鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折的效果

馬仲鋒，王心寬

(北京市通州區中西醫結合醫院骨二科,北京 101100)

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鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折的效果

馬仲鋒，王心寬

(北京市通州區中西醫結合醫院骨二科,北京 101100)

目的 探討跟骨鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折的效果。方法 對56例Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨粉碎性骨折病人行切開復位鋼板內固定，隨訪觀察治療結果。結果 所有病人均獲得隨訪，時間3～36個月，平均18個月。遲發感染1例，術后3個月取出內固定，經多次換藥愈合；延遲愈合6例。按Maryland足部療效評價標準，優31例，良19例，可5例，差1例，優良率89.29%。結論 切開復位鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折能有效恢復跟骨高度和寬度，獲得解剖復位，是治療跟骨粉碎性骨折的有效方法。

跟骨；骨折；骨折固定術,內

跟骨骨折是臨床常見下肢骨折，多為暴力所致，約占全身骨折的2%[1]，75%為關節內骨折。2009年4月—2012年3月，我們對56例跟骨粉碎性骨折行切開復位鋼板內固定治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

跟骨粉碎性骨折病人56例，均為男性，年齡18～55歲，平均42歲。左側21例，右側33例，雙側2例，均為閉合骨折。致傷原因：高空墜落傷47例，車禍或砸傷9例。骨折根據Sanders分型標準[2]，Ⅱ型23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型1例。均行跟骨側軸位X線片及三維重建CT檢查明確診斷及分型，術前應用本院研制活血消腫藥筋原散外敷，于傷后4～12 d (平均7 d)行手術治療。

1.2手術方法及術后處理

病人取側臥位，腰麻聯合硬膜外麻醉或全麻，采用跟骨外側微弧形切口或跗骨竇切口，全層切開直達跟骨外側壁，行骨膜下剝離，保護腓腸神經及腓骨長短肌腱及腱鞘，充分顯露距下關節及跟骰關節。進行撬撥復位，克氏針臨時固定于距骨，翻轉跟骨外側壁，復位跟骨后關節面，恢復Bohler角。術中可進行跟骨雙側擠壓，糾正跟骨變寬畸形。選用合適的跟骨外側鋼板，擰入螺絲釘。檢查距下關節的活動，“C”形臂X線機透視證實骨折復位良好、鋼板固定和螺釘的長度合適，關閉切口。均不放引流。

病人術后常規使用抗生素治療1～3 d。抬高患肢，24 h后開始足趾被動活動，疼痛可忍受即可行踝關節主動活動鍛煉，8～12周后視骨折愈合情況漸負重功能鍛煉。內固定物常規在1年后移除。

1.3療效評定標準

對病人進行隨訪，隨訪內容包括患肢有無疼痛、功能恢復、X線片所示骨折愈合情況。應用Maryland評分標準[3]對疼痛及功能進行評價：優，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，低于50分。

1.4治療結果

術后切口均未放引流，部分滲血較多，可持續5～10 d，最長1例達19 d，定期更換敷料保持切口干燥。本組1例術后3個月出現遲發感染，行內固定取出+清創術，經多次換藥后愈合。切口延遲愈合6例，經多次清創換藥后愈合。術后無病人出現腓腸神經損傷癥狀。病人均得到隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18個月。按Maryland足部評分標準，優31例，良19例，可5例，差1例，優良率89.29%。X線檢查顯示，病人術前跟骨粉碎，關節面塌陷，Bohler角變小；術后跟骨高度恢復，關節面平整，Bohler角恢復(圖1)。

圖1 跟骨粉碎性骨折病人手術前后X線片

2 討 論

跟骨骨折多為關節內骨折，其損傷多為直接暴力所致，骨折類型復雜，通常認為其功能恢復較差，容易導致殘疾[4]。以前均采取非手術方法治療，包括手法整復、石膏外固定等，部分病人出現關節僵硬，遺留功能障礙；遠期可出現創傷性關節炎，遺留關節疼痛，部分病人出現足弓塌陷致扁平足，嚴重者出現肢體短縮畸形、跛行等，影響生活質量。手術治療效果滿意，不同手術入路、內固定方式各有優缺點[5]。近年來，各種內固定器械相繼問世并不斷更新，手術方法亦不同，包括克氏針固定、撬撥復位空心釘固定、外側鋼板內固定、雙側鋼板固定、外固定架固定等，效果各異。李玉椿等[6]應用外固定架治療效果滿意。目前，對Sanders分型Ⅰ型病人大多采取非手術治療，Ⅱ～Ⅳ型骨折采取手術治療，術后恢復良好。對于Ⅳ型骨折，由于骨折粉碎嚴重，術中難以內固定，手術效果差，多采用距下關節融合術[7]。跟骨骨折病人術前均行跟骨側軸位X線片檢查及三維重建CT檢查，以明確診斷分型，了解骨折塊大小及移位情況。閉合性骨折均應在水腫消退或接近消退后再行內固定手術[8]。李玉椿等[6]認為應在1周后足跟外側皮膚皺褶陽性后行手術治療。

跟骨骨折手術治療適應證：關節內骨折關節面塌陷超過2 mm，Bohler角變小≤15°，跟骨變寬≥10 mm，跟骨高度降低≥15 mm。已有研究結果顯示，切開復位內固定治療Ⅱ型跟骨關節內骨折效果優于閉合復位方法[9]。目前，對Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，鋼板內固定已成為首選治療方式。跟骨關節內骨折的內固定治療目的是恢復跟骨高度、寬度，復位距下關節、Bohler角，恢復跟骨的生理解剖。跟骨外側壁比較平坦，行外側入路鋼板內固定創傷小，術中克氏針撬撥復位，并進行跟骨雙側擠壓，能有效恢復跟骨高度、寬度，復位距下關節，減少并發癥。手術要點 ：①采用骨膜下剝離，不用電刀，降低術后皮膚延遲愈合及不愈合率；②術中必須恢復腓骨下間隙，解除對腓腸神經及腓骨長短肌腱及腱鞘的壓迫；③術中恢復跟骨寬度、高度及距下關節面的完整性，達到解剖復位。

跟骨內骨缺損較大者可行植骨治療。大部分Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折，距下關節后關節面及體部骨質壓縮、塌陷明顯，復位后造成骨缺損，復位后的骨折塊不能獲得有效的支撐，植骨尤其重要[10]。對于骨缺損較多、復位后遺留空腔者均應植骨[11]。多數學者認為，跟骨內骨缺損達2 cm3或螺釘固定不能維持后關節面的平整時需行植骨，采用人工骨或自體骨植骨愈合均較好。自體骨由于取骨時增加創傷，已被人工骨代替，但應用人工骨增加病人費用，且有增加感染的風險。SCHILDHAUER 等[12]報道，切開復位內固定結合磷酸鈣骨水泥治療關節面塌陷的跟骨骨折，術后病人能夠早期功能鍛煉，3周即可負重行走。而LONGINO等[13]認為，植骨與否對骨折復位、術后X線及功能并無明顯影響，實際手術時植骨并不常用。本組有5例病人植入人工骨，長期隨訪，多次行X線檢查，顯示術后愈合情況與未植骨者無明顯差異。

外側鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折有以下優點：①鈦鋼板形狀各異，適用于各種類型跟骨骨折；②鈦鋼板體積小，薄，能根據跟骨外側壁形狀塑形，減少內植物置入后皮膚張力過高帶來的并發癥，如切口延遲愈合、不愈合、皮膚感染壞死等；③鈦鋼板為鈦合金，金屬表面經過純化處理，人體內組織相容性好，不易發生體內電解使內固定松動，減少斷釘、斷板概率；④因跟骨多為松質骨，螺釘把持力弱，盡可能將螺釘固定在不易再移位及骨皮質較厚的骨塊上，尤其是載距突[14]；⑤鎖定鈦鋼板尚能提供有效框架支撐，為恢復跟骨高度及植骨提供有效載體；⑥術后可早期功能鍛煉，減少關節僵硬等并發癥的發生，避免因畸形致后期手術。

鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折術后并發癥主要有：傷口感染，傷口皮緣壞死、延遲愈合，復位不良或骨折再移位，腓腸神經及腓骨長短肌腱損傷，術后遺留疼痛，遠期創傷性關節炎，外踝下、前踝撞擊征。本組病例遲發感染1例，延遲愈合6例，術后并發癥的發生率為12.5%，Maryland評分優良率89.29%，效果良好。延遲愈合及感染病例切口通過定期換藥均能愈合，但相對時間較長，最長達43 d。李振宇等[15]應用VSD后清創修復，15～24 d創面愈合，效果良好，值得借鑒。

跟骨外側鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折，能夠有效恢復跟骨高度和寬度，達到解剖復位，減少跟骨變寬畸形、肢體短縮畸形、扁平足畸形等并發癥的發生，是治療跟骨粉碎性骨折的有效方法。

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(本文編輯 黃建鄉)

2014-03-09；

2014-11-21

馬仲鋒(1976-)，男，主治醫師。

R683.42

B

1008-0341(2015)02-0236-02