治宜化瘀活血，調理沖任。常用藥物有當歸、紅花、牡丹皮、赤芍藥、川芎、牛膝、延胡索、肉桂、烏藥、益母草、生蒲黃、茺蔚子等。

小結綜上所述，瘀血證治內容豐富，其論述記載歷史悠久，其獨特的病因病機和證治體系對當今的中醫臨床仍有指導意義，應當努力發掘和研究，對于弘揚中醫學必將具有重要的意義。

(本文編輯：石康)