論“虛不受補”及狀態辨治策略

唐光華 周仙仕

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論“虛不受補”及狀態辨治策略

唐光華 周仙仕

本文對臨床常見“虛不受補”困境進行了思考和探索，提出“虛不受補”的主要原因是補不得法與措施不當。其深層原因是未能認識到“虛不受補”是一種復雜狀態，采用線性思維下的“直補”策略常常不能有效解決。臨證可從狀態辨治思路，識狀態，析病機，并處理好虛實及內外邪氣等關系，采用調補、通補之法，兼顧重視調脾胃、暢氣機等策略，綜合施治，實現虛者可補，虛體可調。

虛不受補； 狀態辨治； 通補調補； 定性定量

補益之道是中醫調治疾病的重要手段，是臨床常用之重要治法。正所謂“虛者補之，損者益之”；“形不足者溫之以氣, 精不足者補之以味”(《素問·陰陽應象大論》)。歷代醫家積累了豐富的經驗，創立了各種治法，并形成了各種流派：《諸病源候論》提出的五勞七傷說；李東垣重脾胃，善甘溫；朱丹溪重肝腎，善滋陰；張景岳重補腎，善“陰中求陽，陽中求陰”；李中梓重陽氣，善脾腎雙補。自仲景以來，中醫積累了大量補虛名方、經驗方藥，為中醫補益之道提供了有力的保證。

然而，“虛不受補”仍是今天中醫臨床實踐面臨的難治問題之一。本文擬在繼承全國名老中醫姜良鐸狀態辨治學術思想的基礎上，結合臨床實踐，探索現實中醫“虛不受補”的解決之道，供同道參考。

1 第一個問題：何為“虛不受補”？

“虛不受補”，古已有之。陳士鐸在《本草新編》言道：“或疑需用補劑，是虛病宜于補也。然往往有愈補愈虛者，豈補劑之未可全恃乎。吁！虛不用補何以取弱哉。愈補愈虛者，乃虛不受補，非虛不可補也。故補之法亦宜變。補中而增消導之品，補內而用制伏之法，不必全補而補之，更佳也。”

在當今社會環境下，“虛不受補”的情況更為普遍，困擾醫患雙方。筆者認為，現實“虛不受補”可以分為兩類情況：

一是中醫治未病針對的大量臟腑功能相對低下的亞健康人群，代表病癥如慢性疲勞綜合征、胃腸功能紊亂等。由于現代生活環境存在生態及心態危機，起居失常，心理失衡，“管不好嘴、邁不開腿”，健康基石受到極大破壞。亞健康人群比比皆是，而且有年輕化的趨勢。臨床表現為各種臟腑功能低下狀態，如疲乏無力、精力不濟、情緒低落、頭目不清、食欲不振、便秘泄瀉、失眠多夢、陽痿早泄、月經不調等虛損不足證候。這類人群看似虛，卻不好補。

二是存在各種慢性內傷宿疾等表現為虛損不足人群，代表疾病如支氣管擴張、慢性鼻咽炎等。支氣管擴張是一種典型的“虛不受補”的疾病狀態。溫補易生痰熱，甚則動血出血；滋補易生痰濕，及至礙脾傷胃；不補則氣短乏力易感冒，甚則排痰無力。不少慢性鼻咽炎患者，易感冒，易“上火”；又怕冷，又怕熱。清之則虛，補之則熱，反復纏綿，成為臨床“頑癥”。

2 第二個問題：“虛不受補”之機？

按照現代系統論觀點：人體是開放的復雜巨系統[1]。面對如此復雜的巨系統，聰明的祖輩先賢借鑒樸素的陰陽五行哲學思想，通過象思維方式，化繁為簡，構建了中醫學，方便而實用地認知和管控人體健康及疾病狀態。虛實是中醫學概括和判斷正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領，而虛實辨治則是中醫認識和處理病證的基本法則之一，辨分虛實、治分虛實，看似簡單，符合“大道至簡”之道，但臨床實踐必須遵“智方行圓”之理，以適應復雜之疾病狀態。正如太極分陰陽，實則一圓周，中醫臨證無不如此，完成從復雜到簡單，再從簡單至復雜之循環。

明上述之理，則曉“虛不受補”之因。“虛不受補”的表面原因看似補不得法與措施不當，然而其深層原因則是由于簡單采用“虛則補之”之道，以線性思維的“直補”、“填補”之法，卻受挫于“虛不受補”之復雜狀態。

筆者認為，臨床上出現虛不受補的原因主要可以歸類為兩個層面(“辨”和“治”)及兩類問題(“定性”與“定量”)。

對于“辨”的層面：虛損表現屬于癥候群，本質上“虛”仍屬標象，而形成“虛”的病機才是疾病的本質。臨床“虛不受補”屬于復雜狀態，其病機特點多具有復雜性、多樣性、動態性等特點，臨床必須透過現象看本質，分析其主要病機、次要病機及潛在病機[2]，辨“機”施治，才能實現治病求本。另外，從動態的角度，隨著時間變化以及治療干預的影響，病機角色還會出現變化，如次要病機可能轉變為主要病機，或是潛在病機浮出水面等，因此治療當隨“機”而變。如果病機抓不對、抓不準、或抓不全，補益之功必然受阻。

對于“治”的層面：在準確辨“機”的基礎上，干預策略非常重要。辨治思路正常，辨治方向正確，處理策略不當，也是臨證補益受挫的重要原因。具體如補益切入點的選擇(如多種虛損存在：補益是補陽為先，還是補氣入手；是從后天脾胃入手，還是從先天腎氣入手等)、補益強度的選擇(此屬定量內容，是循序漸進，由小量入手；還是大劑補益，一步到位)、藥物的選擇(同類補益藥物種類多，藥物性味效差異大，恰當的選擇也是獲取補益成功的重要保證)、氣機及脾胃運化功能的兼顧(對氣機及脾胃運化處理不當，常常出現“補益助熱”甚至“拒補”等弊端，導致“虛不受補”)及循三因制宜(虛損調治同樣要遵循因人、因時、因地制宜原則，有時可取得事半功倍之效)等。

3 第三個問題：“虛不受補”的”解決之道？

正如《臨證指南醫案》所云“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要”，“虛不受補”的解決之道包含虛損的辨識和治療兩方面，但中醫辨治一體，不能截然分開。下面分辨識和治療兩個層面論述。

3.1 辨識層面

3.1.1 虛實辨識錯誤(定性問題) 主要的原因是未透過現象看本質，一些病證的外“象”看似“虛”，內“機”實為“實”。如危重癥的“大實有羸狀”，而亞健康狀態的“疲勞”外象，既可以是虛態之正常外候，也可能是濕阻實態之征象。如果虛實不分，誤補的結果是犯“實實之忌”。

3.1.2 虛損病機辨識問題(包括定性和定量問題) 一是虛損定位有誤(屬一般定性問題)：虛損定位有陰陽氣血津液之分，有臟腑經絡營衛之別；如果氣血陰陽辨識不準，臟腑經絡定位不清，則出現補益對象失誤，當補氣而補血，當補陰而補陽，不區分臟腑經絡營衛病位深淺，不兼顧臟腑病理生理特點，導致補益不當，或補不盡意。

二是未全面把握虛損病機(屬深層次定性問題)：病機是中醫辨治的核心，臨證重證候之表象，不重證候之病機是導致虛不受補的根本原因。患者表現為陰虛虛損之候，如只看表象，養陰為正治之法，應當有效，但一些患者則不能湊效，分析其病機，有屬伏邪，耗傷陰液：如癆蟲傷肺腎之陰，肝炎病毒傷肝腎之陰；或屬癌瘤邪聚傷正；或屬干燥綜合征之內生邪火(伏邪)耗傷陰液等。如果只顧養陰，而不針對傷陰病機而治，則事倍功半，甚至補益無功。大家思考李東垣“甘溫除大熱”的思想，分析實踐其補脾胃瀉陰火升陽湯、李氏清暑益氣湯代表方藥的組方及其適應癥，應用于病機適宜的“虛不受補”病癥而治，應當有所收獲。

三是未把握好虛損程度及正邪對比關系(屬定量問題)：不同患者病位有深淺之別，虛損有程度不同。對于“虛不受補”的復雜狀態，更要判別虛損與邪實的相對量比關系。這些信息是確定補益強度及選方用藥的重要依據，為狀態量化辨識的關鍵和難點之一。辨識不清，調治不當，往往導致補虛助邪之后果。正所謂“中醫不傳之秘在量上”，非不傳也，實無客觀標準，不知道如何傳承，但量化[3]對于提高臨床療效十分重要。對于“虛不受補”復雜狀態，補益之量度對應虛損之量度，不及則效不顯，過則易助邪生熱而致“虛不受補”。同時，要處理好虛損與邪實之間的關系，這種關系包括定性和定量問題，并可隨時間及治療而變，所以定性與定量亦是動態的。

3.2 治療層面

以辨機施治為核心，避免線性思維下的直補與填補，采用狀態思維下的定性與定量相結合的通補調補之法是實現虛者可補，虛體可調的正確路徑。臨證必須重點處理好虛實關系，兼顧好脾胃運化與氣機通暢，選擇好適宜的方藥配伍與劑量，遵循三因制宜之道，循序漸進，順勢而為。具體分述如下。

3.2.1 抓主要病機、兼顧次要病機和潛在病機，并處理好虛實關系是解決“虛不受補”的基石 “虛不受補”是一種復雜狀態，而虛實夾雜是其基本形式。按照狀態辨治思路，這種復雜狀態往往包含主要、次要及潛在三種病機，呈現虛與實對立關系。隨時間及干預的影響，病機主次可以轉化和改變，虛實消長轉化，形成一種動態的復雜狀態及趨勢。

以支氣管擴張(肺絡張)為例。作為一種典型的“虛不受補”狀態，肺絡張集虛與實、局部(肺)與整體(全身)、痰火瘀與氣陰虛、外感與內傷等多種對立因素于一體；全身虛而局部實、氣虛有火、陰虛有痰、血瘀與動血、虛邪留滯與新感并存等。臨床辨治不易，補虛易斂邪，祛邪易傷正。肺絡張或因先天稟賦異常(纖毛排痰異常、免疫缺限等)，或是后天感邪失治(肺熱病、肺癆等失治誤治)，反復正虛感邪，最終損傷肺管肺絡而成固疾不能根除。針對具體個人的某一階段，肺絡張的主要病機可見痰熱壅肺，次要病機為氣陰兩傷，潛在病機是熱傷肺絡而動血。患者經過治療，其主要病機又可轉為氣陰不足，次要病機為痰濁阻肺，而潛在病機是伏邪留滯，伺機而動。這其中虛與實貫穿始終，正虛既可生內邪，又易感外邪，內外之邪又可損傷正氣，正邪交爭，消長進退，形成復雜的病理狀態。因此，必須分析病機，處理好虛實關系，才能為解決肺絡張這種復雜的“虛不受補”狀態奠定基礎。

針對虛實關系的處理，大家可以思考清代張璐在其著《千金方衍義》中總結藥王孫思邈補瀉用藥經驗所說：“歷觀《千金》諸方，每以大黃同姜桂任補益之用，人參協硝黃佐克敵之功。”

3.2.2 采取定性與半定量相結合方法是解決“虛不受補”的重要保障 第一層面，定性。定性識別首辨虛實，確定虛為主，還是實為主。再進一步定性確定虛和實的陰陽寒熱表里屬性，營衛氣血臟腑經絡定位。采用審癥求因(病因病機)和審癥求果(病勢及結局)相結合的動態時空觀，分析影響病機病勢的因素及預測發展趨勢。

第二層面，定量。定量是精確辨治的目標。由于中醫的特殊性和人體的復雜性，目前宜采用半定量策略。第一步半定量辨識：首先是虛實總體辨識的半定量分析(重點是確定虛實的對比關系)，再半定量分析虛實屬性及定位。第二步是半定量治療：半定量治療的前提是對用于治療的干預措施進行半定量化，再根據半定量辨識結果，采用相應的半定量治療。

以肺絡張為例，如其病機定性辨識已明，則進行半定量分析。首先定其總體虛實權重，虛占幾分，實占幾分；再分析虛和實的關系，是因虛致實，還是因實致虛，此即虛實的大致轉化趨勢。進一步虛實屬性及定位的半定量確定。虛方面，如確定氣虛是主要病機，進一步分析氣虛在“虛”方面的權重，氣虛的定位及相互中的權重(肺、脾、腎等)。實方面，如痰是主要病機，分析痰在“實”方面的權重，進一步定痰的屬性(痰熱、痰濁，還是痰濕)、痰的來源(肺、脾，還是腎)等。干預手段的半定量化，虛以補氣藥為例說明，補氣類藥，包括參類(紅參、生曬參、西洋參、黨參、太子參等)、黃芪(北芪)、白術、五子毛桃(南芪)、仙鶴草等，以及氣陰雙補的黃精、玉竹、山藥等。每位醫師要確定自己對補氣藥的大致半定量標準，包括不同種類之間補益效力的半定量化，同時對每一味補氣藥劑量的半定量化。實以治痰方藥為例說明，可按針對不同屬性、祛痰效力等進行半定量化痰用方藥，以藥為例如膽南星、天竺黃、竹茹、海蛤殼、法半夏、紫菀、橘紅、干姜、金沸草、遠志、白芥子等。以方為例，如礞石滾痰丸、千金葦莖湯、二陳湯、三子養親湯等。

由于藥物的多種功效及偏性，在半量化的運用基礎上，必須采用恰當的配伍方式才能盡補益之全功。這也是對藥物效力的半定量解讀。配伍的方式，包括對藥(兩藥配伍)、角藥(三種類配伍)[4]、陣藥(四種以上藥物配伍，往往是小復方的方式)等方式。如為制約黃芪的升提溫熱之性，可采取黃芪伍知母，如張錫純升陷湯法。黃芪伍金銀花，黃芪伍代赭石等。由于篇幅所限，這里不一一舉例。

3.2.3 通暢氣機和促進脾胃運化是解決“虛不受補”的重要策略 氣機就是氣的運動，可以歸納為升、降、出、入四種基本運動形式。人充形長，吐故納新，氣機是根本。人體生命活動有賴于氣升降出入的正常。脾升胃降，為全身氣機升降的樞紐，而肝主疏泄，主調暢氣機，故人體的氣機與肝、脾、胃三者最為密切。若人體氣機不暢，脾胃運化失司，則水濕、痰飲、瘀血、郁火等病理產物相繼產生，同時阻閉水谷精微輸布和補益方藥作用的通路，從而產生虛不受補的癥狀，正如吳鞠通所言：“俗云：虛不受補。便束手無策，以為可告無愧。蓋曰：非我之不會補，彼不受也。不知虛不受補之證有三：一者濕熱盤居中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊……”。

以疲勞綜合征為例，該病癥雖是“現代文明病”，但機制卻類似于中醫五勞七傷，由于長期勞心勞體，形成臟腑功能低下且不易恢復的一種亞健康及疾病前驅狀態。勞心傷神，勞體傷氣，“陽氣者煩勞則張”，日久則耗損精血，滯氣礙脾，易形成精、氣、神虛，伴有氣機阻滯，脾胃運化失司的復雜狀態，處理不當，則補之不受。此類狀態最忌直補、填補，一則必須處理煩勞的源頭，以正本清源，二則兼顧調理脾胃和調暢氣機，以暢補益之通道。解決疲勞綜合征的調治，正本清源的關鍵點是睡眠與飲食，而郁與濕則是“攔路虎”。氣郁化火，濕阻化熱是形成虛不受補的重要機制。郁與氣機最相關，濕與脾胃最相關，所以通暢氣機與促進脾胃運化是重要手段。明白以上道理，再思考以下幾張方的配伍與劑量，應當有所收獲：越鞠丸(醋香附、川芎、炒梔子、蒼術、六神曲)，枳術丸(白術、枳實、荷葉)，交泰丸(黃連、肉桂)，補脾胃瀉陰火升陽湯(柴胡、升麻、羌活、人參、蒼術、黃芪、甘草、黃芩、黃連、石膏)，李東垣清暑益氣湯(黃芪1錢，蒼術1錢，升麻1錢，人參5分，澤瀉5分，橘皮5分，白術5分，麥門冬3分，當歸身3分，炙甘草3分，青皮2分半，黃柏2分或3分，葛根2分，五味子9枚)。

3.2.4 綜合三因制宜、“雜合以治”是實現虛者可補的有益補充 人是一個開放的系統，既有鮮明的個體差異性，又必然受環境的影響。調治疾病必須充分考慮“人”、“地”及“時”的影響。三因制宜是中醫的基本治療法則之一，對于“虛不受補”人群更要從細節入手，充分考慮個體稟賦、體質、地域、發病季節時間等因素。對于個體而言，所謂“氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別”[5]。因此針對不同環境、不同個體，必須制定不同的補益策略。

同時可利用一年四季(春升、夏浮、秋收、冬藏)及一日四時(平旦、日中、日西、子夜)陰陽消長的自然規律，對特定人群及個體采用“循時”補益策略：如按季節，采用夏病冬治(膏方進補)、冬病夏治(三伏天炙)；如按時辰，晨用陰藥，晚用陽藥。古人就有對陰陽兩虛狀態，可采用晨用六味地黃丸，晚用附子理中丸的思路避免陰陽屬性不同導致補益沖突的問題。

對于虛損人群，當充分采用“雜合以治”(《素問·異法方宜論》)的策略，視患者虛損病機、適宜手段，采用心理調養、飲食調補、針灸按摩、砭石拔罐、氣功導引等手段，緩圖漸進。這里要強調食補和神補的重要性。食補是補益的重要手段之一，如《周禮·天官·疾醫》：“以五味、五谷、五藥養其病。”五谷者，真補之道也。五谷充養五臟精氣，雖補益力緩，但中正平和，日久見功。神補更是不能例外，正如《素問·上古天真論》“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。所謂神補，乃以調“七情”以養神，這是針對現代人“心態”危機的重要處方，用之恰當，勝過附子、人參。

4 小結

綜上所述，“虛不受補”非不能補，而是補不得法。采用狀態辨治思路，識狀態，析病機，處理好虛實及內外邪氣等關系，采用調補、通補之法，兼顧重視調脾胃、暢氣機等策略，綜合三因制宜，“雜合以治”，最終實現虛者可補，虛體可調。

[1] 錢學森，于景元，戴汝為．一個科學新領域—開放的復雜巨系統(包括社會系統)及其方法論[J]．自然雜志，1990，13(1)：1-5.

[2] 姜良鐸.從息論態，綜合施治[J].中醫雜志.2007,48(5):394-396.

[3] 唐光華，姜良鐸. 從“定性到定量”談提高中醫辨治水平思路[J]. 環球中醫藥，2011，4(9)：358-359.

[4] 姜良鐸.從息論態，綜合施治(續前)[J].中醫雜志.2007,48(6):490-492.

[5] 王琦,倪誠. 辨體用方論(一)[J]. 天津中醫藥,2009, 26(1):1-4.

(本文編輯：韓虹娟)

Discussion of “too asthenia to nourish” and the strategy from syndrome differentiation and treatment according to the view of state

TANGGuang-hua,ZHOUXian-shi.

GuangDongProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

TANGGuang-hua,E-mail:tgh1973@163.com

After thinking over the clinical dilemma of the “too asthenia to nourish”, the author put forword that the reason of “too asthenia to nourish” was inappropriate nourishing treatment. Mostly, we didn’t realize that the further reason of “too asthenia to nourish” was complicated, which was inefficient by nourishing directly. The treatment used the strategy from syndrome differentiation to recognize patient station, analyze the pathogeny of disease and handle with the relationship of actual situation of disease and the pathogenic factors. We can use the treatment of nourishing by clearing or adjusting. What’s more, we can adopt the strategy by adjusting the function of the spleen and the stomach as well as dispelling dampness and stasis. With the comprehensive measures, we may both nourish and adjust the weak patients.

Too asthenia to nourish; The strategy from syndrome differentiation and treatment; Nourish by clearing and adjusting; Qualitative and quantitative analysis

廣東省中醫院拔尖人才項目(E277-001)

510120廣州，廣東省中醫院急診科

唐光華(1972- )，醫學博士，主任醫師，碩士生導師，研究方向：呼吸危重癥中西結合臨床及中醫健康調養。E-mail:tgh1973@163.com

R255.5

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.012

2015-01-19)