三陰性乳腺癌鉬靶與超聲特征探討

程曉英，孫立濤，張慧，李巍，張士德，高波

三陰性乳腺癌（triple－negative breast carcinoma，TNBC）是乳腺癌的一個特殊亞型，在免疫組化檢測中，TNBC的雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor－2，HER－2）表達均為陰性［1］。TNBC侵襲性強，易發(fā)生內臟轉移，而且對內分泌治療和靶向治療不敏感，預后不良［1－2］。目前，TNBC的影像特點報道少見。本文分析了TNBC的鉬靶X線和超聲影像特征，旨在提高對TNBC的診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

2012年4月－2013年7月本院乳腺外科收治并經病理檢查證實為乳腺癌的患者387例，其中TNBC患者54例，均為女性，年齡24～74歲，平均51.5歲，術前均接受乳腺鉬靶X線攝片及超聲檢查。患者的臨床、病理及影像資料完整，術前均未接受放療或化療。

2.乳腺鉬靶X線攝影

采用Hologic全數(shù)字化乳腺X線機（Lorad full field digital mammography，Selenia）和Giotto高清晰數(shù)字化乳腺機，常規(guī)行雙側乳腺側斜位（MLO）和首尾位（CC）攝片，必要時可局部加壓放大攝影。由兩名具有10年以上乳腺鉬靶X線診斷工作經驗的醫(yī)師，在不知道病理結果的情況下共同閱片，參照美國放射學會乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI－RADS第四版）［3］，分析和評價乳腺鉬靶X線圖像。記錄的影像表現(xiàn)包括腫塊、腫塊伴鈣化、單純鈣化、局灶性非對稱致密、結構扭曲，并進一步記錄了腫塊的形狀和邊緣情況。

3.超聲檢查

采用Aloka prosoundα10彩色多普勒超聲診斷儀，10～15MHz高頻線陣探頭?；颊呷⊙雠P位及側臥位，常規(guī)行雙側乳腺各象限及腋窩掃查。由3名有經驗的乳腺超聲診斷醫(yī)師進行聲像圖的分析和評價，最后得出統(tǒng)一結果。記錄的影像表現(xiàn)包括腫塊、腫塊伴鈣化、單純鈣化、結構扭曲，并進一步記錄腫塊的形狀、邊緣、內部回聲、后方回聲及彈性評分情況。

4.免疫組織化學檢測

術后標本經病理證實，記錄組織學類型及組織學分級。標本經石蠟包埋、切片，免疫組織化學法檢測ER、PR和HER－2。ER和PR陽性判定標準為腫瘤細胞核染色≥10%。HER－2判定標準分為個級別，其中0或＋為陰性為陽性需進一步進行熒光原位雜交（FISH）檢測，HER－2基因無擴增者為陰性［2］。ER、PR和HER－2表達均陰性的乳腺癌為TNBC。

5.統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

結 果

1.TNBC臨床病理表現(xiàn)

本組387例乳腺癌，其中TNBC 54例，占14.0%。TNBC病理類型主要為浸潤性導管癌（43／54，79.6%），其腫瘤組織學分級高，其中浸潤性導管癌Ⅲ級占76.7%（33／43），見表1。

表1 TNBC患者臨床、病理表現(xiàn) ［n（%）］

2.TNBC鉬靶X線及超聲表現(xiàn)

在鉬靶X線檢查中，1例TNBC未發(fā)現(xiàn)異常征象。TNBC通常表現(xiàn)為腫塊（37／53，69.8%），很少表現(xiàn)為腫塊伴鈣化（8／53，15.1%）、單純鈣化（1／53，1.9%）、局限性不對稱致密（5／53，9.4%）或結構扭曲（2／53，3.8%）（圖1a、b）。腫塊形狀主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形（28／45，62.2%），其次為分葉形（9／45，20.0%），很少表現(xiàn)為不規(guī)則形（8／45，17.8%）。TNBC腫塊常為清晰邊緣（16／45，35.6%），其次是模糊邊緣（10／45，22.2%），毛刺邊緣少見（5／45，11.1%）（圖2a、b），見表2。

表2 TNBC鉬靶X線及超聲表現(xiàn)

在超聲檢查中，54例TNBC均發(fā)現(xiàn)異常征象（圖1c、2c）。TNBC通常表現(xiàn)為腫塊（47／54，87.0%），很少表現(xiàn)為腫塊伴鈣化（5／54，9.3%）和結構扭曲（2／54，3.7%），單純鈣化0例。腫塊形狀主要為圓形或橢圓形（27／52，51.9%），其次是不規(guī)則形（25／52，48.1%）。TNBC腫塊常表現(xiàn)為清晰邊緣（25／52，48.1%），其次是模糊邊緣（10／52，19.2%），毛刺邊緣少見（3／52，5.8%）。腫塊內部回聲以低回聲或混雜回聲為主（48／52，92.3%），無回聲、等回聲和高回聲腫塊少見（4／52，7.7%）。腫塊后方回聲主要表現(xiàn)為無變化或增強（47／52，90.4%），很少表現(xiàn)為衰減（5／52，9.6%）。28例TNBC患者經超聲彈性成像，其中25例（89.3%）彈性評分為4或5。

討 論

圖1 患者，女，37歲，TNBC，浸潤性導管癌3級。a）頭尾位鉬靶X線片示左乳內側稍高密度腫塊（箭），橢圓形，約3.7cm ×2.8cm，邊緣小分葉；b）內外斜位鉬靶X線片示腫塊位于左乳下方（箭）；c）超聲示左乳低回聲腫塊，約3.7cm×2.6cm，橢圓形，邊界清晰，后方回聲無衰減，彈性評分4。

ER、PR、HER－2是公認的乳腺癌相關激素受體，檢測其表達情況是臨床常用的指導乳腺癌治療和判斷預后的重要指標，有學者根據(jù)ER、PR、HER－2的表達情況對乳腺癌進行分類，其中ER、PR、HER－2表達均為陰性的乳腺癌亞型為TNBC。TNBC與按照基因譜分類的基底細胞樣亞型（basal－like型，BLBC）有許多相似的生物學行為，其惡性程度高，治療效果差，預后不良，臨床上常用TNBC來了解BLBC的特點［1，4］。乳腺癌具有高度異質性，不同亞型具有不同的臨床病理特點，影像表現(xiàn)也不同。

1.TNBC鉬靶X線及超聲征象

在鉬靶X線攝片中，研究［5－11］一致認為TNBC主要表現(xiàn)為腫塊（58.2%～100%），腫塊伴鈣化少見（4.7%～29.0%）。本研究顯示，TNBC單純腫塊占69.8%，腫塊伴鈣化僅占15.1%，與文獻報導相符。筆者發(fā)現(xiàn)TNBC鈣化少見（18.9%），其中單純鈣化只占1.9%，與文獻［5－11］一致（總鈣化：11.7%～36%；單純鈣化：0%～13.6%）。研究［12－13］表明導管原位癌多表現(xiàn)為單純鈣化，Yang等［5］認為TNBC缺少鈣化是與其導管原位癌發(fā)生率低有關。在超聲影像中，資料顯示［6－10］TNBC主要表現(xiàn)為腫塊，腫塊發(fā)生率為86%～100%。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC單純腫塊多見，占87.0%，腫塊伴鈣化少見，僅占9.3%，與文獻相符。Ko等［8］對比分析了87例TNBC，93例ER（＋）／PR（－）／HER－2（－）及65例ER（－）／PR（－）／HER－2（＋）乳腺癌，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊比率高于非TNBC組，在鉬靶X線片中，三組患者腫塊所占比率分別為49%、45%和11%（P＜0.0001）；在超聲中，三組患者腫塊所占比率分別為86%、84%和68%（P＜0.01）。Kojima等［9］回顧性分析了85例TNBC的鉬靶X線片和80例TNBC的超聲圖像，腫塊所占比率分別為62.4%和92.5%。由此可見，TNBC在鉬靶X線及超聲上通常表現(xiàn)為單純腫塊，鈣化少見。

圖2 患者，女，64歲，TNBC患者，浸潤性導管癌2級。a）頭尾位鉬靶X線示右乳內后稍高密度腫塊（箭），分葉形，約2.2cm×1.5cm，邊緣清晰；b）內外斜位鉬靶X線片示腫塊位于右乳上后方（箭）；c）超聲示右乳低回聲腫塊，約2.1cm×1.5cm，不規(guī)則形，邊緣清晰，后方回聲無衰減，彈性評分為4。

2.腫塊形態(tài)

資料顯示［5－7，10，14］在鉬靶X線片和超聲上，TNBC腫塊形態(tài)多為圓形或橢圓形，所占比率分別為48%～60%和41.5%～65.1%，明顯高于非三陰組，不規(guī)則形腫塊少見。本研究發(fā)現(xiàn)，在鉬靶X線片和超聲上，圓形或橢圓形腫塊所占比率分別為62.2%和51.9%；不規(guī)則形腫塊所占比率分別為17.8%和48.1%，與文獻基本相符。Boisserie－Lacroix等［10］研究了73例TNBC的鉬靶X線片、超聲和磁共振圖像。在鉬靶X線片和超聲上，腫塊形態(tài)多為圓形或橢圓形，所占比率分別為55.0%和65.1%，不規(guī)則形腫塊所占比率分別為35.0%和34.9%。但是，有關TNBC腫塊形態(tài)也有不同的報道，Krizmanich－Conniff等［11］發(fā)現(xiàn)，TNBC在鉬靶X線片和超聲上主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，所占比率分別為49%和65%，其次是圓形或橢圓形腫塊，所占比率分別為31%和35%。Kojima等［9］認為TNBC在超聲圖像上主要表現(xiàn)為分葉形腫塊（占50%）。

3.腫塊邊緣及其它

在鉬靶X線片上，Dogan等［7］報道TNBC腫塊通常表現(xiàn)為清晰邊緣（32%），本研究顯示腫塊常為清晰邊緣（35.6%），與其相符。但是，有研究［5－6，10－11］認為TNBC腫塊主要為浸潤邊緣（32%～55%），這需要在今后的研究中加大樣本量來進一步證實我們的研究結果。文獻［5－11］一致認為TNBC毛刺邊緣腫塊少見，僅占7.5%～21%，本研究顯示毛刺腫塊占11.1%，與報道相符。在超聲圖像上，Ko等［8］和劉暢等［15］發(fā)現(xiàn)TNBC常表現(xiàn)為邊緣清晰腫塊，所占比率分別57%和43%，明顯高于非三陰組。多數(shù)研究［8，15］報道TNBC毛刺邊緣少見。本研究顯示清晰邊緣腫塊多見（48.1%），毛刺邊緣腫塊僅占5.8%，與報道一致。筆者發(fā)現(xiàn)TNBC腫塊內部回聲以低、混雜回聲為主（92.3%），與報道相符［14］。Choi等［14］報道TNBC腫塊后方回聲衰減者占9.8%，低于非TNBC組（24.3%）；TNBC組腫塊后方回聲增強或無變化者占90.3%，明顯高于非TNBC組（75.7%）。本研究顯示TNBC腫塊后方回聲衰減者僅占9.6%，腫塊后方回聲增強或無變化者多見（90.4%），與報道一致。

總之，TNBC有其獨特的影像特征，在鉬靶X線和超聲檢查中常表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形腫塊，毛刺邊緣腫塊及鈣化少見，更傾向于良性腫瘤的影像學特點。了解TNBC的影像特征有助于提高對該病的診斷水平。

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