原發性肝癌合并肥胖癥患者圍手術期護理

李蕓蕓 鄭小燕 陳 萃 陸麗華

原發性肝癌合并肥胖癥患者圍手術期護理

李蕓蕓 鄭小燕 陳 萃 陸麗華

目的：探討原發性肝癌合并肥胖癥患者圍手術期的護理。方法：回顧性分析我科2010年12月～2013年12月28例原發性肝癌合并肥胖癥患者的臨床資料，總結圍手術期護理經驗。結果：術前氣管插管困難1例，術后并發切口裂開2例，肺部感染1例，經積極的治療護理措施后，28例患者均康復出院。結論：原發性肝癌合并肥胖癥患者圍術期潛在并發癥多、風險大，需術前全面評估，加強飲食和安全管理；術后嚴格氣道管理、血糖管理、切口護理、心理護理以降低并發癥發生率。

肥胖；原發性肝癌；圍手術期；護理

目前，原發性肝癌仍然以手術切除為最有效的治療手段[1]，而對于合并肥胖癥的肝癌患者而言，因常伴有心血管疾病、糖尿病、脂肪肝等合并癥，對手術耐受性較差，使術后并發癥發生率升高。本研究對28例原發性肝癌合并肥胖癥患者圍術期護理經驗進行總結，現報道如下。

1 臨床資料

選取2010年12月～2013年12月我科原發性肝癌合并肥胖癥患者28例為研究對象，男19例，女9例。年齡36～67歲。體重為78～110 kg，平均(94.25±15.12)kg。平均BMI(34.51±5.04)kg/m2，均符合我國肥胖癥診斷標準[2]。合并高血壓病13例，糖尿病9例，睡眠呼吸暫停綜合癥2例，其中1例患者同時合并以上3種合并癥。本組患者術前肝功能均為Child-pugh A級。所有患者均在全麻下行肝腫瘤切除術。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 肥胖癥患者常并發多種疾病，據報道[3]肥胖患者并發糖尿病約為體重正常者2倍，并發心血管疾病者明顯高于正常體重人群。肥胖患者的圍手術期護理，尤其是由肥胖導致的氣道及呼吸系統、心血管系統和胃腸道系統的影響具有極大挑戰。術前除常規心、肺、肝、腎功能評估外，還應結合動脈血氣分析結果進行手術風險評估，制定預防措施。另外，肥胖患者口咽部脂肪組織較多，氣道空間相對較短，加之頸部、背部脂肪組織較多，使頸部活動受限。本組患者中1例因術前氣道暴露困難，二次氣管插管成功后進行手術。因此麻醉訪視時的全面評估和完善的預防應急處理在肥胖患者術前準備中尤為重要。

2.1.2 加強呼吸和肺功能鍛煉 (1)運動指導。鼓勵督促患者每天堅持醫療步行>60 min或爬樓梯>30 min。(2)呼吸功能鍛煉。指導患者進行腹式呼吸、吹氣球、咳嗽訓練和排痰訓練。(3)睡眠體位訓練。指導患者取右側臥位睡眠，避免仰臥位。

2.1.3 飲食護理 (1)控制總熱量供給。根據肥胖者的年齡、性別和肥胖程度來決定，原則是膳食提供的熱能必須低于機體所消耗的熱能，一般可按推薦供給量減少20%～30%。女性控制在每天5000～6000 KJ，男性應控制在每天6300～7600 KJ。(2)控制糖類攝入。為維持機體器官的能量代謝，防止酮癥發生，糖類的供給既要限制，又要保持適當的比例，可按占膳食總能量的40%～55%供給。(3)限制脂肪攝入。過多脂肪攝入不但易致機體能量剩余，也易引起酮癥。其供給量可控制在占總熱能的20%～30%，尤其要注意控制飽和脂肪酸的攝入。膳食膽固醇的供給，每人每日應低于300 mg為宜。(4)保證蛋白質供給。為維持正常的氨平衡，應保證供給足夠的優質蛋白，其供給量可占總能量的20%～30%。但也不宜過多供給，一則增加能量，二則加重肝、腎負擔。(5)補充維生素。肥胖患者常伴有高脂血癥、冠心病、糖尿病等，故需補充各種脂溶性和水溶性維生素，尤其是要補充維生素B2、泛酸和維生素C，因為這些維生素具有促進脂肪分解，或調節膽固醇代謝等作用。

2.1.4 安全管理 加強患者住院期間安全教育，穿著合身病員服，臥床及時拉起床邊護欄。術前準備加寬加長腹帶。患者在轉運過程中應使用承重能力強的平車，由護理人員護送至手術室，囑患者在轉運途中不宜大幅度活動，并使用約束保護裝置。

2.1.5 心理護理 患者術前常存在焦慮情緒，加上因身體肥胖，術前控制飲食、多項檢查，擔心術中操作不便、術后切口愈合等，更加緊張、恐懼。術前加強健康教育，說明手術的必要性和可行性，告知手術前后注意事項，患者的積極配合對術后康復的重要性，盡力消除其緊張情緒，樹立信心，并積極改變生活方式，配合手術。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 由于血容量及心輸出量均與體重成比例增加，故肥胖患者心臟手術前、后負荷增加，耐受快速補液的能力較差。Raum等[4]指出，肥胖患者由于免疫抑制，常使應激反應低下，當出現術后并發癥時，可能患者的實際生理病理改變已經較嚴重。應嚴密監測患者生命體征、CVP、尿量、神志等；保持各類引流管道通暢，嚴密觀察引流液量、性質、顏色；觀察全身皮膚情況，觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料干燥。盡可能早期發現患者病情變化趨勢，并盡早有效處理。

2.2.2 氣道管理 肥胖患者術后易發生氣道梗阻和低氧血癥[5]。肥胖可致胸腔容量下降，使肺處于限制性的生理狀態，減少肺容積并降低術后深呼吸的程度[6-7]。本組1例患者術后留觀ICU期間晚間出現血氧飽和度進行性下降，立即遵醫囑給予置口咽通氣道，同時呼吸機輔助呼吸，2 h后患者癥狀緩解。本組4例患者術后平臥位時血氧飽和度下降，波動在88%～92%，抬高床頭后有不同程度改善。因此肥胖患者全麻清醒后即改為半臥位，可使呼吸阻力減少，肺容量增加。

2.2.3 肝功能保護 肥胖患者血清膽固醇、甘油三酯均有不同程度升高，肝細胞內脂肪過度地堆積，引起代謝障礙、損傷肝細胞，使肝細胞發生壞死而引起肝功能異常，表現為谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高，可導致此類患者肝腫瘤切除術后發生肝功能恢復延遲。應密切關注肝功能指標變化，停用或少用有肝細胞毒性的藥物，改善凝血功能，維持水電解質及酸堿平衡，應用保護肝功能和促進肝細胞再生的藥物。

2.2.4 預防肺部感染 肥胖患者由于運動不便起臥均需別人幫助，活動量少，痰液不易排出，易出現肺部感染。應鼓勵患者咳嗽、咳痰，每天霧化吸入4次，每2 h翻身、叩背1次。雖然體位引流、叩擊和胸部震動能促使分泌物向上移動，化痰藥物能降低痰液的黏稠度，但最終將分泌物從氣道中排出還必須進行有效的咳嗽，因此須耐心教導患者掌握咳嗽的方法與技巧。此外動員家屬參與學習，鼓勵、幫助、督促患者。本組1例患者術后并發肺部感染，經積極治療護理后痊愈。

2.2.5 血糖控制 肥胖患者由于肥大的脂肪細胞對胰島素不敏感，患者的糖耐量降低，多伴有胰島素抵抗及糖代謝障礙[8-9]。本組患者合并糖尿病9例。高血糖是術后感染發生的危險因素，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染等，過高的血糖還可致高滲性昏迷、酮癥酸中毒等，因此控制血糖水平尤其重要。術后禁食期間采用胰島素微量泵持續輸注，每2 h監測指端血糖，根據血糖水平調整胰島素輸注速度，控制血糖低于11.1 mmol/L。恢復飲食后，采用皮下注射胰島素，三餐后及晚睡前測血糖，及時調整胰島素量。

2.2.6 切口護理 肥胖患者術中由于視野暴露困難，切口較大，手術時間較長，加之腹壁脂肪層厚，血供較差，易發生切口脂肪液化或切口感染。肥胖患者的切口護理是關鍵之一。本組2例患者術后第6天腹部切口全層裂開，進手術室麻醉后進行清創縫合。因此術后須嚴密觀察腹部滲血及引流液情況，保持切口干燥，指導正確活動和咳嗽方法，適當延長拆線時間，并采取分段拆線。

2.2.7 預防深靜脈血栓的發生 術后早期下床活動可以防止術后高凝血液滯緩，避免深靜脈血栓的發生。本組患者因活動不便，下床困難，采取每日4次扶患者起床或半臥位在床上，活動肢體，加強下肢的抬腿訓練，循序漸進，多鼓勵患者以主動運動為主，被動運動為輔的訓練，其目的是促進全身的血液循環，改變局部組織的營養狀況，防止肌肉萎縮而發生靜脈血栓。本組28例患者術后均未發生靜脈血栓。

3 結 果

1例患者因術中氣管插管困難暫停手術，1周后重新麻醉置管成功后手術；2例患者術后1周腹部切口全層裂開，麻醉后重新縫合切口；1例患者術后合并肺部感染。經積極的治療護理后所有患者均康復出院。

4 小 結

原發性肝癌合并肥胖癥患者圍術期潛在問題多，除手術本身外，合并癥常帶來較多的風險,針對其治療和護理的特殊性，應從肝膽專科、肥胖針對性護理、心理護理等各個方面綜合護理。因此，全面的圍術期評估、應急準備，及嚴密的病情觀察和護理，加上肝外科、手術室、麻醉科等多學科聯合管理，有助于提高手術成功率，改善預后。

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[4] Raum WJ,Martin LF.Bariatric surgery[J].La State Med Soc,2005,157(1):65-75.

[5] 龔亞紅，虞雪融,黃宇光,等.病態肥胖癥患者圍手術期氣道管理[J].2011,33(3)：224-227.

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[7] Pelosi P,Gregoretti C.Perioperative management of obese patients[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(2):211-225.

[8] 馬志強，于健春,康維明,等.重癥肥胖患者減重手術的圍手術期管理及隨訪[J].中國醫學科學院學報,2010,32(1)：20-22.

[9] 劉玉英.超重或肥胖患者開胸術后的護理[J].山東醫藥,2011,51(18)：17.

(本文編輯 馮曉倩)

200438 上海市 中國人民解放軍第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院肝外四科

李蕓蕓：女，本科，主管護師

陸麗華

2014-05-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.037