基層醫院高頻超聲及X線診斷嬰兒發育性髖關節發育不良的應用價值

張華珍，李麗珍，張健，鄧大益

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒科常見的先天性骨骼系統疾病，指股骨頭和（或）髖臼的大小、方向及組織學的異常，常以髖關節不穩定為早期癥狀，早期準確的診斷及有效的臨床干預對其治療及預防遠期并發癥具有極其重要的意義［1］。CT及MRI雖能較好的顯示髖關節、軟骨及其周圍的軟組織，但存在電離輻射較大、花費高等缺陷，在臨床上并未廣泛推廣［2］。X線攝片（骨盆平片）對骨與關節的顯像較好，而超聲技術具有無輻射、花費低及敏感性高等優勢，目前兩者在臨床上均有廣泛的應用［3］。但關于兩種檢查方法在＜6月齡嬰兒中的應用尚存爭議，因此，本研究通過對本院診斷為DDH患兒的X線和超聲Graf法檢查結果進行比較分析，旨在探討兩者在＜6個月嬰兒中的應用價值。

材料與方法

1.研究對象

選擇2011年7月－2014年7月在本院診斷為DDH的30例患兒為研究對象。其中36個髖關節發育不良，24個髖關節發育正常。DDH的診斷由3名專業小兒骨科醫師結合超聲、X線的檢查結果，并對患兒進行體格檢查，根據患兒的會陰部變寬、臀紋或大腿紋不對稱等臨床癥狀綜合診斷。入選患兒均符合以下標準［4］：①所有患兒臨床資料完整且均行X線攝片（骨盆平片）及高頻超聲檢查；②年齡＜6個月；③排除畸形型發育性髖脫位者。本研究經醫院倫理委員會同意，所有入選患兒家長簽署知情同意書。

2.檢查方法及診斷標準

超聲檢查：采用Philips HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，參數為5～7MHz線陣探頭，自帶DDH超聲診斷軟件。依據Graf法，應用超聲高頻線陣探頭，獲取髖關節標準冠狀面圖像（圖像須顯示平直的髂骨、圓弧型的骨性髖臼頂和髓臼頂），并且使用髂骨聲影作為基線，測量與骨性髖臼頂的夾角α以及與軟骨髖臼頂的夾角β［5］。其中Ⅰ型和Ⅱa型（＜3個月的嬰兒）為正常髖關節，其余各型可診斷為DDH（表1）。分別測量兩次，取平均值，檢查由兩個接受過嬰兒Graf法檢查專業培訓的醫師獨立操作。

X線檢查：采用Philips直接數字化X射線拍片機，機器參數65kW，150kV，800mA，骨盆攝影條件65kV，5～7mAs。患兒均取前后仰臥位，讓雙側骨盆對稱并且保持下肢位于中立位、伸展，讓其縱軸位成一直線，中心線向著體中線稍高于恥骨聯合處，拍攝骨盆平片，同時攝取患兒髖外展45°且內旋的軸位片［6－7］。診斷為髖關節正常、髖關節發育不良、髖關節半脫位、髖關節完全脫位。其中除髖關節正常外，其余三者均診斷為DDH。分別測量兩次，取平均值。

表1 高頻超聲Graf法的診斷標準

3.統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。將30例患兒的超聲與X線檢查的診斷結果進行對比分析，評價＜6個月嬰兒的DDH診斷中超聲Graf法檢查與X線檢查結果的符合率以及結果是否一致。統計分析獨立使用Graf法中α角、β角以及綜合Graf法結果診斷DDH的敏感度、特異度、符合率、陽性預測值和陰性預測值。

采用Kappa檢驗比較兩種檢查方法的一致性，0.81～1.00為完全一致，0.61～0.80為基本一致，0.41～0.60為中等一致，0.21～0.40為一般一致，0.00～0.20為輕度一致。計數資料采用χ2檢驗比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.正常嬰兒髖關節超聲圖

圖1 男，3個月，正常髖關節。超聲圖示平直的髂骨（1），盂唇（2），關節囊（3），股骨頸骺板（4），髖臼窩內髂骨下緣（5），股骨頭（6）。

圖2 男，3個月，Graf法Ⅰ型髖關節，α角、β角分別為60.8°、47.1°。

圖3 女，4個月，Graf法Ⅱ型髖關節，α角、β角分別為50°、61°。

圖4 女，4個月，右髖關節發育不良，X線示右側髖臼指數（α角）較對側稍增大，雙側髖關節沈通氏線（箭）連續。

圖5 男，4個月，左側髖關節發育不良伴脫位，左側髖臼指數（α角）較對側增大，左髖關節沈通氏線（箭）中斷。

超聲檢查可觀察到嬰兒的髂骨、盂唇、關節囊、股骨頸骺板、髖臼窩內髂骨下緣、股骨頭等結構，并通過測量α角＞60°、β角＜55°可知為正常髖關節（圖1～2）。

2.DDH的超聲和X線圖像

超聲可見到不同程度DDH患兒α角減小、β角增大（圖3）。X線可見關節發育不良患兒患側髖臼指數（α角）較對側稍增大，雙側髖關節沈通氏線連續（圖4）；髖關節發育不良伴脫位患兒患側髖臼指數（α角）較對側增大，髖關節沈通氏線中斷（圖5）。

3.診斷結果的比較

30例患兒36個髖關節DDH的檢查結果中，X線檢查診斷為DDH的有26個，符合率為72.2%，而超聲檢查診斷為DDH的有31個，符合率為86.1%，超聲檢查符合率雖然高于X線檢查，但兩者差異無統計學意義（χ2＝2.105，P＝0.147），見表2。而X線與超聲聯合診斷為DDH的有36個髖關節，符合率達100%，較X線或超聲單獨診斷均高。對X線和超聲的檢查結果用Kappa檢驗比較，Kappa值為0.794，可見兩種檢查結果基本一致（表3）。

表2 兩種檢查方法的診斷結果的比較卡方檢驗

表3 兩種檢查方法的診斷結果的比較

4.超聲Graf法診斷指標的評價

超聲Graf法診斷DDH的敏感度、特異度、符合率、陽性預測值和陰性預測值分別為86.1%、100%、91.7%、100%、82.8%，而用超聲測量的α角和β角獨立診斷DDH的敏感度、特異度、符合率、陽性預測值和陰性預測值分別為83.3%、100%、90.0%、100%、80.0%和77.8%、100%、86.7%、100%、75.0%（表4）。

表4 超聲Graf法及其測量指標診斷DDH的效能 （%）

討 論

有研究證實，新生兒的軟骨性髖臼與骨性髖臼之間的轉化主要在于其干骺端生長正常以及股骨頭位于髖臼的中心位置且深度合適，否則可能導致盂唇內翻或是扁平則會影響髖臼的正常發育和塑形［8］。因此在早期對DDH進行診斷可以在異常形成早期進行治療，防止給患兒帶來更大的傷害。但是對于一些輕微異常的患兒，有自行恢復的可能，因此需要給予跟蹤隨訪，如果檢查異常為改善或臨床癥狀持續出現，則及早給予干預治療［9－10］。而且DDH是進展性疾病，隨著年齡的增加其臨床表現以及影像檢查結果也有所改變，還有晚期DDH患兒的發現，均需要對患兒進行多次的檢查，而超聲波對髖關節的檢查有較好的敏感度和特異度，對于髖臼形態的變化測量精確。在觀察盂唇以及圓韌帶的變化上，其效果與髖關節造影相當，但不必進行麻醉和注入對比劑，并且超聲檢查的檢查費用低廉，患兒家屬更易接受并配合反復操作和跟蹤隨訪［11－12］。而X線檢查具有設備普及率高，觀察范圍大且設備普及率高，大多數醫院均具備檢查條件，但多次反復檢查對嬰兒輻射損傷較大［13］。

在本研究中，X線檢查診斷DDH的符合率較超聲檢查略低，而聯合診斷的符合率達100%。X線和超聲檢查結果的Kappa值為0.794，結果基本一致。考慮是由于＜6月齡的嬰兒其股骨的近端軟骨和髖臼主要是軟骨，超聲波檢查采用的界面成像原理，使得其對于軟組織具有良好的穿透力，對于尚未骨化完全的股骨頭骨端軟骨和髖臼Y形軟骨中心均顯示為低回聲區。而X線對于軟骨體不能顯影［14］，股骨頭骨化中心的出現通常在2～8個月。在超聲檢查中股骨頭骨化中心可形成連續的弧形強回聲帶，后方伴有清晰聲影，股骨頭軟骨成低回聲帶包繞骨化中心，其內散在點狀中等回聲。因此超聲較X線檢查的診斷符合率稍高。但是標準骨盆片中，通過觀察股骨頭在Perking＇s方格的位置、Rosen＇s線的對稱線以及Shenton＇s線的連續性等指標也可以客觀反映髖關節穩定性以及發育情況［15］。如果有股骨近端喙突測量是在Perkins線外側的，應高度懷疑嬰兒有髖關節脫位［15］。而且有研究指出，臨床檢查結合X線檢查或是超聲檢查4～6個月股骨頭骨化核尚未顯影的嬰兒診斷DDH之間無明顯差異［16］。因此兩者檢查結果能達到基本一致，而聯合應用能彌補各自的不足，發揮各自的優點，符合率達到100%。需要注意的是，多項研究表明［17－18］，超聲Graf法檢查對于髖關節不穩定以及Ⅱa型髖的診斷率偏高，因此需1個月后復查，對于＞4個月的嬰兒應結合X線檢查以明確是否需要治療，以避免過度治療造成股骨頭壞死等不良后果。而超聲Graf法檢查無電離輻射，可重復檢查，檢查方便，但有檢查范圍較小，超聲醫師接受過專業培訓，觀察者的診治經驗對于診斷結果影響較大的缺點［19］。而X線檢查設備覆蓋率高，檢查范圍大，檢查指標更客觀，在更廣泛地區能開展，但有電離輻射，不宜反復檢查［20］。

綜上所述，超聲檢查檢查對于嬰兒DDH的診斷符合率較X線高，但兩者結合應用能避免各自的缺點，診斷符合率達100%。兩項檢查各有特點，需要臨床醫師結合嬰兒情況以及設備等情況合理選擇。

［1］ De Hundt M，Vlemmix F，Bais JM，et al.Risk factors for developmental dysplasia of the hip：a meta－analysis［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，165（1）：8－17.

［2］ 底垚宗.嬰兒早期髖關節發育異常診斷方法的相關性研究［D］.天津醫科大學，2010.

［3］ Padilla－Raygoza N，Medina－Alvarez D，Ruiz－Paloalto ML，et al.Diagnosis of developmental dysplasia of the hip using sound transmission in neonates［J］.Health，2014，6（18）：2510.

［4］ Park HK，Kang EY，Lee SH，et al.The utility of ultrasonography for the diagnosis of developmental dysplasia of hip joint in congenital muscular torticollis［J］.Ann Rehabil Med，2013，37（1）：26－32.

［5］ Westacott D，Pattison G，Cooke S.Developmental dysplasia of the hip［J］.Community Pract，2012，85（11）：42－44.

［6］ Quan T，Kent AL，Carlisle H.Breech preterm infants are at risk of developmental dysplasia of the hip［J］.J Paediatr Child Health，2013，49（8）：658－663.

［7］ Zhao X，Yan Y，Cao P，et al.Surgical results of developmental dysplasia of the hip in older children based on using three－dimensional computed tomography［J］.J Surg Res，2014，189（2）：268－273.

［8］ Cooke SJ，Kiely NT.The role of community screening for developmental dysplasia of the hip at the 8month baby check［J］.Child Care Health Dev，2011，37（1）：1－4.

［9］ 李琳，趙虹，王風梅，等.發育性髖關節異常的早期干預及結果分析［J］.中國兒童保健雜志，2012，20（5）：438－440.

［10］ Graham SM，Manara J，Chokotho L，et al.Back－carrying infants to prevent developmental hip dysplasia and its sequelae：is a new public health initiative needed［J］.J Pediatr Orthop，2015，35（1）：57－61.

［11］ 張敬東，易先宏，吳道珠，等.新生兒及嬰兒發育性髖關節異常早期篩查及早期治療的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013（4）：277－279.

［12］ Woodacre T，Dhadwal A，Ball T，et al.The costs of late detection of developmental dysplasia of the hip［J］.J Child Orthop，2014，8（4）：325－332.

［13］ Shorter D，Hong T，Osborn DA.Cochrane review：screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants［J］.Evid Based Child Health，2013，8（1）：11－54.

［14］ Wright J，Tudor F，Luff T，et al.Surveillance after treatment of children with developmental dysplasia of the hip：current UK practice and the proposed Stanmore protocol［J］.J Pediatr Orthop B，2013，22（6）：509－515.

［15］ 王會蘋，張寬.X線攝影與超聲檢查對先天性髖關節發育不良的診斷價值［J］.重慶醫學，2011，40（20）：2023－2024.

［16］ 金偉，童笑梅.發育性髖關節異常及其干預模式的研究進展［J］.中國兒童保健雜志，2012，20（5）：435－437.

［17］ Bin K，Laville JM，Salmeron F.Developmental dysplasia of the hip in neonates：evolution of acetabular dysplasia after hip stabilization by brief pavlik harness treatment［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（4）：357－361.

［18］ Price KR，Dove R，Hunter JB.Current screening recommendations for developmental dysplasia of the hip may lead to an increase in open reduction［J］.Bone Joint J，2013，95（6）：846－850.

［19］ Imchen S，Ghosh S，Dayal S，et al.Giant congenital melanocytic nevus with developmental dysplasia of bilateral hip：a rare association［J］.Indian J Dermatol，2013，58（6）：475－477.

［20］ Lambeek AF，De Hundt M，Vlemmix F，et al.Risk of developmental dysplasia of the hip in breech presentation：the effect of successful external cephalic version［J］.BJOG，2013，120（5）：607－612.