超聲造影及超聲在經皮注射凝血酶治療頸部假性動脈瘤中的應用（附2例病例）

王志輝，李開艷，余楊，陽軍

頸部假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）發病率非常低，但可能導致無法控制的出血甚至危及生命［1］。傳統外科手術對于PSA動脈破裂口的直接修復和血管塑形難度很高，往往需要犧牲載瘤動脈或進行血管架橋手術，死亡率和致殘率較高［2］。超聲引導下小劑量凝血酶注射術因其簡單、經濟、便捷、有效、安全已成為外周動脈PSA治療的重要手段，臨床報道較多［3］。而關于超聲造影（contrast－enhanced ultrasonography，CEUS）和彩色多普勒超聲（color dopple ultrasonography，CDUS）引導下凝血酶注射治療頸部PSA的病例還未見報道。筆者回顧分析了兩例在本院診治的頸部PSA患者的相關影像學資料和診療經過，旨在探討CEUS及CDUS在凝血酶注射治療頸部PSA中的應用價值。

病例資料 病例1，女，62歲，門診以"左側咽旁腫瘤"收入本院耳鼻喉頭頸外科，既往患者在2005年和2009年分別行甲狀腺囊腫切除術及扁桃體摘除術，入院后行CDUS（圖1a）和DSA（圖1b）檢查均提示左側頸內動脈近段假性動脈瘤。患者首先行“咽旁腫塊穿刺＋頸部動脈瘤結扎術”，術中在探尋假性動脈瘤來源時動脈瘤突然破裂大出血，行左側頸外動脈結扎后瘤體出血仍未止住，縫合瘤體壁后出血止住。術后第13天患者頸部動脈瘤再次破裂大出血，遂急診行“超聲引導下頸內動脈瘤穿刺血管造影＋凝血酶注射術”（圖1c～e）。次日復查彩超發現頸部假性動脈瘤復發，再次急診行左側頸內動脈結扎術。術后復查CEUS及CDUS示瘤體完全封閉其內未見對比劑充填（圖1f），左側頸總動脈血栓栓塞，而頸總動脈結扎遠端近瘤體處可見對比劑局部明顯聚集，并且范圍呈逐漸擴大趨勢，提示小血管出血可能（圖1g），后再次手術清理局部出血的小血管，術后患者傷口恢復良好，沒有出現明顯的腦缺血癥狀等其他并發癥。

病例2，女，61歲，門診以“右側頸部腫塊”收入本院血管外科，既往患者有腎功能不全，透析頸內靜脈置管失敗病史，入院后行床邊彩超檢查提示右側鎖骨下動脈假性動脈瘤形成，7天后行超聲引導下凝血酶注射術，術后復查CEUS及CDUS示瘤體內未見對比劑充填（圖2a，b），提示瘤體內血栓將瘤體完全封閉，后患者頸部包塊逐漸縮小治愈出院。

超聲檢查方法：采用Philips IU22及GE LogicE9彩超儀，超聲對比劑使用Bracco生產的SonoVue干粉劑59mg，加入0.9%生理鹽水5mL，劇烈振蕩，配成混懸液，每次抽取2.4mL經肘部淺靜脈團注，隨后注入5mL生理鹽水。

術前常規CDUS檢查，評價PSA來源、大小、瘤頸內徑等。術中超聲引導下經皮穿刺確保針尖位于瘤腔內且遠離動脈破口，注射前根據超聲造影所示瘤頸的位置及尺寸來按壓瘤頸部，超聲造影證實瘤頸無對比劑充填后再從小劑量開始緩慢注射凝血酶200～400U，CEUS及CDUS監測瘤腔內血栓形成情況直至瘤體完全封閉，瘤腔內無血流信號及對比劑充填。

討論 頸部PSA大多由外傷或動脈周圍感染灶直接侵犯動脈壁形成，近年來醫源性介入治療引起的假性動脈瘤發生率逐漸增加。頸部PSA臨床癥狀包括局部包塊、局部組織壓迫癥狀、腦缺血卒中癥狀和出血四大類，診斷可以依靠CDUS和DSA，CDUS可清晰顯示瘤體內渦流狀動脈血流信號，瘤頸、瘤腔內血流信號及頻譜形態，對判斷瘤腔大小、瘤頸寬度及來源動脈均能提供有價值信息，有助于臨床假性動脈瘤的診斷及其鑒別診斷。

頸部PSA治療有動脈近遠端結扎術，瘤壁清創、靜脈補片法，瘤體切除血管重建術，腔內治療包括栓塞治療、血管內支架術［4］，術中動脈瘤破裂出血風險高，術后中樞神經系統并發癥發生率高，患者出現偏癱的風險大。超聲引導下經皮注射凝血酶術以其安全、快捷、經濟、效果顯著、痛苦小、成功率高、復發率低已成為外周動脈PSA的常見治療方法。凝血酶注射最常見的并發癥是凝血酶漏入動脈管腔內所致的遠端動脈栓塞，因此注射凝血酶時應遠離動脈開口，使用最小劑量凝血酶，注射速度不宜多快，可減少相關的并發癥。病例1第一次開放性手術失敗，病例2為尿毒癥患者一般情況極差無法耐受開放性手術，在這種情況下進行了超聲引導下注射凝血酶治療。病例1為了再次明確假性動脈瘤是否參與顱內供血，在注射凝血酶治療前，筆者先在超聲引導下直接穿刺瘤體并向瘤體內注射對比劑行DSA，排除了動脈瘤向顱內供血后再行凝血酶注射治療。注射凝血酶治療術中CDUS全程監測凝血酶注射后瘤體內血栓形成情況，每次以小劑量緩慢注入一定量凝血酶，待血栓形成后，CDUS觀察有無有血流信號的殘腔決定是否繼續注射治療，瘤體完全封閉后停止注射。

近年超聲造影技術已逐漸應用于各種疾病的診斷，特別是對肝臟局灶性病變的診斷顯示出重要的臨床價值［5］，但應用于PSA的介入治療還鮮見報道。研究表明術前PSA瘤腔大小及瘤頸位置和尺寸的評估對治療是否成功尤為重要［6－7］，但常規超聲由于角度的依賴性、瘤腔內低速血流的限制及動脈搏動的干擾，無法真實顯示瘤頸尺寸及假性瘤腔的大小［8］；另外常規超聲對于新鮮的無回聲附壁血栓不易顯示，極易造成漏診［9］；此外一部分具有較大瘤體的PSA由于來源動脈位置較深，無法明確來源動脈、真實顯示瘤頸尺寸。因此超聲引導下凝血酶注射治療PSA常常定位不準或封堵不全。而新近出現的CEUS技術可以彌補這些不足，本組病例使用的第二代超聲對比劑SonoVue性能穩定，操作安全，是真正的血池顯像劑，不會滲入組織間隙。同時它還克服了彩色多普勒血流技術受角度、血流方向及血流速度的限制，從而能夠更加清晰的顯示載瘤動脈，更精準的判斷動脈瘤腔的大小、瘤頸的位置及尺寸、有無附壁血栓。陳重等［10］的研究表明相對于傳統超聲，CEUS在凝血酶注射治療PSA方面有很多優勢：①術前更加準確的測量PSA瘤體大小來指導凝血酶的用量，既能避免因所測瘤腔偏小而致凝血酶用量不夠療效不佳，又可以減少用量過多而產生的過敏反應等并發癥；②注射前根據超聲造影所示瘤頸的位置及尺寸來按壓瘤頸部，且超聲造影證實瘤頸無對比劑充填后再行凝血酶注射可明顯提高治療的安全性；③術中更加精準的評估部分栓塞后的瘤體內是否還存在殘腔及術后評估瘤體有無復發。江潔等［11］同樣指出超聲造影引導下較傳統超聲更能精準引導進針部位，判斷并遠離瘤頸，在觀察瘤頸部位的時候應重點觀察對比劑開始顯影的15s，應為通往瘤腔的通道先顯影，超聲對比劑全程起著"指明燈"的作用。術后筆者通過CEUS對上述兩例患者瘤體內血栓形成封閉情況進行了評估，都顯示瘤腔內未見對比劑充填，提示瘤體完全封閉，取得了滿意的效果。

圖1 女，62歲，左側頸部PSA。a）入院后術前CDUS檢查，左側頸部可見一無回聲區（箭），其內可見紅藍相間的渦流狀動脈血流信號，CDUS提示左側頸部PSA；b）入院后術前頸動脈DSA，左側頸內動脈起始段瘤壁不規整，近段可見囊狀動脈瘤（箭），局部對比劑呈渦流改變，遠段頸內動脈未顯影；c）術中超聲引導下穿刺瘤體，確定針尖（箭）在瘤體內；d）術中確定針尖在瘤體后向瘤體內注射對比劑后瘤體顯影（箭），顱內未見顯影，說明PSA未向顱內供血；e）術中瘤腔內注射凝血酶后被血栓填塞（箭），CDFI無血流信號；f）頸總動脈結扎術后CEUS示瘤體內無對比劑充填（箭），提示瘤腔完全封閉；g）PSA復發后行頸總動脈結扎術后超聲造影示結扎處（長箭）及頸總動脈內血栓形成及，其內無對比劑顯影，結扎遠端小范圍對比劑聚集區提示小血管出血（短箭）。

圖2 女，61歲，右側頸部PSA。a）右側鎖骨下動脈凝血酶注射術后復查彩超示瘤體內血栓形成，完全將瘤體封閉，瘤體內未見血流信號；b）右側鎖骨下動脈凝血酶注射術后CEUS示瘤體內無對比劑充填，提示瘤腔完全封閉。

綜上所述，CEUS及CDUS在經皮注射凝血酶治療頸部PSA的術前診斷、術中評估、術后隨訪方面均具有重要的臨床價值。

［1］ Nadig S，Barnwell S，Wax MK.Pseudoaneurysm of the external carotid artery——review of literature［J］.Head Neck，2009，31（1）：136－139.

［2］ Charbel FT，Gonzales－Portillo G，Hoffman W，et al.Distal internal carotid artery pseudoaneurysms：technique and pitfalls of surgical management：two technical case reports［J］.Neurosurgery，1999，45（3）：643－649.

［3］ Lewandowski P，Macijewski P，Wasek W，et al.Efficacy and safety of closing postcatheterisation pseudoaneurysms with ultrasoundguided thrombin injections using two approaches：bolus versus slow injection.A prospective randomised trial［J］.Kardiologia polska，2011，69（9）：898－905.

［4］ Chaer RA，Derubertis B，Kent KC，et al.Endovascular treatment of traumatic carotid pseudoaneurysm with stenting and coil embolization［J］.Ann Vasc Surg，2008，22（4）：564－567.

［5］ 李開艷，羅鴻昌，巴桑，等.實時超聲造影在肝臟局灶性病變診斷中的應用［J］.放射學實踐，2007，22（12）：1340－1343.

［6］ Coley BD，Roberts AC，Fellmeth BD，et al.Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms：further experience with US－guided compression repair［J］.Radiology，1995，194（2）：307－311.

［7］ Huang TL，Liang HL，Huang JS，et al.Ultrasound－guided compression repair of peripheral artery pseudoaneurysm：8years＇experience of a single institute［J］.J Chin Med Assoc，2012，75（9）：468－473.

［8］ Cokkinos DD，Antypa E，Kalogeropoulos I，et al.Contrast－enhanced ultrasound performed under urgent conditions.Indications，review of the technique，clinical examples and limitations［J］.Insights Imaging，2013，4（2）：185－198.

［9］ 鄧旦，陳重，廖明松，等.超聲造影診斷及評估肢體假性動脈瘤［J］.中國醫學影像技術，2014，30（8）：1199－1202.

［10］ 陳重，李茜，陶杰，等.超聲造影在經皮注射凝血酶原治療肢體假性動脈瘤中的應用［J］.解放軍醫學雜志，2014，39（1）：40－43.

［11］ 江潔，劉貴倫，付赤學.超聲造影在凝血酶封堵股動脈假性動脈瘤中的應用意義［J］.臨床軍醫雜志，2013，41（12）：1273－1274.