多系統疾病誤診為神經根型頸椎病臨床研究概況*

王書君，杜志峰＊＊，王紹美，李連泰，王建會，蘇占輝

(1.承德醫學院附屬醫院，河北 承 德 067000 2.河北省體育局運動管理中心，河北 石家莊 050051 3.承德醫學院中藥研究所，河北 承 德 067000)

頸椎病是指頸椎骨質增生、項韌帶鈣化及頸椎間盤退行性改變等刺激或壓迫頸部神經、脊髓、血管而產生一系列癥狀和體征的一種疾?。?］。臨床上可分為五型，其中神經根型頸椎病發病率最高。癥狀表現為頸痛和頸部發僵，可伴有肩背部肩胛間區酸痛不適，或者出現與神經根分布區相一致的感覺、運動障礙及反射改變，頸部活動、咳嗽、打噴嚏、用力及呼吸時疼痛加重。大多數醫生熟知神經根型頸椎病的疼痛、麻木癥狀，但忽略了其他疾病也可引起上述癥狀。如患者合并有頸椎影像學檢查所見的退行性改變，臨床上極易將其他疾病誤診為神經根型頸椎病，有的甚至接受了頸椎手術治療，對患者造成了很大的危害。本文整理了國內外被誤診為神經根型頸椎病的多個系統疾病，概述如下:

1 呼吸系統疾病被誤診為神經根型頸椎病

肺癌的肺外表現復雜，起病隱匿，而首次就診時許多肺癌患者呼吸道癥狀缺如。蔡洪濤等［1］報道了以臂叢神經損害為首發表現的肺癌在初診時誤診為神經根型頸椎病，后經細胞學及影像學檢查確診為肺上溝癌。肺上溝癌常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚［2］。類似于神經根型頸椎病的癥狀。臨床上對于此類病人一定要詳細詢問病史，有無慢性咳嗽、體重下降、食欲減退等伴隨癥狀及Horner征表現或胸外轉移引起的骨痛、病理性骨折等。如常規胸部正位X線片未見異常，不要草率除外胸部腫瘤，務必要進一步行胸部CT檢查，已除外肺尖部X線不能發現的＜5mm的腫瘤病灶。

2 循環系統疾病被誤診為神經根型頸椎病

循環系統疾病如心絞痛、心肌梗死、心包炎、動脈硬化閉塞癥、血栓栓塞性脈管炎等也可以出現頸肩部及上肢的疼痛、麻木等癥狀。Stochkendahl［3］等認為胸痛可以由頸椎病或心臟缺血性疾病引起，也可以由頸、胸脊柱病變或胸壁關節的病變引起，因而有時容易誤診。王瓊芬等［4］報道了急性心肌梗死誤診為神經根型頸椎病1例，該患者以頸肩痛伴左上肢內側麻木、脹痛就診，容易和神經根型頸椎病混淆。心肌梗死常以胸骨體中段或上段之后的疼痛為主要表現。這種疼痛反應在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的區域，即胸骨后及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側［5］。而神經根型頸椎病臨床上亦常出現沿受壓神經分布的左側上肢麻痛等癥狀，因此對一些以非胸痛為主要表現的心梗患者要提高警惕，不要輕易診斷為神經根型頸椎病。急性纖維蛋白性心包炎常表現為心前區疼痛，可放射至頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛常與呼吸有關。上肢動脈硬化閉塞癥表現為上肢的疼痛、麻木、無力及營養障礙性改變，肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失。血栓栓塞性脈管炎常伴隨有反復發作的淺靜脈炎及雷諾現象。上述疾病經過仔細檢查不易誤診。

3 消化系統疾病誤診為神經根型頸椎病

肝癌起病隱匿，早期可無癥狀，一旦出現癥狀而來就診者，其病程大多已進入中晚期。膈神經主要由頸4神經組成，除支配膈肌外，還支配右腎上腺、肝上面的腹膜，若腫瘤位于肝右葉膈頂部，則疼痛可放射至右肩或右背部。韋良渠等［6］報道了肝癌誤診為頸椎病1例，可能由于內臟傳入神經纖維和脊神經的傳入神經纖維均在脊髓后角膠狀質以及在多突觸傳遞過程中發生會聚的結果，導致了右肩背部的牽涉痛。

4 內分泌及代謝疾病被誤診為神經根型頸椎病

糖尿病并發癥中的周圍神經病變可表現為上肢的感覺異常，大多數病人病史較長，肢端感覺異常多呈對稱性，可伴有痛覺過敏、疼痛或營養障礙性改變。糖尿病、吸煙、飲酒、類風濕性關節炎和甲狀腺功能減退癥等通常被認為是周圍神經卡壓的危險因素［7］，有上述疾病或不良習慣的患者出現周圍神經卡壓后容易被誤診為神經根型頸椎病。

5 周圍神經系統疾病被誤診為神經根型頸椎病

周圍神經卡壓可使周圍神經出現炎癥反應，表現為支配區域不同程度的運動及感覺障礙。如肘管綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征、旋前圓肌綜合征及骨間前神經卡壓綜合征等。旋前圓肌綜合征可以出現類似于C6～C7神經根型頸椎病表現的橈側三個半手指及正中神經支配區肌肉的感覺障礙，受影響的肌肉包括旋前圓肌及橈側腕屈肌。而由C6和C7神經根型頸椎病導致的橈神經支配區的肌肉(腕伸肌、肱三頭肌)不受累。骨間前神經卡壓會出現前臂近端的疼痛和拇長屈肌、旋前方肌和食指深屈肌的無力感，但沒有感覺障礙。而C8神經根型頸椎病除了上述癥狀以外還會有感覺缺失。從運動角度講，真正的C8神經根型頸椎病是以所有尺神經支配的肌肉無力為特征的。在肘管綜合征中拇長屈肌、小魚際肌和正中神經支配的食指、中指不被累及而C8或T1神經根型頸椎病可以累及上述肌肉。典型的尺管綜合征的卡壓表現為尺神經淺、深支受累，導致尺側一個半手指的感覺減退。這些手指背側的感覺不受影響，是因為支配這些區域的神經沒有通過尺管。運動的受累是和尺神經深支支配的肌肉相一致的。橈神經通常在肘部容易受到一些結構的卡壓，一般情況下它的運動支(骨間背神經)受卡壓。這和C7神經根受累的頸椎病類似，但是沒有感覺變化和肱三頭肌或腕屈肌的受累。胸廓出口綜合征通常會引起臂叢神經下干(正中神經和尺神經)支配區域的異常，當然血管源性和神經源性原因都有可能出現上述癥狀。如果有血管雜音、脈搏不對稱、大魚際肌萎縮重于骨間肌等應多考慮胸廓出口綜合征。影像學上發現頸肋更要多考慮胸廓出口綜合征，而少考慮C8或T1神經根型頸椎病的診斷［8］。

6 風濕免疫類疾病被誤診為神經根型頸椎病。

風濕性多肌痛是一組以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌明顯疼痛和晨僵，伴有血沉增快為特點的臨床綜合癥。該病早期癥狀無特異性，其主要表現頸、肩、背、腰疼痛及活動不便也常見于其他疾病。如:頸椎病、類風濕性關節炎等。張亞萍等［9］報道風濕性多肌痛19例臨床分析中發現15例曾被誤診。對稱性四肢近端肌無力是多發性肌炎的特征性表現，約一半的病人同時伴有肌痛和肌壓痛，與神經根型頸椎病容易混淆，通過詳細詢問病史、查體并結合神經電生理檢查不難鑒別。

7 其他疾病被誤診為神經根型頸椎病

急性臂叢神經炎是以早期肩背部及上肢劇烈的燒灼樣疼痛，隨著時間推移疼痛逐漸減弱，逐漸出現上肢肌肉無力為特征的一種臨床少見的疾病，它多侵襲2～3個神經根。而神經根型頸椎病則多為單一神經根受累，出現與受累神經根皮節分布一致的疼痛、麻木等癥狀［10］。

神經根型頸椎病和頸肩部的帶狀皰疹早期都有沿著神經根走行分布的疼痛。前者是各種因素導致的頸神經根受壓所致;后者則是潛伏于脊神經后根或神經節的神經元內的帶狀皰疹病毒，在機體抵抗力減弱時生長繁殖導致神經節發生炎癥或壞死而引起。如無皮膚表現，早期多難以診斷［11，12］。崔洪鵬等［13］報道了帶狀皰疹早期誤診為神經根型頸椎病1例。帶狀皰疹一般在出現全身或局部前驅疼痛癥狀1～4d后皮膚出現沿神經根走向帶狀排列的小水皰或丘皰疹，如患者頸椎影像學亦存在退行性改變，全身癥狀不明顯，極易在早期誤診為神經根型頸椎病。而帶狀皰疹患者在出現疼痛或皰疹前多有病毒感染史、長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑史，或者病人有某種免疫力低下的疾病，這些信息的獲取有助于和神經根型頸椎病鑒別。

通常，大部分惡性腫瘤會導致雙側脊髓癥狀，單側脊髓癥狀在由脊柱后面結構發展而成的骨軟骨瘤中可以見到。而來自于神經鞘的神經鞘膜瘤也可以出現單側神經根癥狀，經常進展為脊髓癥狀。椎管外引起的神經根癥狀可以由甲狀腺、食道、咽部腫瘤的直接蔓延所致。反射性上肢根性癥狀也可以由繼發于結節病和動靜脈瘺的直接壓迫所致。布氏桿菌侵襲到頸椎較少，早期可無典型波浪熱等熱型，甚至有的患者無發熱、盜汗等，而以頸肩部及上肢疼痛為首發癥狀。German等［14］報道頸椎布魯桿菌脊柱炎進展快而且更易壓迫脊髓和神經，需要早期診斷。其它疾病如:神經官能癥、反射性交感神經營養不良、頸椎感染、萊姆病等通過詳細詢問病史、查體及各種輔助檢查不難和神經根型頸椎病鑒別。

診斷神經根型頸椎病時一定要有發散性思維，不要受思維定式的影響，僅僅局限于在本科疾病范圍內解釋患者的疾患。應詳細詢問病史，全面查體并進行合理的輔助檢查。神經電生理檢測能直接反映神經根的功能受損狀況，并可根據功能損害狀況進行定量分析。神經根受壓引起髓鞘和軸索變性，導致相應的周圍神經傳導速度減慢，潛伏期延長，誘發電位波幅降低等，而其所支配的相應節段肌肉則可出現異常電位，運動單位電位時限增寬，波幅增高，出現神經源損害的表現，靈活運用神經電生理檢查可以為神經根型頸椎病的鑒別診斷提供很大幫助。影像學檢查是臨床上常用的檢查手段，各種影像學征象對頸椎病的診斷具有重要參考價值，但僅有影像學檢查所見的頸椎退行性改變不宜診斷為頸椎病，臨床上有些醫生過分依賴頸椎X線、CT或MRI，只要有退行性改變就匆匆做出神經根型頸椎病的診斷，不考慮患者出現肩背部或上肢癥狀的區域是否與影像學表現相吻合，更不在乎患者既往是否有結核、腫瘤等病史，導致誤診頻發。

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